行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名（单位名称）

地址

法定代表人：姓名性别职务

工作单位住所

赔偿义务机关名称：

委托人姓名：工作单位：

申请赔偿的事实经过：

赔偿请求的具体内容：

申请赔偿的理由和根据：

附件：

赔偿请求人签名盖章

年月日

填写说明

一、首部

文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

二、正文

（一）当事人

1．在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。

2．在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。

（二）申请赔偿的事实经过

本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

（三）赔偿请求的具体内容

写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称；“因”之后写明申请赔

偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写；“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还（财产内容及数目等）。

（四）申请赔偿的理由和根据

本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。

三、尾部

（一）附件

列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

（二）赔偿请求人签名或者盖章。

（三）日期写明年月日。