妇幼保健机构等级评审申请书样本

妇幼保健机构级别评审

申请书

申请单位：

法定代表人：

申请日期：

成都市卫生局

单位名称从属关系

单位地址邮政编码

申请级别电话号码

联系人申报日期

负责人签名单位盖章

如下由评审委员会办公室填写：

与否符合评审条件：

是预定评审日期年月日

否不符合评审条件因素：

1、资料不全

2、未达到“必备条件”所规定规定

3、其他（写明）：

评审委员会办公室主任签名

评审委员会办公室盖章资料审查日期

A、基本状况

一、规模与建筑设施

编制总床位数张

实际开放床位数张

占地面积（m2）

建筑总面积（m2）

业务用房建筑面积（m2）

门诊建筑面积（m2）

住院建筑面积（m2）

保健业务用房建筑面积（m2）

辅助用房建筑面积（m2）

生活用房建筑面积（m2）

平均每床建筑面积（m2）

平均每床净使用面积（m2）

二、人员编配

1、全院职工总人数人。

2、专业技术人员数人。

3、卫生专业技术人员数人。

4、临床卫生技术人员数人。

其中：医师数人。

护士数人。

5、护理总人数人。

6、保健卫生技术人员数人。

7、医技及其她专业卫生技术人员数人。

8、非卫生专业技术人员数人。

8、.非专业技术人员数人。

9、保健院卫生专业技术人员职称状况：

医疗技术人员职称状况：

主任医师人；副主任医师人；

主治医师人；住院医师人。

护理人员职称状况：

护士人；护师人；主管护师人；

副主任护师人；主任护师人。

其她技术人员职称状况：

初级人；中级人；高档人。

10、床位与职工总人数之比

11、床位与医师之比

12、床位与护士总人数之比

三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————

学校名称系人数

四、培训（评审前三年记录）

年份培训期数人数

五、科研任务：有（√）无（评审前三年）

序号课题名称研究起止日期与否获奖颁奖单位

六、领导班子

姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作

七、职能科室

科室名称科主任姓名性别年龄职称文化限度任现职年限

八、一级科室

科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数

九、医疗设备

10万元以上医疗设备台。

其中：

1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台。

2、50万元至100万元医疗设备台。

十、经济状况（评审前一种年度状况）：

1、年总收入元。

2、上级拨款元。

3、专项拨款元。

4、平均每床日费用元。

5、平均每门（急）诊人次费用元。

6、平均每位出院者住院医疗费元。

B、技术水平

各业务科室近3年开展重要技术项目状况

序号科室名称已开展重要技术项目例数阐明

C、重要记录资料

一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）

市地州级妇幼保健院必要掌握并监测、监督、指引全市地州完毕如下妇幼卫生指标：

1、婴儿、5岁如下小朋友死亡率：

2、孕产妇死亡率：

3、出生缺陷发生率：

4、新生儿破伤风发生率：

5、婚前健康检查率：

6、孕产妇保健覆盖率：

7、高危孕产妇检出率及管理率：

8、新法接生率：

9、住院分娩率：

10、小朋友系统管理覆盖率：

11、体弱小朋友管理率：

12、母乳饲养率：

13、托幼机构卫生保健管理率：

二、院内记录指标

1、入院诊断与出院诊断符合率：（≥95%）

2、手术先后诊断符合率：(≥95%)

3、临床诊断与病理诊断符合率：(≥90%)

4、危重病人病房急救成功率(≥84%)

5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%)

6、住院孕产妇死亡率：(≤0.02%)

7、新生儿死亡率：(≤0.5%)

8、围产儿死亡率：(≤1.5%)

9、处方合格率：（≥95%）

10、门诊病历书写合格率：（≥90%）

11、甲级病案率：（≥90%）

12、院内感染率：(≤8%)

13、无菌手术切口感染率：(≤0.5%)

14、医疗事故发生率：(0)

15、医疗事故、严惩差错定性解决对的率为：(100%)

16、年意外事故发生：(0) （含火灾、爆炸、建筑物崩塌、患者人身伤害等）

17、病床使用率：（≥80%）

18、平均住院日天(≤20天)

19、病床周转次数：(≥17次/年)

20、完毕指令性任务：(含急救、援外、支边)(100%)

21、万元以上医疗保健设备完好率：（≥95%）

22、医务人员三基考核合格率：(100%)

23、急救药物完好率：(100%)

24、一人一针一管执行率：(100%)

D、自查状况

应得分1000分，实得分分，扣分分。