中国脑卒中康复的新进展-香港

运动系统的神经支配
运动统合水平 完全随意的运动 自动性程序运动 协调性运动 平衡反应性运动 直立反应性运动 姿势反射性活动 联合反应性活动 共同运动性活动 牵张反射性活动 （痉挛） 控制运动的形态学水平 大脑皮层 皮层下（基底结区） 小 脑 中脑、桥脑 中脑、桥脑 延 髓 脊 髓 脊 髓 脊 髓
认为上运动神经元损伤后 对随意运动的影响是：上运动 神经元支配的随意运动丧失， 下运动神经元支配的原始运动 模式释放。运动功能的恢复是 遵循神经发育学规律，而且主 要是应用神经生理学的理论和 方法。
这些理论和方法现 在在国内已经陆续开展 了研究，有的已经得到 了较广泛地推广。
2.
在脑卒中的康复评 定方法上，应从单纯 的身体水平的评定发 展为身体-活动-参与三 个水平的评定。
2001年5月22日，WHO正 式通过了“国际功能、残疾和健康 分类”(ICF),目的是要提供一种国 际上统一和标准的语言和框架来描 述健康状况和与健康有关的状况。 它定义了健康的成分（如功能、残 疾）和一些与健康状况有关的成分 （如背景因素）。它的表述方式如 下：如下：
正
常
正
常
损 伤 impairment
活动受限 activity limitation
参与局限性 participation restriction
环境因素 environmental factors
个人因素 personal factors
WHO关于功能-残疾-健康描述的模式示意图（2001）
1、何谓“身体” 、“活动”和“参与” “身体”的构成成分在这里包括身体的“结构” 和“功能”。 “身体结构”是指身体的解剖部位，如器官、肢 体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结 构、发声和言语的结构、心血管-免疫-呼吸系统、消 化-代谢-内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、 皮肤和有关结构等共8项。 “身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括 心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、 发声和言语功能、心血管-免疫-呼吸系统功能、消化 -代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉 骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。
健康情况（障碍或疾病） health condition （disorder/disease）
身体功能和结构 body function and structure
功 能 functioning 正 常
活 动 activity
参 与 participation
health 健 康 残 疾 disability
脑卒中的康复医疗问题 New Developments on Stroke Rehabilitation in China
首都医科大学宣武医院 康复医学科神经康复中心
王茂斌 2004年8月
1. 随着神经科学的巨大进展， 神经康复应在神经生理学的理 论和方法的基础上发展到脑的 可塑性和大脑功能重组的理论 和方法。
痉挛的复杂机理
大脑（上运动神经元） 脊髓（下运动神经元）γ神经元GABA-B 受体 神经干 神经肌肉接点 肌肉（肌梭、梭内肌、梭外肌的作用） 相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上 开始广泛使用，成为偏瘫处理的重要内容。
一些建立在大脑功能重组 （BFRO）的方法
主动性康复训练 （active training） 运动想象（motor imagery，mental practice）疗法 部分减重平板运动（ TTWPBWS）疗法 强制性训练（constraint-induced movement therapy） 主动性（操作性）肌电生物反馈疗法 （active-operative EMG-BF）
补充运 运动程序的子系统 视觉坐标 前运动区 动区动 运动的选择 运动坐标 信息鉴别 整合 计算 基底节 一次运动区 运动指令 小脑
随意运动传出
这样，脑卒中的康复需 要从神经生理学的基础上 发展到大脑功能重组
（brain functional
reorganization，BFRO）的理
论和方法上来。
主要的康复训练方法和程序： 神经生理学和神经发育学方法（NPT，NDT） 直列式程序（brunnstrom， bobath技术和方法等） 并列式程序（上田敏方法等） 本体感觉神经肌肉促通技术和方法 （PNF技术和方法） 多重感觉刺激技术和方法（ROOD技 术和方法等） 运动再学习（MRP技术和方法等）
20世纪50～70年代，CVA 的康复医疗是建立在神经生理 学和神经发育学的基础上的。 例如：
突触的生理学和形态学知识： 突触膜电位的叠加和积累； 活化突触和休眠突触； 易化作用（包括加大多种感觉 的输入，获得运动的输出）； 膜电位的改变：失神经支配后 的细胞超敏感性； 神经发育学知识等；
在当时，对于大脑支配的随意 运动的调控机制还了解甚少。 一般认为运动的正常调控机制 是：
“康复的基本原则”（WHO，1990） （1）选择恰当的适应症 （2）及早开始 （3）不同阶段选择不同方法 （4）按一定的程序进行 （5）全面的康复
但是，“脑的十年”（19912000）中神经科学取得了巨大的 进展
脑的可塑性和大脑的功能重组； 随意运动调控的机制； 痉挛的机制及其系统的处理； 神经生长因子和神经干细胞等。 脑卒中康复医疗从理论到实践 都必须更新观念。
因此，偏瘫时异常的运动模式： 联合反应； 共同运动； 异常的姿势反射； 肌张力的异常； 交互抑制障碍等， 成为康复治疗中的中心问题。
基本的训练方法是利用神经生 理学的方法和遵循神经发育学 的规律： 利用或控制联合反应、共同运 动、异常姿势反射、痉挛等神 经生理学机制。康复的程序基 本参考儿童神经发育的程序。
大脑功能重组的基本规律和特点 （可在损伤区周围、对侧或远隔部位）
学习或训练的规律
1．主动性 2．实践性 3．重复性 -“时间依赖性” 4．适量性 -“强度依赖性” 5．刺激的丰富性
随意运动的复杂性： 上运动神经元支配随 意运动与下运动神经元支 配的不随意运动有着本质 的区别。
随意பைடு நூலகம்机
视觉传入
内存的运动 视觉坐标 大脑联合区 计划程序