瘢痕子宫再次妊娠 PPT
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瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩护理课件
瘢痕子宫在再次妊娠过程中，由于疤痕组织的弹 性较差，容易发生子宫破裂，导致胎儿宫内窘迫 、产后出血等严重后果。
02 产后出血
瘢痕子宫可能导致子宫收缩不良，增加产后出血 的风险。
03 感染
由于手术或损伤可能导致子宫壁的防御能力下降 ，瘢痕子宫再次妊娠时可能增加感染的风险。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性
产后出血的典型症状包括阴道大量出 血、失血性休克等。
产后出血的常见原因包括子宫收缩乏 力、胎盘滞留、软产道裂伤等。
一旦出现产后出血，应立即采取措施 ，包括按摩子宫、使用宫缩剂、补充 血容量等，必要时进行手术治疗。
其他并发症
其他并发症包括产褥 感染、羊水栓塞、胎
儿宫内窘迫等。
产褥感染是指在产褥 期发生的感染，常见 原因是产后宫腔内残 留胎盘、胎膜或手术
注意事项
密切监测子宫疤痕状况
孕期应密切监测子宫疤痕的状况，如 发现异常应及时就医。
及时就医
如出现任何不适或异常情况，应及时 就医，以免延误治疗。
遵循医生建议
医生会根据孕妇和胎儿的情况，给出 个性化的建议，孕妇应遵循医生的建 议。
注意个人卫生
孕期应注意个人卫生，保持外阴清洁 干燥，避免感染。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩
案例三
产妇情况
一名29岁的女性，既往有一次子 宫下段剖宫产史，此次妊娠为瘢 痕子宫再次妊娠，孕周为38周。
分娩过程
该产妇在整个孕期接受了专业的 产前检查和评估，医护人员对其 进行了全面的健康教育，包括瘢 痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关
知识和注意事项。
结果
在顺利的阴道分娩后，母婴健康 状况良好，产妇恢复迅速，未出
瘢痕子宫是指曾经接受过子宫手术或损伤，如剖 01 宫产、子宫肌瘤剔除术等，导致子宫壁留有疤痕
02 产后出血
瘢痕子宫可能导致子宫收缩不良，增加产后出血 的风险。
03 感染
由于手术或损伤可能导致子宫壁的防御能力下降 ，瘢痕子宫再次妊娠时可能增加感染的风险。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性
产后出血的典型症状包括阴道大量出 血、失血性休克等。
产后出血的常见原因包括子宫收缩乏 力、胎盘滞留、软产道裂伤等。
一旦出现产后出血，应立即采取措施 ，包括按摩子宫、使用宫缩剂、补充 血容量等，必要时进行手术治疗。
其他并发症
其他并发症包括产褥 感染、羊水栓塞、胎
儿宫内窘迫等。
产褥感染是指在产褥 期发生的感染，常见 原因是产后宫腔内残 留胎盘、胎膜或手术
注意事项
密切监测子宫疤痕状况
孕期应密切监测子宫疤痕的状况，如 发现异常应及时就医。
及时就医
如出现任何不适或异常情况，应及时 就医，以免延误治疗。
遵循医生建议
医生会根据孕妇和胎儿的情况，给出 个性化的建议，孕妇应遵循医生的建 议。
注意个人卫生
孕期应注意个人卫生，保持外阴清洁 干燥，避免感染。
瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩
案例三
产妇情况
一名29岁的女性，既往有一次子 宫下段剖宫产史，此次妊娠为瘢 痕子宫再次妊娠，孕周为38周。
分娩过程
该产妇在整个孕期接受了专业的 产前检查和评估，医护人员对其 进行了全面的健康教育，包括瘢 痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关
知识和注意事项。
结果
在顺利的阴道分娩后，母婴健康 状况良好，产妇恢复迅速，未出
瘢痕子宫是指曾经接受过子宫手术或损伤，如剖 01 宫产、子宫肌瘤剔除术等，导致子宫壁留有疤痕
最新瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择教学讲义PPT
顺利，无切口撕裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感 染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征 2次分娩的间隔大于或者等于18个月 B超检查子宫前壁下段肌层连续 估计胎儿体重应小于4000g
9.关键绩效结果
四个问题
1.你去的医疗机构具备条件？ 2.疤痕怎么样？ 3.上次为啥剖的？ 4.有没有其他原因非剖不可？
患者能提供详尽的病史吗？
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、 肌瘤剔除术的详细信息；
手术记录不详细，既往手术出院记录中无手术重要信息
医生无法获得其他医院的手术记录
医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风 险评估困难
9.关键绩效结果
VBAC的产程观察和处理
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
—— 第一产程
➢VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格 外仔细，认真
➢宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、 间隔、持续时间）
➢胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）
➢母体生命体征的观察
➢产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎 方位、羊水性状、尿色的观察
刺激膈肌）
孕妇心动过速、低血压、晕厥或者休克 腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心
不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。
9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
促进健康。
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9.关键绩效结果
四个问题
1.你去的医疗机构具备条件？ 2.疤痕怎么样？ 3.上次为啥剖的？ 4.有没有其他原因非剖不可？
患者能提供详尽的病史吗？
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、 肌瘤剔除术的详细信息；
手术记录不详细，既往手术出院记录中无手术重要信息
医生无法获得其他医院的手术记录
医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风 险评估困难
9.关键绩效结果
VBAC的产程观察和处理
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
—— 第一产程
➢VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格 外仔细，认真
➢宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、 间隔、持续时间）
➢胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）
➢母体生命体征的观察
➢产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎 方位、羊水性状、尿色的观察
刺激膈肌）
孕妇心动过速、低血压、晕厥或者休克 腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心
不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。
9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
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9.关键绩效结果
呵护生命，促进健康。
呵护生命，促进健康。
促进健康。
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疤痕子宫再次妊娠的风险及管理PPT培训课件
疤痕子宫再次妊娠…..
• 4.对疤痕子宫再孕患者严重并发症产后出血、 CSP、胎盘异常及子宫破裂的早期识别， 包括孕产妇及医务人员的教育、培训，应 急管理系统的完善是降低疤痕子宫灾难性 伤害的防御机制。
血管结扎等）
• 手术做后盾（开腹止血） • 团队力量护驾
疤痕子宫再次妊娠…..
• 患者个体化而非医生个体化的整体的治疗 模式
• 妇科医生、生殖医生、产科医生各科医生 通力合作
疤痕子宫再次妊娠…..
• 患者个体化而非医生个体化的整体的治疗 模式
• 生殖医生 • 选择合适的妊娠间隔 • 行单胚胎移植 • 多胎妊娠早期检胎 • 9周前转至产科进行管理
• 孕前判断愈合良好：在妊娠9-12周再次 评估疤痕愈合的状态，与孕前判断相符， 临产前进行评估决定分娩方式及时机
• 孕前与早孕期二次判断不符：在妊娠24 周再次评估，在妊娠32-34周及临产前进行 动态评估，决定分娩方式及时机。
子宫疤痕愈合的程度及孕期监测
• 妊娠期监测： • 孕期疤痕愈合程度的监测基于孕前的瘢
位置，
• 在早孕期筛查出CSP，必要时转诊，切忌盲目观 察。
子宫疤痕再次妊娠的风险及早期识 别
• 子宫疤痕再次妊娠对孕ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和胎儿均有风险， 对孕妇的风险：
• 2.前置胎盘、胎盘粘连和植入，与剖宫产次 数密切相关，1、2、3、次剖宫产史严重并 发症的风险分别增加1.9倍、9.6倍、33.6倍；
• 高危病史，阴道出血及影像学预测和诊断， 评估病情，选择合适的医院，降低严重并 发症和孕产妇死亡的风险。
补史；
三、子宫疤痕再次妊娠的时机
• 三、子宫疤痕再次妊娠的时机 • 1.子宫下段剖宫产术后：间隔2-3年或间隔
瘢痕子宫再次妊娠的相关问题PPT课件
（1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软 产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露 下降，子宫为克服阻力加强收缩子宫下段被迫拉 长变薄最终发生子宫破裂，此种子宫破裂为子宫 破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。
2019/8/26
6
子宫破裂的病因
（2）子宫疤痕破裂：造成子宫疤痕的原因主要有剖宫 产术，子宫肌瘤剔除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫 畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵 拉导致疤痕处破裂或者子宫疤痕处内膜受损，胎盘植入， 穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增 加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂， 分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外， 还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切 口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查， 感染几率增加。
2019/8/26
22
导读
无剖宫产史的孕妇也有发生的可能，曾有 损伤子宫内膜的手术史，如刮宫术，宫腔 镜下肌瘤剔除术，手剥胎盘术等，早孕期 确定CSP无论保留妊娠或人流均十分重要。
2019/8/26
23
阴道B超特点：
子宫颈前峡部膨隆见胎囊或胎心搏动 局部肌层血流信号丰富甚至可观察妊娠物
2019/8/26
14
疤痕处的组织变化
（4）LM术后:由于LM术中子宫切口边缘组织对 合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子 宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不 定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂， 国内外已有报导发生，且易误诊误治。
子宫破裂发生率0.26-1% LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论
2019/8/26
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2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口 修复的因素
2019/8/26
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子宫破裂的病因
（2）子宫疤痕破裂：造成子宫疤痕的原因主要有剖宫 产术，子宫肌瘤剔除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫 畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵 拉导致疤痕处破裂或者子宫疤痕处内膜受损，胎盘植入， 穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增 加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂， 分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外， 还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切 口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查， 感染几率增加。
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导读
无剖宫产史的孕妇也有发生的可能，曾有 损伤子宫内膜的手术史，如刮宫术，宫腔 镜下肌瘤剔除术，手剥胎盘术等，早孕期 确定CSP无论保留妊娠或人流均十分重要。
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阴道B超特点：
子宫颈前峡部膨隆见胎囊或胎心搏动 局部肌层血流信号丰富甚至可观察妊娠物
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疤痕处的组织变化
（4）LM术后:由于LM术中子宫切口边缘组织对 合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子 宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不 定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂， 国内外已有报导发生，且易误诊误治。
子宫破裂发生率0.26-1% LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论
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2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口 修复的因素
《瘢痕子宫妊娠》课件
临床表现与诊断
1 早孕症状
如月经延期、乳房胀痛等，但人流试验结果阴性。
2 疼痛
腹痛、阴道出血等，血β-hCG水平增长缓慢。
3 超声检查
显示胚胎着床于子宫瘢痕处，子宫内腔无胎囊。
治疗方法与原则
药物治疗
口服甲状腺素、口 服甲状旁腺激素。
手术治疗
经阴道或腹部手术 切除瘢痕组织。
保守观察
对胎儿发育良好、 无大出血等情况。
2
异位妊娠
及时处理异位妊娠并预防复发。
3
生育后结扎
慎重选择生育方式，避免子宫再次损伤。ຫໍສະໝຸດ 《瘢痕子宫妊娠》PPT课件
欢迎参加本次关于瘢痕子宫妊娠的PPT课件。我们将深入探讨瘢痕子宫妊娠 的定义、病因及发病机制、临床表现与诊断、治疗方法与原则、手术治疗、 药物治疗以及并发症与预防措施。
瘢痕子宫妊娠的定义
1 瘢痕子宫妊娠
是指胚胎着床于子宫瘢痕处而非正常的子宫内腔。
病因及发病机制
常见病因包括剖宫产手术、子宫切除术、子宫肌瘤切除手术等，导致子宫肌 层结构改变和瘢痕形成，影响胚胎着床。
合理选择
依据患者年龄、子 宫情况等因素进行 治疗。
手术治疗
经阴道手术
适用于病情稳定、手术可行的患者。
腹部手术
适用于病情复杂或合并其他疾病的患者。
药物治疗
1 口服甲状腺素
维持妊娠，保护胎儿生长发育。
2 口服甲状旁腺激素
帮助调节血钙水平。
并发症与预防措施
1
早期诊断
定期产前检查及超声检查，及时发现并治疗瘢痕子宫妊娠。
疤痕子宫再次妊娠的风险及管理27页PPT
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。 Nhomakorabea 谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
疤痕子宫再次妊娠的风险及 管理
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。 Nhomakorabea 谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
疤痕子宫再次妊娠的风险及 管理
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
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瘢痕子宫再次妊娠
最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球 调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是 世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上，居 世界首位
是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？
新生儿今后成长有哪些疾病是在为
剖宫产“买单”？
提倡自然分娩 降低剖宫产率 产科医生 责任重大
子宫瘢痕
Chaoman等超声检测子宫下段瘢痕厚并≥3mm时子宫瘢痕
愈合良好。Sen等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕 厚度的临界值为1.5-2.5mm之间。
术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌 肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性， 子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者 应高度警惕！
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
辅助检查 宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态； B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及
连续性变化； 子宫瘢痕诊断分级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子
宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无 法分辨;Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组 织成分，瘢痕组织内血管网明显减少;Ⅲ级为子宫峡部有宽 窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平； 根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子 宫下段无变薄现象;Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但 未见胎儿毛发或胎脂斑点;Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可 见胎儿毛发等 。
双子宫成形
子宫纵隔切除
瘢痕子宫对远期妊娠的影响
子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胎盘问题 分娩方式的影响 对胎儿的影响
瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂
瘢痕形成因素
个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是 影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。
强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫 尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良 好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防 感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好 的条件。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响
妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局 影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、 早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；
剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的 影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。 （二次妊娠间隔2年）
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩时机的选择 如前次是古典式剖宫产－－在妊娠36~37周
计划剖宫产； 前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分
评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇 合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝 合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等， 瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！
4. 胎儿为头位。
分娩方式：TOLAC适应症
5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产 指征。
6. 2 次分娩间隔 ≥18 个月。 7. B 超检查子宫前壁下段肌层连续。 8. 估计胎儿体质量不足 4 000 g 。
分娩方式：TOLAC禁忌症
1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2. 已有 2 次及以上子宫手术史。 3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或 T
形切口。 4. 存在前次剖宫产指征。 5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。 6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。 7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。 8. 估计胎儿体质量为 4 000 g 或以上。 9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
分娩方式：TOLAC产前评估
2次剖宫产史; 多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用
子宫下段横切并避开原瘢痕); 不具备急诊抢救病人条件;社会因素。
围产期管理
①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠 的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发 现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症 治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。
TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减 少并发症的发生。建议在孕 36 ～ 37 周由高年资产科医师 为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。
1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量
等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。 3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续
主要内容
一、瘢痕子宫形成的原因
二、瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂 三、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
瘢痕子宫形成9.5％上升至1992年 的35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年某些 地方甚至达到70％ 。
子宫肌瘤剔除
子宫穿孔
输卵管间质部切除
临床价值：
用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕 状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的 依据：
I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在， 可以经阴道分娩;
Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时 行阴道助产;
如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。
性。 4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估
表及规范的 VBAC 知情同意书。
分娩方式的选择：剖宫产适应症
前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口 或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前 次手术<2年;
存在明显的产科手术指征; 存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有
Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避 免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
分娩方式：TOLAC适应症
1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是 TOLAC 的必 要 条件。
2. 医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的 应急预案。
3. 既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史，且前次 剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无 晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外 子宫无其他手术瘢痕。
最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球 调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是 世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上，居 世界首位
是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？
新生儿今后成长有哪些疾病是在为
剖宫产“买单”？
提倡自然分娩 降低剖宫产率 产科医生 责任重大
子宫瘢痕
Chaoman等超声检测子宫下段瘢痕厚并≥3mm时子宫瘢痕
愈合良好。Sen等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕 厚度的临界值为1.5-2.5mm之间。
术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌 肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性， 子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者 应高度警惕！
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
辅助检查 宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态； B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及
连续性变化； 子宫瘢痕诊断分级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子
宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无 法分辨;Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组 织成分，瘢痕组织内血管网明显减少;Ⅲ级为子宫峡部有宽 窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平； 根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子 宫下段无变薄现象;Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但 未见胎儿毛发或胎脂斑点;Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可 见胎儿毛发等 。
双子宫成形
子宫纵隔切除
瘢痕子宫对远期妊娠的影响
子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胎盘问题 分娩方式的影响 对胎儿的影响
瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂
瘢痕形成因素
个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是 影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。
强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫 尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良 好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防 感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好 的条件。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响
妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局 影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、 早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；
剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的 影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。 （二次妊娠间隔2年）
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩时机的选择 如前次是古典式剖宫产－－在妊娠36~37周
计划剖宫产； 前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分
评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇 合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝 合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等， 瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！
4. 胎儿为头位。
分娩方式：TOLAC适应症
5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产 指征。
6. 2 次分娩间隔 ≥18 个月。 7. B 超检查子宫前壁下段肌层连续。 8. 估计胎儿体质量不足 4 000 g 。
分娩方式：TOLAC禁忌症
1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2. 已有 2 次及以上子宫手术史。 3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或 T
形切口。 4. 存在前次剖宫产指征。 5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。 6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。 7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。 8. 估计胎儿体质量为 4 000 g 或以上。 9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
分娩方式：TOLAC产前评估
2次剖宫产史; 多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用
子宫下段横切并避开原瘢痕); 不具备急诊抢救病人条件;社会因素。
围产期管理
①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠 的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发 现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症 治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。
TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减 少并发症的发生。建议在孕 36 ～ 37 周由高年资产科医师 为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。
1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量
等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。 3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续
主要内容
一、瘢痕子宫形成的原因
二、瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂 三、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
瘢痕子宫形成9.5％上升至1992年 的35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年某些 地方甚至达到70％ 。
子宫肌瘤剔除
子宫穿孔
输卵管间质部切除
临床价值：
用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕 状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的 依据：
I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在， 可以经阴道分娩;
Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时 行阴道助产;
如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。
性。 4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估
表及规范的 VBAC 知情同意书。
分娩方式的选择：剖宫产适应症
前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口 或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前 次手术<2年;
存在明显的产科手术指征; 存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有
Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避 免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
分娩方式：TOLAC适应症
1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是 TOLAC 的必 要 条件。
2. 医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的 应急预案。
3. 既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史，且前次 剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无 晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外 子宫无其他手术瘢痕。