瘢痕子宫再次妊娠
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? 6. 双胎妊娠 与单胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宫 破裂和母儿不良预后风险并不升高。
增加风险的因素
? 7. 子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的 风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高 达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖 宫产终止妊娠。
? 8. 前次剖宫产指征出现。
? 1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患 者TOLAC 的风险缺乏数据。
? 2. 只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC 的可能， 但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行 TOLAC 。
? 3. 研究证明孕周大于40周VBAC 成功率有可能会降低， 但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风 险，也不排除孕周大于40周TOLAC 可能。
风险--子宫破裂
计划性VBAC —22-74/10000 ，进行择期剖宫产
没有子宫破裂风险
计划性VBAC 比择期剖宫产的输血风险或子宫 内膜炎风险高约 1%。 与择期剖宫产相比，计划性 VBAC 的围产儿死 亡率高 2-3/1000 。 择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症 风险。
增加风险的因素
增加风险的因素
? 13. 两次妊娠间隔时间小于18个月、剖 宫产切口单层缝合等。
? 14. 部分社会因素也可能影响TOLAC 的 成功，包括非白人种族、孕妇年龄大、 未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在 乡村或私人医院分娩等。
子宫破裂的预后
? 一项研究显示， 12 例子宫破裂的妇女 后来获得24 次妊娠，其中1/3 再次发生 子宫破裂。以前纵行破裂的子宫100%再 次破裂，而横行破裂的子宫只有22%再 次破裂。
源自文库
子宫切口的愈合
? 术后10 ～12 天，子宫的瘢痕开始肌肉化，术 后 1 年平滑肌细胞增多
? 术后2 ～3 年为瘢痕愈合的最佳时期 ? 术后3 年子宫瘢痕处肌肉化开始减退，瘢痕组
织失去弹性 , 子宫破裂可能性增大 ? 3 -7 年间厚度达到平台期 ? 7 -9 年间子宫下段厚度已经有变薄的趋势。
临床上认为：
概念
? 剖宫产术后阴道试产 (TOLAC ) 60-80%
择期重复剖宫产（ERCS）
? 成功的剖宫产术后阴道分娩
(VBAC )
54-69%
就目前观点，VBAC是可行的
? 剖宫产后试产者的阴道分娩率约为 60-80%。 ? 研究发现机械引产（宫颈球囊）的 VBAC 成功
率为54%-69% 。 ? 如果能顺利完成 VBAC ，会有近远期益处 :
增加风险的因素
? 12. 引产和催产方法 研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖 宫产史的女性引产（ 1.4-2.3%）的子宫破裂风险比 自然临产 （0.450.7%）高。在TOLAC 中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引 产可能会增加子宫破裂的风险，应该 谨慎使用。 前列腺素E1和前列腺 素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然 存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破裂。 和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产 增加了子宫破裂风险。地诺 前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则 不应该使用。 米索前列醇和子宫破裂风险增高有关， 不应用于TOLAC。此外，尽管 研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但这可能是以 VBAC成 功率降低为代价的。
《瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩》 指南解读
问题
?
? 我国居高的剖宫产问题 ? 降低剖宫产的严峻问题 ? 瘢痕子宫妊娠阴道分娩问题
概念
瘢痕子宫妊娠： 是指剖宫产手术后 , 子宫肌瘤剔除术后、
宫腔镜下子宫纵隔切除术、子宫角部切除术、 子宫穿孔修复术、子宫成形术等子宫外科手 术后的再次妊娠。
其中最常见的是剖宫产手术。
增加风险的因素
? 4. 子宫下段纵切口剖宫产史 数量有限的相关研究认为 纵切口VBAC 的成功率与横切口相似。且无证据证明 纵切口剖宫产史会增加TOLAC 子宫破裂风险或母儿 不良预后风险。可考虑进行TOLAC 。
? 5. 前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫 切口，否则并非TOLAC 禁忌。
? 剖宫产术1 年后开始妊娠是较安全的; ? 术后8 年尤其是10 年以上妊娠者，子宫
破裂风险明显增加。
超声测瘢痕厚度问题
? 子宫下段厚度 ≥ 3mm 是对于试产安全可靠的指标。
? 子宫下段瘢痕厚度≤ 3mm 发生子宫破裂可能性大。
子宫破裂的表现
? 胎儿窘迫（最常见的是胎心率异常）； ? 子宫张力的基线下降； ? 伴随着“撕裂感”，宫缩突然停止； ? 腹痛或分娩过程中出现耻骨弓上方疼痛及压痛加重； ? 胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛，疼痛因血液刺激膈肌引
? 9. 子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基 底部手术史患者。
增加风险的因素
? 10. 孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮 喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产分娩禁忌（如 前置胎盘）的患者不适宜 TOLAC 。
? 11. 宫颈条件 尽管宫颈条件和VBAC 是否成功有关，但关于宫颈 条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和 Bishop 评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与 VBAC 成 功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引 产前。孕晚期颈管扩张和 VBAC 成功率相关，出现颈管扩张可增 加VBAC 成功的概率。VBAC 成功与引产前进行改良Bishop 评分 显著相关，6分以上使VBAC 成功率增加。
此次VBAC 产后出血需要输血的风险也少于剖宫产； 住院时间短； 血栓性疾病发生率低； 可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问 题,比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。
风险--子宫破裂
子宫破裂是指在分娩或妊娠期子宫体部或 下段 发生的破裂，是产科严重并发症，母儿围生期 死亡率极高。
在所有孕周的孕妇中， TOLAC 的子宫破裂风 险为十万分之三百二十五。而在足月 TOLAC 中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前 并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。
增加风险的因素
? 7. 子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的 风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高 达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖 宫产终止妊娠。
? 8. 前次剖宫产指征出现。
? 1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患 者TOLAC 的风险缺乏数据。
? 2. 只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC 的可能， 但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行 TOLAC 。
? 3. 研究证明孕周大于40周VBAC 成功率有可能会降低， 但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风 险，也不排除孕周大于40周TOLAC 可能。
风险--子宫破裂
计划性VBAC —22-74/10000 ，进行择期剖宫产
没有子宫破裂风险
计划性VBAC 比择期剖宫产的输血风险或子宫 内膜炎风险高约 1%。 与择期剖宫产相比，计划性 VBAC 的围产儿死 亡率高 2-3/1000 。 择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症 风险。
增加风险的因素
增加风险的因素
? 13. 两次妊娠间隔时间小于18个月、剖 宫产切口单层缝合等。
? 14. 部分社会因素也可能影响TOLAC 的 成功，包括非白人种族、孕妇年龄大、 未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在 乡村或私人医院分娩等。
子宫破裂的预后
? 一项研究显示， 12 例子宫破裂的妇女 后来获得24 次妊娠，其中1/3 再次发生 子宫破裂。以前纵行破裂的子宫100%再 次破裂，而横行破裂的子宫只有22%再 次破裂。
源自文库
子宫切口的愈合
? 术后10 ～12 天，子宫的瘢痕开始肌肉化，术 后 1 年平滑肌细胞增多
? 术后2 ～3 年为瘢痕愈合的最佳时期 ? 术后3 年子宫瘢痕处肌肉化开始减退，瘢痕组
织失去弹性 , 子宫破裂可能性增大 ? 3 -7 年间厚度达到平台期 ? 7 -9 年间子宫下段厚度已经有变薄的趋势。
临床上认为：
概念
? 剖宫产术后阴道试产 (TOLAC ) 60-80%
择期重复剖宫产（ERCS）
? 成功的剖宫产术后阴道分娩
(VBAC )
54-69%
就目前观点，VBAC是可行的
? 剖宫产后试产者的阴道分娩率约为 60-80%。 ? 研究发现机械引产（宫颈球囊）的 VBAC 成功
率为54%-69% 。 ? 如果能顺利完成 VBAC ，会有近远期益处 :
增加风险的因素
? 12. 引产和催产方法 研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖 宫产史的女性引产（ 1.4-2.3%）的子宫破裂风险比 自然临产 （0.450.7%）高。在TOLAC 中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引 产可能会增加子宫破裂的风险，应该 谨慎使用。 前列腺素E1和前列腺 素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸收仍然 存在，可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破裂。 和自然临产的孕妇相比，前列腺素制剂引产 增加了子宫破裂风险。地诺 前列酮引产会增加子宫破裂风险，除非在特殊情况下，否则 不应该使用。 米索前列醇和子宫破裂风险增高有关， 不应用于TOLAC。此外，尽管 研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但这可能是以 VBAC成 功率降低为代价的。
《瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩》 指南解读
问题
?
? 我国居高的剖宫产问题 ? 降低剖宫产的严峻问题 ? 瘢痕子宫妊娠阴道分娩问题
概念
瘢痕子宫妊娠： 是指剖宫产手术后 , 子宫肌瘤剔除术后、
宫腔镜下子宫纵隔切除术、子宫角部切除术、 子宫穿孔修复术、子宫成形术等子宫外科手 术后的再次妊娠。
其中最常见的是剖宫产手术。
增加风险的因素
? 4. 子宫下段纵切口剖宫产史 数量有限的相关研究认为 纵切口VBAC 的成功率与横切口相似。且无证据证明 纵切口剖宫产史会增加TOLAC 子宫破裂风险或母儿 不良预后风险。可考虑进行TOLAC 。
? 5. 前次子宫切口不明 除非高度怀疑前次为古典式子宫 切口，否则并非TOLAC 禁忌。
? 剖宫产术1 年后开始妊娠是较安全的; ? 术后8 年尤其是10 年以上妊娠者，子宫
破裂风险明显增加。
超声测瘢痕厚度问题
? 子宫下段厚度 ≥ 3mm 是对于试产安全可靠的指标。
? 子宫下段瘢痕厚度≤ 3mm 发生子宫破裂可能性大。
子宫破裂的表现
? 胎儿窘迫（最常见的是胎心率异常）； ? 子宫张力的基线下降； ? 伴随着“撕裂感”，宫缩突然停止； ? 腹痛或分娩过程中出现耻骨弓上方疼痛及压痛加重； ? 胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛，疼痛因血液刺激膈肌引
? 9. 子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基 底部手术史患者。
增加风险的因素
? 10. 孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮 喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产分娩禁忌（如 前置胎盘）的患者不适宜 TOLAC 。
? 11. 宫颈条件 尽管宫颈条件和VBAC 是否成功有关，但关于宫颈 条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和 Bishop 评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与 VBAC 成 功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引 产前。孕晚期颈管扩张和 VBAC 成功率相关，出现颈管扩张可增 加VBAC 成功的概率。VBAC 成功与引产前进行改良Bishop 评分 显著相关，6分以上使VBAC 成功率增加。
此次VBAC 产后出血需要输血的风险也少于剖宫产； 住院时间短； 血栓性疾病发生率低； 可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问 题,比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。
风险--子宫破裂
子宫破裂是指在分娩或妊娠期子宫体部或 下段 发生的破裂，是产科严重并发症，母儿围生期 死亡率极高。
在所有孕周的孕妇中， TOLAC 的子宫破裂风 险为十万分之三百二十五。而在足月 TOLAC 中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前 并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。