一例子宫瘢痕妊娠病例讨论

该患偶有腹部绞痛，休息后缓解，阴道分泌物呈咖啡色， 无咳嗽及咯血，无肢体活动异常，无头晕及头痛，饮食睡 眠可，二便正常。查体：一般状态可，体温（T）： 36.0℃，脉搏（P）：72次/min，血压（BP）： 112/82mmHg，心、肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、 反跳痛及肌紧张，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音 正常。
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Part 2
病例简介
今天为大家分享一份病例：
患者女性，26岁，以“人工流产术后2月，绒毛膜促性腺激素 （HCG）增高”为主诉，于2010年12月30日在我院住院治疗。患 者平素月经规律，15岁5~7/28~30日型，孕7产1，人流术6次，剖 宫产1次，2008年末次人流术。患者末次停经时间为9月20日，发 现妊娠后因胚胎发育不佳，于10月27日行人流术，刮宫见绒毛样 组织，未送病理，刮宫后性生活均有避孕措施。12月5日月经来 潮，周期为6d，自15日开始出现阴道不规则流血持续至今，当地 查彩超报：宫体下段包块8 cm×5.1 cm大小，以囊性为主；HCG： 248.98IU/ml，为继续治疗门诊以滋养细胞肿瘤收入院。
手术过程较困难，术中出血约800ml，输血400ml，导尿 管引出正常黄色尿液600ml。术后诊断为子宫瘢痕妊娠刮 宫后残留，术后第6天复查血HCG：2.88IU/l，术后病理 回报：（子宫）符合人流术后，见脱膜细胞及变性的绒毛， 子宫浅肌层考虑为滋养叶细胞种植。病人术后恢复好。
大体检查所见：子宫标本12 cm×8 cm×4 cm，宫颈、颈管光滑，宫腔下段灰红肿物5 cm×4 cm×1 cm，宫底内膜光滑；袋送宫腔内肿物标本10 cm×6 cm×5 cm，切面红 褐色，质韧。光镜下表现：瘢痕处子宫平滑肌细胞间连接松弛，组织欠完整，肌层存 在狭长缝隙，且缝隙中可见绒毛及滋养层细胞
• 由于MRI对软组织具有较高分辨率的优势，故在超声诊 断CSP困难时，如医院设备完善，可行MRI确诊。MRI能 显示妊娠囊的着床位置，肌层的厚度及有无绒毛侵入的 血流信号，并可根据其显像选择手术方式。根据MRI表 现CSP也分内生型与外生型，外生型的表现是妊娠囊侵 入肌层较深并向浆膜方向生长，且常伴膀胱受压；内生 型则表现为妊娠囊向宫腔方向生长，侵入子宫肌层较浅。
1周后复查彩超：子宫体下段肿瘤92mm×82mm×86mm，复 查血HCG：93.23IU/l。修改诊断为子宫体瘢痕妊娠残留？ 滋养细胞肿瘤？
彩超：超声检查结果为：子宫体下段包块增大92mm×82mm×86mm，形态欠规则，边界欠清晰
MRI：子宫体积增大明显，子宫体部增大，子宫体部下方，子宫颈区见异常信号团块， T1WI呈等信号内混杂低信号区，T2WI呈高低混杂信号大小约8.3 cm×8.0 cm
Part 3
讨
论
子宫瘢痕妊娠的误诊率高达20%，常被误诊为妊娠流产或 宫颈妊娠。且CSP患者缺乏特异性的临床表现，延误诊 断常导致致命性的子宫破裂或大出血，因此影像学检查及 术后的病理确诊对于该疾病的诊断非常重要。
• 彩超方法简单易行，也是目前最及时、最常用的瘢痕妊娠诊断 方法。阴道超声诊断准确性更高，可显示妊娠囊与子宫瘢痕之 间的位置关系，并可测量妊娠囊侵及子宫肌层的厚度，且可对 其治疗效果进行跟踪观察。通过声像图表现将剖宫产瘢痕妊娠 分为孕囊型和包块型两种类型。孕囊型又分为两种形式内生型 和外生型。本研究报道的病例入院2周前外院彩超：宫体下段包 块8 cm×5.1 cm大小，以囊性为主。入院后彩超报：疑宫颈管 不均质包块大小约8 cm×8 cm×7 cm。提示肿物明显增大，且 进一步提示肿物位置。
妇查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫体超手 拳大、囊性、质软，双附件区软，未扪及包块。
辅查：彩超：疑宫颈管不均质包块大小约8 cm×8 cm×7 cm；肺CT：右肺尖胸膜小结节，性质待定；血HCG： 244.4IU/l，入院诊断为宫颈妊娠残留？滋养细胞肿瘤？
入院后先予环磷酰胺（MTX）80mg化疗，化疗后患者阴道 流血量减少、复查血HCG：157.3IU/l。为明确诊断查MRI 回报：子宫体部下方约子宫颈区团块内合并出血，葡萄胎？
一例子宫瘢痕妊娠病例讨论
医林小修
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目录
CONTENTS
01 前
言
02 病 例 简 介
03 讨
论
04 小
结
Part 1
前
言
• 子宫瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊或胚胎在剖宫产术后形成的瘢 痕处着床，是异位妊娠的一种，随时都可危及患者生命或生育 功能。由于剖宫产术后子宫下段肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔 组织丰富，孕囊在此处着床后形成瘢痕妊娠，侵入子宫肌层的 滋养细胞不断生长，绒毛可与子宫肌层黏连，并可穿透子宫壁， 在妊娠早期易发生子宫破裂。 由于剖宫产术后外观呈美容切口， 且手术时间短，现代大多数年轻女性妊娠自愿选择剖宫产术， 所以致使CSP发生率也逐渐增加。由于CPS早期诊断困难，因而 误诊率高，常常导致严重并发症。故早期准确诊断、及时得当 治疗，是减少并发症的关键。
本例患者，超声未明确诊断，且考虑宫颈处肿瘤多为坏死 及凝血块，性质待查，我们进一步行MRI检查，显示“子 宫体部下方约子宫颈区团块内合并出血，葡萄胎？”，依 据MRI检查我们考虑此患者可能是子宫瘢痕妊娠残留或是 滋养细胞肿瘤。且根据彩超观察肿瘤进行性增大，行手术 治疗。
• 本例CSP患者术后病灶送病理检查，免疫组化可见患者 瘢痕处子宫平滑肌细胞间连接松弛，组织欠完整，肌层 存在狭长缝隙，且缝隙中可见绒毛及滋养层细胞，病理 诊断为子宫瘢痕妊娠。以上改变可能是由于剖宫产术后 切口愈合欠佳，在瘢痕处肌层产生缝隙，再次妊娠后孕 囊通过缝隙在此处着床，从而导致瘢痕妊娠的发生。
二者不易鉴别诊断，考虑宫颈处肿瘤多为坏死及凝血块， 性质待查，且彩超显示肿物增大，具备手术指征。于 2011年1月12日在我院行“剖腹探查术”，术中见：子宫 体下段囊性肿物膨出约9 cm×8 cm×8 cm大小，与膀胱 腹膜粘连，先给予垂体后叶素2支子宫体部注射，阻断双 侧子宫动脉及卵巢固有韧带，下段肿物为宫腔内大量陈旧 性出血凝块，子宫下段前壁组织菲薄，核出后，缝合前壁 子宫肌壁，观察5~10min，宫腔内活动性出血，从阴道流 出，止血无效，向家属交待后，行全宫切除术。