《手术清点记录单》

护理文书书写规范及要求 - 修改本

护理病历书写规范总则新规范指导思想●摒弃“无用功”●表格式护理文书●医护记录互补、统一●留有一定余地●专科护理记录单护士全面减负●把时间还给护士,把护士还给病人内容结构1、基本要求2、体温单填画要求3、医嘱单记录要求4、病危（病重）患者护理记录要求5、手术清点记录要求一、基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。

修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。

每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、和田地区人民医院管理制度编码：ZD/HL-A074 第 3 页共 13 页大便次数、住院周数等。

江苏省第二版护理文件书写规范

江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

护理病历书写要求

体温单绘制
填写眉栏项目
1
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母，第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
1 2 3
4
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

手术室护理表格及各种登记本

1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本?护理会议记录本?医疗器械保养登记本?
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）?
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）?
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本??
10、?手术包明细?
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）?
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

护理文书书写规范

南华大学附属第一医院护理文书书写规范一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。

根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。

护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。

各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对于血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。

各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。

病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有详细的记录。

所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由医院在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合医院实际决定。

我院规定存放3 个月。

二、护理文书书写的基本要求护理文书应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的征状、体征、疾病名称的可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24 小时制记录。

记录单位采用中华人民共和国法定计量单位。

护理文书应当按照规定的内容书写，必须签全名。

每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

页码设置各表格底部居中。

因抢救危重患者，未能及时书写时，当班护士应当在抢救后6 小时内据实补记，并加以注明补记原因。

对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意。

三、护理文书书写内容及相关要求（一）体温单”填写说明1、40C ~42C体温栏的内容记录除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。

手术患者术中护理记录单

手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：

手术护理记录单、手术物品清点单

术前清点
洗手护士：巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称悬吊拉钩岳式拉钩腰椎脊柱颈椎 DDH器械关节韧带重建骨科内固定手外科关节镜上肢下肢骨血管成人体外小儿体外伞堵器械大血管测瓣器搭桥器械瓣膜器械肾移植精睾器械尿道探子
手术前手术中手术后
关前清单
关后清点
术中补充
物品名称
刀片有创缝针无创缝针带线棉片电刀擦
术前清点
关前清单
关后清点
术中补充
接班洗手护士：接班巡回护士：
接班时间：接班时间：
粘贴指示特殊腔镜器械宫颈癌根治阴式子宫唇裂腭裂进口腭裂颌骨耳显微鼻腔镜鼻腔镜特殊扁桃体整形特殊电子耳蜗乳突开胸取肋神外显微蛇形撑开器进口头架胆囊特殊脾胃特殊甲乳特殊小儿肝血管肝血管
物品名称
压肠纱有带纱小纱布块纱布条针头棉球

手术护理清点记录单

滕州市矿山医院
手术护理清点记录单
手术日期择期手术 □急诊手术科室病号带入药物 □有□无腕带 □有 □无床号姓名入室时间手术者 1 3 麻醉医生静脉输液 □有 □无术前手术体位主刀医师、麻醉师、护士有无再次核对手术部位 □有 □无输液手中 “ ml ”型红细胞输自体血单位 “ 血压出室时间病理标本 □有 □无 ml “ ”型血浆 mmHg 病理标本 □已留 ml 引流 □有 □无脉搏 □无 ”型全血尿量 ml ml 次/分尿管 □有 □无使用电刀 □有 □无静脉穿刺 □有 □无胃管 □有 □无尿管 □有 □无性别年龄手术间 2 4 住院号
入室神志 □清醒 □昏睡 □昏迷药物过敏史 □未发现 □否认 □有术前诊断手术名称
无菌包检测 □合格 □不合格
冰冻标本□有□无病人意识□清醒□未清醒术毕受压皮肤情况术后送回 □ICU □病房其他术前清点关前核对关后核对
品名纱布纱垫缝针器械名称巾钳直钳弯纹钳小弯钳中弯钳大弯钳艾丽丝针持刀柄剪刀有、无齿镊甲状腺拉钩卵圆钳阑尾钳压肠板腹腔拉钩
品名棉片纱块线轴
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
术前清点
关前核对
关后核对
器械名称 S拉钩考卡钳吸引器头电刀头胆囊钳取石钳胆道探子胃钳肠钳开胸钳直角钳肺叶钳开、关胸器肾蒂钳
术前清点
关前核对关后核对 Nhomakorabea器械名称骨膜剥离器骨凿锤子螺丝刀老虎钳咬骨钳电钻（套）神经拉钩椎板咬骨钳髓核钳

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施目的查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。

方法查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。

结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

结论重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

标签：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。

手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。

现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

1 资料与评价标准调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。

2 结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。

2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。

2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。

2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。

手术清点记录单

器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前
清点
术前核对
术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线轴
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
器械护士签名：巡回护士签名：
备注：
某某镇中心卫生院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间
住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有
手术名称出室时间
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对

《手术室护理实践指南》手术物品的清点

理记录单上，并由巡回护士和手术室护士共同签字确认。
02 手术物品清点前的准备
人员配置与职责
人员配置
清点工作应由2名护士共同完成，一名主清点护士和一名辅助清点护士。
职责
主清点护士负责逐一清点手术物品，并记录在清点单上；辅助清点护士负责将手术物品进行归类整理，以便快速清点。
清点物品的准备
清点单
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《手术室护理实践指南》手术物品的清点
目录
• 手术物品清点概述 • 手术物品清点前的准备 • 手术物品清点过程 • 手术物品清点问题处理 • 手术物品清点的质量控制
01 手术物品清点概述
定义与目的
定义
手术物品清点是指在手术前、手术结束时，对手术室内所有物品进行清点和核对，确保手术物品的数量、完整性和使用安全。
准备一份详细的清点单，包括手术所需的所有物品，如手术器械、缝线、纱布等。
标记识别
对特殊或高值物品进行标记，以便快速识别，如贵重器械、自体血等。
清点环境的准备
时间安排
应在手术前进行清点，一般安排在手术开始前30分钟。
环境要求
确保清点区域干净、整洁，无其他杂物干扰，以便集中精力进行清点工作。
03 手术物品清点过程
清点时机与方式
清点时机
在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后以及手术结束时进行清点。
清点方式
采用两次清点法，即手术开始前和手术结束时进行清点，确保所有物品与术前一致。
清点内容与注意事项
清点内容：包括手术器械、纱布、缝线、针等物品的数量、完整性及功能状态。
如有疑问，及时与手术医生沟通确认。
清点原则与流程

手术清点记录单(白内障专用)

冲洗针
棉签
10-0带线缝针
止血海绵
纱布
2.2mm隧道刀
眼睑拉钩
输血器
3.2mm穿刺刀
11#刀片
4.5针头
15°穿刺刀
粘弹剂
2.8mm穿刺刀
眼科剪
囊膜剪
血管钳
眼用规
巾钳
眼睑板
针持
咬骨钳
有齿镊
注吸器
无齿镊
晶体线环
显微无齿镊
球后针头
显微有齿镊
夹持器
显微持针器
撕囊镊
晶体植入镊
斜视勾
晶体调位钩
开睑器
虹膜恢复器
手术清点记录单
手术日期手术间科室住院号
姓名性别年龄床号
入室时间手术开始时间手术结束时间出室时间
术前诊断
手术名称
药物过敏史：无〔〕有〔〕
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
眼贴膜
5ml注射器5ຫໍສະໝຸດ 5mm穿刺刀棉球1ml注射器
小梁剪
泪点扩张器
15#刀片
手术医师：器械护士：
手术一助：巡回护士：
备注：

手术清点记录单资料讲解

术前核对
术后核对
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前Βιβλιοθήκη 清点术前核对术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线轴
大直血管钳
肠钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾钳
关胸器
针持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀柄
阻断钳
组织剪
血管夹
手术清点记录单
某某镇中心卫生院手术清点记录单
手术间手术日期床号姓名性别年龄入室时间
住院病历号科室术前诊断药物过敏史：无有
手术名称出室时间
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前清点
线剪
脊柱牵开器
压肠板
骨刀
直角钳
骨凿
平镊
骨膜剥离器
牙镊
黏膜剥离器
拉钩
髓核钳
器械护士签名：巡回护士签名：
备注：

护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

护理文件书写规范及要求（2014年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3. 二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。

2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。

根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

医院护理文书书写基本要求与格式

XXXX医院护理文书书写基本要求与格式护理文书是护士在临床护理过程中对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、手术清点记录单。

一、护理文书书写基本要求（一）准确：1.记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。

”2.记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。

（二）客观、真实：1.记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

2.记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。

（三）完整：1.记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。

2.记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。

（四）清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

护士签名能辨认，不许摹仿或代签名。

（五）及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

（六）有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。

（七）规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范1.护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

2.上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师。

3.纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

4.护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。

5.计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

7.护理文书记录应使用规范医学术语。

8.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。

清创术手术记录

施手术者：助理手术者：
使用麻醉药品：水合氯醛、利多卡因总量：5ml
施麻醉者：麻醉方式：全身麻醉、局部麻进入手术室后，患兔侧卧位，创口内可见少量泥沙和毛发。先剪净伤口周围毛发，用纱布覆盖伤口，伤口周围皮肤用生理盐水充分冲洗，再用肥皂水进行刷洗，最后用生理盐水将肥皂水冲净。移去覆盖在伤口的纱布，用大量等渗盐水冲洗伤口，边冲洗边用纱布轻柔擦拭伤口，去除污物、凝血块和脱落的组织。冲洗干净后，用过氧化氢溶液浸泡伤口2分钟，再一次用等渗盐水冲洗伤口。清洗完毕，擦干伤口四周皮肤。手术人员用3％络合碘消毒伤口，进行铺单。手术过程中发现伤口较深，于是扩大伤口两端各0.5㎝，去除伤口内已经失去活性的组织，修剪皮缘，结扎一根正在出血的小血管，止血完成。清点器械和敷料无误后，依次对筋膜和皮肤行间断缝合，手术过程中严密缝合避免形成死腔，缝合完毕后对合皮缘，用75%酒精消毒伤口，手术结束。
级专业学号
签名：
年月日
清点器械和敷料无误后依次对筋膜和皮肤行间断缝合手术过程中严密缝合避免形成死腔缝合完毕后对合皮缘用75酒精消毒伤口手术结束
手术记录单
姓名：兔子4号性别：雄性年龄：不详住院号：001
术前诊断：开放性创伤术后诊断：开放性创伤
手术名称：清创术手术日期：2018年4月27日
手术开始时间：15:00手术结束时间：15:27