小儿心血管系统 常见急症的认识与对策

处理
②ATP 为强烈迷走N兴奋剂，起效快，平均 复率时间为3s。用量：婴儿3mg/次，幼儿 和学龄前儿童5mg/次，学龄儿童10～ 15mg/次加入10%G.s2～3ml中，于5s 内快速iv。如无效，于10min后可重复使 用1次。使用时注意事项：要在心电监护下 进行；注射前应准备Atropin针剂0.02～ 0.04mg/kg/次，以便在窦性停搏时应用； 不宜用于W.P.W合并AAVRT患儿。
发生率（%）
成人
儿童
AVNRT 58
16
折 AVRT
30
52
返 IART
4
1
ISRT
4
7
自 AAT
4
18
律 ANT
4
病因
折返性PSVT AVRT绝大多数（几乎全部）属无 器质性心脏病，某些学者认为是胎儿期心脏发 育或结构异常所致；AVNRT多数无器质性心 脏病，少数为病毒性心肌炎或风湿性心肌炎所 致。
PSVT发生的机制
※ 折返运动（reentry）其形成条件有： ①存在折返通路；②发生单向阻滞；③ 两条或多条通路的不应期和传导速度不 同，一般来说通路的传导速度越快，其 不应期越长。
※ 自律性增强（enhanced automaticity） 由于心房或房室结的自律性增高所致。
PSVT 分类
PSVT分类
小儿心血管系统 常见急症的认识与对策
一、青紫型先心病缺氧发作
青紫型先心病发作性缺氧常在生后3～ 4个月开始出现，4～5岁左右侧支循环增 多后自行消失或症状减轻；
发作次数不等，重者一天内可发作数次。
发病机理
可能为体循环阻力突然降低或肺循 环阻力突然增加，右心室流出道在狭窄 的基础上肌部发生痉挛，或为心动过速 使右心室容量减少，引起肺循环血流量 突然减少或中断所致。
见于心肌炎
AAT 房性自律 100～160 －
+ 不中止
洋地黄中毒和低钾
处理
1、兴奋迷走神经的方法 ⑴ 刺激咽部 ⑵ 屏气法（Valsalva） ⑶ 压迫颈动脉窦法 ⑷ 压迫眼球法 ⑸ 突然变换体位姿势法 ⑹ 冷敷面部法
处理
2、药物治疗
⑴控制发作
①洋地黄类 PSVT合并心力衰竭者，应首 选（西地兰）。对W.P.W合并AAVRT者， 禁用该制剂，这是因为它可以缩短前传不 应期，加快传导性，使激动由旁道前传的 机率增高，导致AAVRT持续发作，同时也 有引起室性心动过速或心室纤颤的可能。
不同类型PSVT的特点
类型 折返部位 心率 食道调搏 AVB 刺激迷走N （次/分） 诱发或中止
临床意义
AVNRT 房室结内 160～220 +
－ 中止
大多无器质性
AVRT 房室间 180～200 +
－ 中止
多无器质性
SANRT 窦房结内 120～180 +
+
中止
见于器质性
IART 心房内
+
+ 不中止
(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)
既往按照成人心率﹥160次/分、年长 儿﹥180次/分、婴幼儿﹥220次/分，作为 诊断阵发性房性或结性心动过速的指征。 但近年来，心脏电生理的研究发现，PSVT 时心率并不一定大于上述值，所以PSVT的 诊断单靠心率是不准确的，应根据其突发 突止的特征，结合心脏电生理检查来诊断 较适宜。
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③心律平 对各种类型的PSVT均有效。用量： 1～2mg/kg/次，加入10%G.s 10～ 20ml,
iv，时间5～10min。如无效，20min后 可重复应用1次。
由于心律平重度抑制心肌收缩，加重心力 衰竭，故禁用于合并心力衰竭或休克的患 儿。
处理
④心得安 0.1mg/kg/次，加入10%G.s 10～20ml中iv(慢)，时间不少于15min。 或0.5～2mg/kg/次，t.i.d。
儿童可诉疲乏难受、心悸、头晕、恶心、呕吐、 腹痛、烦躁不安、少数有短暂的眩晕或昏厥。较 少发生心力衰竭或心源性休克。可现AVB。
诊断
心电图
（1）体表ECG的特点：①R-R间期绝对匀 齐，心室率的快慢取决于患儿的年龄及 PSVT的类型；②多数患儿QRS波呈室上性， 也有部分患儿出现宽大畸形的QRS波；③部 分患儿可显示清晰P’波，P’波可在QRS前 或后，如果心率过快，P’波可与T波融合； ④ST-T可呈缺血损伤型改变。
诊断
※ 体格检查 可发现原有心脏杂音暂时减轻或消失。
※ 辅助检查 胸片、ECG 、UCG、心导管和心血管造影， 可发现原发疾病的征象，有助诊断。
预防发作
※ 缺氧发作频繁者，可长期口服心得 安，剂量为1～4mg/(kg.d)，以预防发 作。待时机成熟，可手术治疗原发疾病。
二、阵发性室上性心动过速
诊断
⑵食道心电图 比较容易辨认P’波和QRS波。 体表心电图上出现的宽大畸形QRS波，经 EECG显示其可为：PSVT并发束支传导阻 滞、AAVRT（反向性房室折返性）或P’ 波与QRS波融合所致。
⑶经食道心房调搏术 用S1-S2刺激法可诱发 或中止折返性室上性心动过速，自律性心 动过速则不能诱发或中止。
禁用于心力衰竭或Ⅱ°及以上AVB的患儿； 也不宜用于W.P.W合并AAVRT。
对洋地黄中毒并发W.P.W的PSVT，效果 较好，但需注意静脉用药易引起低血压。
自律性PSVT 多见于心肌炎、洋地黄或奎尼丁中 毒、电解质紊乱、心导管检查或心脏手术后、 脓毒败血症等。
诱因 发热、感染、情绪激动、哭闹或剧烈运动、 电解质紊乱等均可诱发PSVT发作。
诊断
病史询问 有突然发作或突然终止的心动过速。
临床表现 PSVT发作时婴幼儿可表现为烦躁不安、 拒奶、呕吐、面色苍白、多汗、四肢末端发凉青 紫等。如果PSVT发作持续48h以上，常致心力 衰竭或心源性休克，患儿呼吸困难加重，出现浮 肿、肝脏肿大、心脏扩大、脉细数。
病因
※ 缺氧发作多发生在肺循环血流量减少的 青紫型先心病，以法洛四联症最常见， 还可见于三尖瓣闭锁、无室间隔缺损的 肺动脉闭锁等。
※凡引起动脉血PaO2和pH波动的因素， 均可诱发缺氧发作，如哺乳、啼哭、排 便或剧烈运动等。
诊断
※ 临床表现 患儿在哺乳、啼哭、排便或剧烈活动时， 突然发作： 1、轻者表现为呼吸困难和青紫加重， 失去知觉，持续数分钟至半小时后自行 恢复； 2、重者出现惊厥、昏迷、偶可死亡。