输血不良反应回报单
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
潮州市中心医院
输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室住院号
ABO血型型Rh（D）血型性诊断：
输血史：无□；有□；大剂量输血史：无□；有□；
过敏史：无□；有□；妊娠史：无□；有□孕产
输血前用药情况：非那根□；地塞米松□；其他：
本次输血情况：血袋编号：
产品码：
ABO血型型Rh（D）血型性血液成分：
输血不良反应描述：（本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征）
处理情况：
初步判断不良反应类型：
非溶血性发热反应□；氨血症与电解质、酸碱平衡失调□；循环负荷过重□；空气栓塞□；过敏（类过敏）反应□；输血相关性移植物抗宿主病□；枸橼酸盐中毒□；低温反应□；细菌污染的输血反应□；输血相关性急性肺损伤□；肺血管微栓塞□；输血后紫癜□；血小板输注无效症□；输血后出血倾向□；含铁血黄素症□；溶血反应□；输血后静脉炎□；其他：
填报人（经治医生）：填写日期年月日填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务科及质控科。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务科和输血管理委员会进行讨论。