脑瘫理论

步行脑瘫患儿的矫形器治疗

步行脑瘫患儿的特点是能够独立步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫患儿多见于2～4岁的粗大运动功能受限程度分类I级、Ⅱ级、Ⅲ级者和4岁以后的Ⅳ级者。据统计大约有273的脑瘫患儿可以恢复到可以步行的水平。

步行脑瘫患儿矫形器治疗的主要目的是：改善步行功能；预防和矫正下肢畸形。

影响脑瘫患儿步行功能的因素很多，可能引起下肢畸形的因素也很多。因此，矫形器处方之前需要全面地收集临床处方中需要的有关信息，应特别注意步态的分析和检查。脑瘫患儿的步态分析是相当复杂的系统工作，但又是非常重要的工作。步态分析中，首先应当注意检查脊柱与双下肢髋、膝、踝、足部所有关节的运动功能障碍、畸形，然后将其与患儿步行中矢状面、冠状面、水平面上出现的异常步态相联系，进行原因分析，再根据异常步态的原因分析结果，制定全面康复治疗计划。最后再根据全面康复治疗计划提出矫形器的处方。

1．偏瘫型步行脑瘫患儿的矫形器治疗1987年W inter等人根据畸形的范闱和功能障碍的严重程度将偏瘫型脑瘫患儿分为4型：I型；Ⅱ型；Ⅲ型；Ⅳ型。

(1)Winter I型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿有相当好的步行功能，站立没有畸形，只是踝关节背屈肌肉力弱，步行的摆动期出现垂足畸形。适合选用后侧弹性塑料AFO或选用带踝铰链的AFO，要求踝铰链背屈助动，跖屈阻动。这样既可以解决摆动期足尖拖地的问题，又可以改善足跟触地时的缓冲性能。

(2)WinterⅡ型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿站立位出现跟腱紧张的现象，步行中会出现痉挛性的马蹄外翻足、摇椅足或马蹄内翻足。对这类足部畸形应检查清楚畸形的手法可复性和肌张力的情况。对这类脑瘫患儿矫形器治疗的主要任务是抑制小腿三头肌和屈趾肌的痉挛及预防、矫正足部畸形。

对于轻度痉挛合并轻度可复性马蹄外翻、平足、马蹄内翻足者，适合选用足底全接触的矫形足垫。对轻度马蹄外翻足应注意矫正足跟外翻和足弓下陷；对马蹄内翻足应注意矫正足跟的内翻畸形和足前部的内收畸形。

当跟骨外翻或内翻比较严：重时，为了提高矫正足跟外翻或内翻的能力，可以选用踝上AFO（亦简称为SMO或动态型AFO，缩写为DAFO）。这种矫形器仍保留了一些踝关节的跖屈、背伸活动，有利于患儿的神经肌肉运动系统的发育，较好地体现了尽量减少限制关节运动的原则。因此，这一类的AFO或DAFO对共济失调或运动失调的脑瘫患儿更有意义。

当患儿小腿三头肌中度痉挛，步行中摆动期、支撑期都出现了明显的痉挛性马蹄畸形时，则适合选用硬踝塑料AFO或抗地面反作用力AFO。

对于严重痉挛，合并严重的足踝畸形的患儿则应进行必要的药物治疗或手术治疗，矫形器治疗只能起到分散足底压力，缓解畸形发展，改变足底承重力线位置的作用，不宜奢求矫正畸形的作用。

(3)WinterⅢ型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿不但出现了明显的痉挛性踝足畸形，而且出现了膝关节的畸形。偏瘫型脑瘫患儿的膝部畸形以膝关节过伸最为常见。这类膝关节过伸大多由于长期站立、步行中小腿i头肌痉挛，足前部趾骨头和足趾过度承重所引起。对这种膝过伸畸形可以选用硬踝塑料AFO，通过矫正痉挛性马蹄畸形和调节身体的承重力线进行矫正。应当注意的是，患儿开始穿用这种矫形器时不会很快适应，需要几周的使用训练和适应的时间。

(4)WinterIV型偏瘫型脑瘫患儿：这类脑瘫患儿站立步行中不但出现了前面介绍过的踝足、膝部畸形和功能障碍，而且还出现了髋关节畸形和功能障碍。常见的髋部畸形、功能障碍有：①下肢不等长：一般表现为长侧下肢髋关节内收畸形、膝关节屈fH1畸形，短侧下肢

髋关节外展畸形；骨盆倾斜；有的还合并有髋关节半脱位。下肢不等长一般都可以应用补高矫形鞋或鞋垫矫正；②髋关节内旋畸形：多为内收肌痉挛引起。对于轻度的痉挛性内旋畸形可以应用弹力带式的或钢丝轴索式的下肢旋转矫形器。

对于因较重的持续性内收肌痉挛引起的髋关节内旋畸形不主张应用下肢旋转矫形器，这是冈为长时间的矫形旋转扭力会引起膝关节周围软组织的拉伤。因此，大部分脑瘫患儿的髋关节内旋畸形需要手术矫正。值得注意的是，脑瘫患儿步行中出现的足尖内旋的原冈很多，髋关节内旋畸形只是原因之一。为了确诊髋关节内旋畸形，需要进行系统的临床检查和分析；认真判断是前部内翻畸形、足前部内收畸形、胫骨肉旋畸形、膝关节内旋畸形、股骨内旋畸形还是步行中骨盆过度旋转引起的异常步态，，如果步行中足尖内旋是南于上述的某种原冈所致，则需要给予相应的适当的处理，而不是盲目地应用下肢旋转矫形器。

2．痉孪性的双瘫和四肢瘫痉挛性双瘫和四肢瘫都表现为广泛的神经肌肉功能的丧失，其不同是双瘫者双下肢的瘫痪程度重于双上肢，而四肢瘫者的瘫痪程度上下肢相近。这类脑瘫患儿的临床治疗效果不如偏瘫型脑瘫患儿的治疗效果好，但是多数在4岁以后可以发育到能够独立或借助于矫形器和助行器具步行。Molnar( 1992)报告：脑瘫患儿如果在2岁时或更早些时间能够坐起来，是将来能够步行的标志。反之，如果到了4岁还不能够坐起来，则难以期望将来能够走路。

(1)常见的异常姿势和步态：影响痉挛性双瘫和四肢瘫型脑瘫患儿站立、步行姿势的因素很多，主要因素有：其一是内收肌的痉挛程度；其二是小腿三头肌的痉挛程度。长期的内收肌痉挛会引起髋关节的内收畸形，引起股骨颈前倾角的加大，导致髋关节内旋。双侧髋关节的内收畸形促使双下肢并拢得很紧，形成站立位时的花瓶样姿势(vase stance)，步行时具特有的剪刀步态。当膝关节一旦出现屈曲挛缩畸形时则会形成屈膝站立姿势和蹲行步态(grouch gait)。

(2)矫形器处方：双侧痉挛性脑瘫患儿矫形器的治疗原则是：稳定下肢远端关节；尽量减少矫形器的制动部位和范围；能将矫形器的应用与康复训练、石膏矫行、手术矫形密切结合。双侧瘫的脑瘫患儿的矫形器处方是相当复杂的工作，处方中需要注意两点：其一是人体躯干肢体运动系统的整体性，应当考虑到任何一个关节的姿势性改变几乎都会影响到全身所有的关节。冈此，在肢体功能障碍、畸形的分析中应当了解这些功能障碍，、畸形的相关性。只有注意甲．期预防或治疗原发性的功能障碍，畸形矫正才可能获得较好的效果。其二是应当注意双侧瘫型脑瘫患儿的肌肉功能障碍的范围广泛，许多受影Ⅱ向的肌肉是跨过两个关节的肌肉。处方中应当考虑到一旦这类肌肉无力、痉挛、挛缩，对跨过的两个关节之问的相互作用可能造成影响。下面仪针对双侧瘫型脑瘫患儿常见的功能障碍和畸形的处理方法作些简单介绍。

1)足部畸形：处方的原则是根据足部肌张力情况功能障碍情况、畸形严重程度和可复性进行。由于塑料的FO和AFO重量轻，全面接触性好，效果较好，所以选用比较多痉挛性马蹄畸形、较严重的内翻畸形适合选川硬踝的或带铰链的AFO。当小腿三头肌痉挛较轻，充分被动背屈踝关节不出现肌张力增高时，为了较好地矫正足跟的内翻畸形或外翻畸形，可以选用踝上AFO (DAFO或SMO)。

2)膝部畸形：脑瘫患儿的膝关节姿势异常大多是由于踝关节或髋关节的异常姿势所引起的继发性畸形。因此，矫形器处方之前必须分析和找出产生膝关节异常姿势的原因。常见的脑瘫的膝关节畸形有：膝过伸；屈膝蹲行；膝外翻；膝内旋等。①膝过伸：双瘫型的膝过伸比偏瘫型的膝过伸更为常见，也多由于痉挛性马蹄畸形所引起。多数双瘫型的膝过伸一侧比较重。一般适合选用塑料硬踝AFO，要求踝关节同定在背屈5度—1 0度位，促使站立时、步行支撑期时膝关节处于稍微屈曲位。应当注意的是，当跟腱挛缩或股四头肌力弱时不适合应用这种方法矫正膝过伸。②屈膝蹲行表现为患儿双下肢屈髋、屈膝、踝背屈步行，多数是