周小飞 瘢痕子宫妊娠

Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal
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birth after previous cesarean birth. Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.
1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a casecontrol study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.
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重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重 子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后
宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕
江西省妇幼保健院近5年剖宫产率变化及RCS所占比率 2007
分娩总数 7672
2008
9267 43.54
2009
10944 43.27
2010
11655 46.40
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首选，简单方便，观察局部血流，具有临床 早期诊断及随访价值。
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剖宫产瘢痕妊娠的处理原则
及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全； 同时保留生育功能；防止严重并发症。 目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、
孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血
流情况及子宫瘢Fra Baidu bibliotek处肌层厚度综合评估
瘢痕子宫的常见临床类型
剖宫产术后
子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产
子宫肌瘤剔除术后
浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下
子宫畸形整形术后
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子宫破裂史修补术后 角部妊娠破裂修补术后 子宫穿孔史 宫颈物理治疗或锥切术后
瘢痕形成（剖宫产为例）
术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含 有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋 巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部 位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查， 仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织， 平滑肌纤维变性。 术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后， 疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显 失去原器官结构。
Washington,DC:ACOG,2004.
加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南
加拿大妇产科医师学会(SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南 第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响, 并对VBAC的安全性进行了循证评估
一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。
美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南
美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（ＶＢＡＣ）的 临床治疗指南。 American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice bulletin NO.54.
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2000年~2009年我国剖宫产率的变化
年份
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
文献数
31 33 41 43 48 41 36 25 9 2
分娩数
32258 32527 47061 57360 66359 61887 60274 44052 15371 6992
阴道分娩史
曾有阴道分娩史，再行剖宫产 曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩
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子宫切口的缝合方式及有无感染发生
影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素
本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间
剖宫产的次数
晚孕期子宫下段厚度的测量结果
医院的救治能力（技术水平、设备和人员）
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孕期经过顺利者，于预产期前1~2周提前入院待产
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胎盘植入三种类型
瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程
90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观 点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%~5%，且多为全层破裂 20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风
滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择
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适合个体化的治疗方案。
瘢痕子宫的妊娠指导
Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加 子宫破裂的风险 国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个 月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异 普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。
1. Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.
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2. Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.
分型与结局
内生型[1]： 孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠 为活产[2], 但也增加了植入部位大出血危险，个别 形成低置或前置胎盘。 外生型[1] ： 孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展---胎盘植入， 早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即 便诊断明确，治疗相对棘手。
切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度≥3mm， 各层次回声连续均匀 剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史 剖宫产术后已达2年以上
胎死宫内或胎儿畸形
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剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素
前次剖宫产术的指征 子宫切口的类型
古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式） 前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的
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1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准 1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连 续性缺乏）。
Scarred Uterus Pregnancy
普通瘢痕妊娠
（uterus general scar pregnancy）
子 宫 瘢 痕 妊 娠
正常部位妊娠
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剖宫产瘢痕妊娠（CSP)
发病机制： 瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良， 绒毛植入肌层 发病率:1‫׃‬1800[1]—1:2216[2] 随着剖宫产率的逐年上升， CSP的 发病率呈上升趋势。 危 害： 发生致命性大出血或被迫性子宫切除
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2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析[J].现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.
瘢痕子宫妊娠的孕期管理
首次产检：
必须仔细询问和了解子宫手术史 手术时间、地点 手术类型、方式 前次剖宫产的指征 剖宫产手术切口方式 术后恢复情况及再孕情况 B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊 种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠
2011
12116 47.85
剖宫产率(%) 44.07
RCS例数
RCS所占比 率（%）
374
11.06
531
13.15
705
14.88
1143
21.14
1510
26.05
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剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准
前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在
前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，
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瘢痕子宫妊娠的孕期管理
晚孕期产检：
做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛 症状时更应高度重视 B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置
大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕 妇发生疤痕破裂的风险明显增加； 目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比 较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植 入的可能
分娩方式的选择
经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或 共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践 指导的有效性难于评估。 最新的Meta 分析认为：无论VBAC 或 RCS 对母 亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但 RCS （0.013%）高于 VBAC（0.004%），总子 宫破裂率RCS为0.3%, 略低于VBAC(0.47%）围产 儿死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。
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瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征
剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：
前有两次及以上剖宫产史
本次妊娠存在产科指征 前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈 合不良或感染； B超测量子宫下段厚度＜3mm，或见 局部羊膜囊向外膨出。 剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年 有明显的内科、外科合并症
瘢痕子宫妊娠分娩
江西省妇幼保健院 周小飞
随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女 越来越多,并由此带来一系列相关问题，产 科医生不可避免要面对，自食其恶果…… 目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已 是不争的事实，国家生育二胎的政策有所 松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论 成为我国产科界又一重要课题。
剖宫产数
10353 11408 17205 18374 24691 23504 23967 17813 7726 3674
剖宫产率（%）
32.1 35.1 36.6 32.0 37.2 37.9 39.8 40.4 50.3 52.5
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中华围产医学杂志，2012,15（2）：88
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瘢痕子宫妊娠的潜在风险
早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性 大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠） 晚孕期自发性子宫破裂
前置胎盘的发生率明显升高
发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高
是产时发生子宫破裂的主要原因
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分 类
剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy） 瘢痕子宫妊娠
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试产失败或出现先兆子宫破裂
不具备急症抢救的条件
瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征
其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：
多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深 或达宫腔
开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多， Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比， 腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低， 几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报 道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂， 其中仅有1例为前次手术疤痕破裂
险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩
20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择
结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫
产术后阴道分娩再次敲响警钟-----何去何从？?
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医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-----------