肿瘤免疫细胞治疗临床应用(流程)

静脉/灌注：为0.9%氯化钠注射液稀释后的100ml细胞制剂 局部注射：为未稀释的1ml细胞制剂
细胞来源的选择原则
MHC的遗传限制性
70年代R.M.津克纳泽尔等在小鼠 实验中发现：杀伤T细胞与靶细胞的 MHC必需一致才有杀伤作用，因此 又称此现象为MHC限制性。
• MHC（主要组织相容性复合体）又称为HLA基因复合体。 • 定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性，除非同卵双
开始化疗 化疗后5-7d，淋巴细胞减 少
第2次化疗 7天
（自体）化疗前1天抽 血体外培养
细胞回输 化疗前1天抽血体 外培养
无法耐受或惧怕放化疗治疗的患者 • 可选择单独进行细胞治疗。 清除肿瘤细胞，控制病情进展。 改善机体免疫功能后，根据患者情况，可尝试进行放化疗治疗。
失去手术、放疗、化疗治疗机会的晚期患者 • 可选择单独进行细胞治疗。 提升机体免疫功能。 提高患者生活质量。 清除肿瘤细胞，控制病情进展
肿瘤免疫细胞治疗 临床应用
为什么要进行肿瘤的免疫治疗？
细胞的免疫效应
细胞毒性T细胞（CTL）
肿瘤免疫的主要途径，通过释放毒性 物质或促发靶细胞上的死亡受体而直接 溶解靶细胞，或通过分泌IFN-γ间接杀 伤肿瘤细胞，在机体发挥免疫监视作用。
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免疫逃逸机制
自然杀伤细胞（NK）
固有免疫的主要效应细胞之一，机体一线防御机制的一部分， 非MHC限制性，不需要对宿主或其免疫功能进行调整适应。作用 类似于CTL，还可以分泌大量的细胞因子来调节机体免疫反应。
NK细胞 • 治疗疗程：> 5×10^9/疗程，即> 10份细胞 • 治疗途径：静脉输注 • 治疗方案：2份、4份、4份，1/隔日 作为机体天然免疫的主要效应细胞，在此主要对MHC-Ⅰ类分 子表达阴性的肿瘤细胞进行识别和杀伤，亦以用于控制感染。
靶向性CTL细胞（不推荐单独应用）
• 治疗疗程：> 2×10^8/疗程，即> 5份细胞 • 治疗途径：静脉输注 • 治疗方案：可选择一次性回输或分两次回输 主要对MHC-Ⅰ类分子表达阳性的肿瘤细胞进行杀伤、识别。 靶向性细胞治疗由于疗程内细胞数量相对较少，故必须在患者
通过免疫细胞治疗，从根本上提升机体免疫功能，控制肿瘤进展！
免疫细胞治疗
通过采集成体免疫细胞，经过体外分离、活化、培养扩 增或增加靶向性后，再回输至患者体内，以达到杀灭机体内 肿瘤细胞、打破免疫耐受，激活和增强机体免疫能力的疗法。
体外分离、活化
扩增和（或）增加靶向性
疗
效
评
质量合格
估
免疫细胞治疗流程图
生，否则很难有MHC完全一致的个体。 • 表达于不同细胞表面，参与抗原递呈，制约细胞间相互识别及诱导免
疫应答。 • 所有的有核细胞表面都表达MHC-Ⅰ类分子， MHC- Ⅱ类分子主要表
达在APC表面。
DC、CTL细胞首选自体外周血来源的免疫细胞
NK的KIR-配体错配
• 患者自体的NK因功能失调， 不能识别、杀伤肿瘤细胞， 而影响临床疗效。
癌和头颈部肿瘤患者的外周血中大量存在。 吉西他滨可以下调MDSCs 舒尼替尼（索坦）可以有效降低转移性肾癌患者体内的 MDSCs数量
免疫细胞临床应用方案
单细胞治疗方案
CIK细胞 • 治疗疗程：> 1×10^10/疗程，即>10份细胞 • 治疗途径：静脉输注 • 治疗方案：2份、4份、4份，1/隔日 可在短时间内迅速提升机体免疫功能，因此可作为免疫细胞治 疗的基础治疗选择。
• KIR-配体错配，致使异体NK 细胞被激活、扩增。
• 非肿瘤组织缺乏激活NK细胞必须的配体或者这些活化性的配体在肿 瘤与非肿瘤组织的表达有差异，所以异基因反应性NK细胞可以有效 杀伤肿瘤而不会伤及正常组织。
NK细胞首选异体外周血来源的免疫细胞。
脐带血来源的优势
• 低免疫原性。 • 与患者自体来源细胞相比，不因患者自身免疫功能而影响体外分离和
（或）扩增效应细胞的数量。（DC无法体外扩增） • CIK的主要效应细胞为CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特点。
DC、CIK细胞可根据患者情况，选择脐带血来源的免疫细胞。
免疫细胞治疗原则
手术、放疗、化疗 减少肿瘤负荷、打破免疫耐受、改变肿瘤微环境
DC细胞治疗 诱发机体抗肿瘤特异性免疫应答
抗肿瘤效应。
联合治疗方案（推荐）
DC+CIK
• CIK的效应细胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+两种，而发 挥主要功能的是CD3+CD56+，可此类细胞仅占20~30%。为 了提高CIK的功能，激活需要抗原呈递的CD3+CD8+细胞。可 选择DC联合应用。
DC的应用需放在CIK之前。
进行常规治疗+广谱性治疗后，机体免疫功能相对稳定的前提 下开展，最大限度的发挥治疗疗效。
DC细胞（不推荐单独应用）
• 治疗疗程：> 4~8×10^6/疗程，即> 4~8份细胞 • 治疗途径：瘤体内注射 • 治疗方案：1~2 ×10^6/次，1/周，4周 针对有体表转移性包块的患者，激活自体/供体T淋巴细胞发挥
树突状细胞（DC）
一类专职抗原递呈细胞，辅佐T、B细胞参与特异性杀伤肿瘤的 过程。
肿瘤发生时
肿瘤细胞 • 肿瘤细胞免疫原性弱及抗原调变 • 肿瘤细胞表面“抗原覆盖”或“封闭” • 肿瘤抗原的加工、呈递发生障碍 • MHC-Ⅰ表达低下或缺失 • 缺乏共刺激分子 • 分泌免疫抑制因子
机体免疫细胞
手术
约7-14天
切口愈合
（自体）术前1天抽血 体外培养
细胞回输
放疗患者 • 放疗结束后或放疗期间 放疗后可破坏肿瘤基质，有利于免疫细胞到达肿瘤部位。 放疗可促进肿瘤细胞表达MHC-Ⅰ类分子，有利于DC细胞对抗 原的识别、加工和呈递。 清除循环肿瘤细胞及放疗过程中逃逸的肿瘤细胞，预防复发、 转移。
疗程间隔 • 建议至少进行4个疗程以上的细胞治疗。 • Ⅰ期、Ⅱ期的患者，建议6个月为一周期进行治疗。 • Ⅲ期以后的患者，建议3个月为一周期进行治疗。 • 处于病情进展期的患者，建议2~4周即可进行下个周期的治疗。
临床治疗时机的选择
手术患者 • 术后、切口愈合后 术后患者肿瘤负荷明显下降，有利于免疫治疗疗效的发挥。 清除体内残留微小残留病灶，预防复发、转移。 迅速提升机体免疫功能，为患者争取下一步进行放、化疗治疗 的最佳时机。 – 建议先给CIK细胞进行广谱性的治疗，之后根据患者情况，选 则搭配其它细胞治疗。
• 若患者无法获得肿瘤组织，患者未至终末期或恶病质，可考虑给予治 疗。但仍建议对其进行MHC-Ⅰ类分子检测。
• 停止化疗或放疗后，外周血白细胞恢复至正常值或接近正常值（使用 升白细胞药物达到的正常值除外）。
靶向性CTL治疗肿瘤抗原的筛查
• CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清检测值异常： 患者可无需相应的肿瘤抗原免疫组化检测结果，直接选为目标抗原
疗效评估
主要评价指标： 完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD） 总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、治疗失败时间（TTF）
次要评价指标：KPS、QOL 肿瘤相关抗原检测：CEA、AFP、PSA、CK19等 细胞免疫功能检测：
• T细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+ • Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+ • CIK：CD3+CD56+ • NK：CD3-CD56+ 细胞因子检测：如：TNF-α、IFN-γ
IL-2的联合应用
• 细胞治疗的同时，推荐同时给予IL-2 的治疗，以调整患者的免 疫功能，延长细胞在体内的活性，提高杀伤肿瘤细胞效率。
• 可选择静脉输注的途径，或将IL-2直接注入细胞悬液内，与细 胞同时回输应用。
• 首次应用时，推荐剂量为50万单位，以观察患者对IL-2的耐受 性。若患者无明显不良反应或过敏反应，第二次细胞治疗起， 每次回输细胞的同时，可给予100~200万单位IL-2。
细胞治疗注意事项
细胞为冷链运输，应用前需先复温至37℃。 治疗前将细胞制剂轻微摇匀，避免剧烈震荡。 细胞有抱团的特性，故可能出现微小絮状物（成团细胞），可通
过微弹、等方式使其散开。 静脉治疗需应用输血器。 治疗前后需要0.9%氯化钠注射液冲管。 输注时，先以20-30滴/分的滴速缓慢静滴10-15分钟，观察患者无
我们提供的免疫细胞
细胞类型 细胞来源
广谱性
靶向性
DC
CIK
NK
CTL
自体/脐带血 自体/脐带血 异体外周血 自体外周血
禁用来源 异体外周血 异体外周血 自体外周血 异体外周血
治疗途径 瘤体内注射 静脉/灌注 静脉/灌注 静脉/灌注
培养周期
约7天
约14-20天 约14-20天 约12-18天
细胞数量/份 > 1×10^6 > 1×10^9 > 5×10^8 > 4×10^7
CTL • MHC限制性 • 肿瘤细胞反凋亡
NK •肿瘤患者的抑制性T细胞、抑制性 单核细胞、抑制性巨噬细胞以及 肿瘤细胞均可产生PGE2，可抑制 NK的活性。
DC • 诱导DC凋亡 • 干扰DC分化的环节，导致DC数 量下降、成熟受限、功能障碍
肿瘤细胞逃逸
免疫功能低下、耐受、缺陷、失调
接受靶向性CTL细胞治疗。 • 如果上述肿瘤标志物血清检测值正常：
患者必须提供肿瘤组织的免疫组化检测结果以提供目标抗原靶点。
免疫细胞临床应用—预处理
肿瘤患者的免疫耐受状态会严重影响肿瘤特异性和非特异性细胞 治疗的临床效果。通过对宿主进行预处理，可以达到纠正免疫抑制微 环境、提高细胞的免疫活性、延长细胞体内存活时间，最终达到最佳 临床疗效的目的。
（自体）放疗前抽 血体外培养
放疗 期间
上午放疗 放疗
放疗
放疗
放疗
休息
休息
周一 周二
周三
周四 周五 周六
当天放疗后 细胞回输
周日
化疗患者 • 可选择在化疗间歇期进行细胞治疗，如化疗后5-7天的骨髓抑制 期，细胞治疗后约5-7天即可进行下个周期的化疗。 化疗后打破机体免疫耐受，下调Tregs等负调控因子，有利于免 疫治疗疗效的发挥。 可清除残留微小病灶，预防复发、转移。 可减轻化疗毒副作用。
CIK细胞治疗 广谱性杀伤肿瘤细胞，整体提升机体免疫功能
NK细胞治疗 主要针对MHC-Ⅰ类分子阴性的肿瘤细胞进行广谱性杀伤
靶向性CTL细胞治疗 针对MHC-Ⅰ类分子阳性的肿瘤细胞进行杀伤
免疫细胞治疗—筛选标准
适应症：
• 经常规治疗仅部分缓解的患者； • 经治疗后肿瘤完全消退，但存在复发、转移风险； • 应用传统治疗无效的患者。
目前备受关注的抑制性细胞亚群
• CD4+CD25+调节性T细胞（Tregs） • 髓系来源的异质细胞（MDSCs）
预处理方案
• 非清髓性的放疗、化疗 • 研究发现，Treg细胞较为敏感的化疗药物：
环磷酰胺、吉西他滨、氟达拉滨、多西紫杉醇等 • 据相关报道显示，MDSCs在鳞状细胞癌、非小细胞肺癌、胸腺
• 淋巴细胞的减少可以诱导机体发生自稳增殖，诱导、激活新生的 初始T细胞快速分泌IFN并具有杀伤活性，介导肿瘤排斥。
• 自稳增殖还可恢复无能CD8+T细胞的应答能力。
• 预处理后，可清除机体抑制性细胞，减少内源性淋巴细胞对各种 调节性细胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的竞争性消耗，同 时降低回输的免疫效应细胞增殖活化的阈值，提高杀伤活性。
生物治疗的疗效与残存病灶的大小成反比，残存病灶越 小，效果越好
× 禁忌症：
• T淋巴细胞病变所致的肿瘤（NK细胞除外）； • 晚期/肿瘤负荷大的患者； • 恶病质；
• 因严重的免疫抑制，疫苗无法诱导有效的抗肿瘤免疫者。
靶向性CTL适应症
• 经免疫组化等方法检测活检或手术获得的肿瘤组织，MHC-Ⅰ类分子 为阳性的患者。
NK+靶向性CTL
• 应用靶向性CTL对 MHC-Ⅰ类分子阳性的靶细胞进行识别、杀 伤。
• 应用NK的非MHC限制性特点，对机体MHC-Ⅰ类分子阴性的 细胞进行识别、杀伤。
局部+全身的治疗途径
• 有体表转移包块的患者 建议进行DC局部注射+其它细胞的静脉回输应用。
• 有胸、腹腔恶性积液的患者 DC局部灌注+其它细胞的静脉回输应用； CIK、NK、CTL可进行≥疗程剂量的局部腔内灌注+静脉回 输。