原位回肠新膀胱术与回肠膀胱术比较

原位回肠新膀胱术与回肠膀胱术比较庄伟、刘为安、李毅宁、陈宝琨、颜醒愚、孙建国、陈家壁、苏学峰福建医科大学附属第二医院泌尿外科（福建省泉州市中山北路34号，362000）【摘要】目的比较原位回肠新膀胱术和回肠膀胱术的临床疗效。

方法回顾性分析2002－2007年我科行根治性膀胱切除术治疗膀胱尿路上皮细胞癌68例的患者资料，其中行原位回肠膀胱重建35例（新膀胱组）、回肠膀胱术33例（Bricker组）。

比较2组术中术后一般情况、近远期并发症、肿瘤复发情况。

结果68例患者中获随访64例，随访率94.1％。

平均随访时间新膀胱组37个月，Bricker组34个月。

2种术式术中失血量、肠功能恢复时间、肠梗阻及其他并发症发生率、围手术期死亡率相近，但手术时间（5.41±0.99h VS 4.51±1.28h）、住院时间（34.50±8.87d VS 21.24±8.99d）、术后尿瘘（37％VS 12％）等方面差异有统计学意义（P<0.05）。

肾积水、尿囊结石、输尿管吻合口梗阻率及术后肿瘤复发方面无差异。

结论原位回肠新膀胱术较回肠膀胱术虽早期并发症较多，但处理较容易，不增加患者手术创伤，不影响肿瘤根治效果，避免腹部造口，值得优先采用。

原位回肠新膀胱术(Orthotopic Neobladder)作为根治性膀胱切除后恢复尿路的新术式，极大改善膀胱癌根治术后患者的生活质量，在临床获得日益广泛的应用，与传统的回肠膀胱术一起，分列为膀胱全切术后新旧尿流改道方式的代表。

但随着粘贴尿袋的出现和改进，相对复杂和并发症较多的原位尿流改道和膀胱重建手术是否比Bricker回肠膀胱术更具有优越性仍引发争议。

本文比较2002.12－2007.12间在我科行原位回肠新膀胱术或Bricker回肠膀胱术患者的临床资料，评价原位回肠新膀胱术的临床效果。

1、资料与方法1.1临床资料2002年12月至2007年12月间，我科行膀胱癌根治术治疗膀胱移行上皮细胞癌76例，剔除合并糖尿病6例，严重呼吸道、心血管疾病2例外剩余68例进入研究对象组。

其中行原位回肠膀胱重建35例（新膀胱组），回肠膀胱术33例（Bricker组），所有病例均经术后病理证实。

术前术后均未行放、化疗及其他肿瘤辅助治疗。

手术适应症为膀胱颈部、后尿道及前列腺无肿瘤侵润，又需要行膀胱癌根治术的患者。

肿瘤分期采用2002TNM分期系统，分级采用1973WHO标准。

二组患者术前血红蛋白水平分别为131.00±22.32g/L和119.24±25.28g/L(t=1.713,P=0.093)，白蛋白水平分别为38.05±4.93g/L和36.00±3.98g/L （t=1.661,P=0.103）。

两组患者的年龄、性别、病理分级、术后病理分期、术前血红蛋白、白蛋白水平差异比较无统计学意义（P>0.05）,提示两组资料具有可比性。

表1 88例膀胱癌患者的临床资料项目新膀胱组回肠膀胱组 X P例数 35 33性别男 33 27 2.543 0.111女 2 6病理分级Ⅰ 5 3Ⅱ 19 17 0.720 0.698Ⅲ 11 13病理分期T1N0M0 8 3T2N0M0 18 17T3N0M0 6 5 4.804 0.308T4N0M0 1 4T3/4N1M0 2 41.2 手术方法手术方法均为下腹部正中切口行根治性膀胱全切除术，同时行盆腔淋巴结清扫术。

新膀胱组于前列腺尖部处横断尿道，适当保留前列腺尖部被膜，以方便尿道与新膀胱吻合。

游离双侧输尿管，以备吻合。

取带肠系膜蒂回肠末段约40cm，纵向剖开，95%酒精烧灼其粘膜。

后壁作“U”型折叠+前壁上段横向向下折叠缝合形成贮尿囊，尿囊前壁下缘与尿道断端或残留前列腺外科包膜吻合，输尿管作外翻乳头与贮尿囊吻合。

输尿管内置双J管，双J管新膀胱端固定于三腔气囊导尿管头部，术后当天起经三腔气囊导尿管持续冲洗膀胱；2周更换导尿管，同时拔除双J管，开始膀胱训练，当贮尿囊可以贮尿到250ml时，拔除尿管，训练病人利用腹压排尿。

Bricker组取回肠末段约20cm直接于右侧腹壁造口引出，双侧输尿管同样作外翻性乳头与回肠尿囊后段作吻合，留置硅胶输尿管支架管及橡皮尿囊引流管于术后4天拔除。

1.3 观察指标及统计学处理所有患者统计术中失血量、手术时间、肠功能恢复时间、住院时间，观察早期并发症（术后3月内），如尿瘘、肠瘘、肠梗阻等。

术后3、6、12个月及以后每年定期专科随访，注意肿瘤复发转移、肾积水、继发尿囊结石、上尿路结石等。

数据均经SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验或Fishers精确概率法。

取P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果68例患者中获随访64例，随访率94.1％。

其中新膀胱组1例失访，Bricker 组3例失访。

术后随访6－66月，平均随访时间新膀胱组37个月，Bricker组34个月。

新膀胱组手术时间、住院时间、尿瘘发生率多于Bricker组，差异有统计学意义。

所有尿瘘均经保守治疗治愈。

术中失血量、肠功能恢复时间、肠梗阻及其他并发症发生率、围手术期死亡率相近。

围手术期间均未发生肠瘘，新膀胱组1例死于肺炎，1例发生应激性溃疡，1例发生霉菌感染，2例并发耻骨后感染；Bricker组1例死于肺栓塞，1例死于肺炎、急心衰，2例并发耻骨后感染。

在长期随访中，新膀胱组未发现尿道吻合口狭窄，2例肿瘤复发转移死亡，1例肺转移化疗后带瘤生存，2例非肿瘤原因死亡；1例继发回肠尿囊结石行“膀胱镜下气压弹道碎石”。

Bricker组2例肿瘤复发转移死亡，3例非肿瘤原因死亡；2例因肠梗阻行“肠粘连松解术”，1例因“尿囊梗阻”行“尿囊造瘘口成形术”， 1例继发回肠尿囊结石行“回肠尿囊取石术”。

二组肿瘤复发转移、肾积水、尿囊结石、输尿管口梗阻、再次手术的发生率差异无统计学意义。

（见表2、表3）表2 新膀胱组与Bricker组围手术期情况比较项目新膀胱组回肠膀胱组 t值 P术中失血量（ml）1410.00±807.14 1175.76±729.74 1.088 0.282手术时间（h） 5.41±0.99 4.51±1.28 2.698 0.009肠功能恢复（h） 41.40±5.71 38.88±5.54 1.588 0.118住院时间（d） 34.50±8.87 21.24±8.99 5.229 0.000表3 新膀胱组与Bricker组并发症比较项目新膀胱组回肠膀胱组 X值 P早期并发症：尿瘘（例） 13 4 5.672 0.017肠梗阻（例） 2 5 1.638 0.201其他并发症（例） 5 4 0.069 0.792围手术期死亡（例） 1 2 0.413 0.520晚期并发症：复发转移（例） 3 2 0.157 0.692贮尿囊结石（例） 1 1 0.002 0.966输尿管口梗阻（侧） 7 8 0.178 0.673肾积水（侧） 11 8 0.436 0.509再次手术（例） 2 4 0.867 0.352较Bricker组而言，新膀胱组需加行膀胱锻炼1－3月。

随访6月，均无发现排尿困难，白天均可控制排尿，有33例均夜间能控制排尿，偶有熟睡时遗尿，仅2例对排尿不满意。

3、讨论自1950年Bricker详细介绍回肠膀胱术的手术方法以来，回肠膀胱术广泛应用于膀胱癌根治术后上尿路尿流改道。

然而，近十多年来，原位新膀胱术得到迅速发展，在大型医疗中心已成为最主要的尿流改道方式【1、2】，这其中又以原位回肠新膀胱术应用更为广泛。

由于原位自主排尿，尿控能力好，不需腹壁造口，一般认为原位新膀胱患者在生活质量方面明显优于回肠膀胱术患者【3、4】。

但不可否认，标准的膀胱癌根治术加上原位新膀胱术仍是一个复杂的手术，同Bricker相比，是否影响肿瘤根治的效果，及增加患者手术创伤仍存有争议。

在本研究中,新膀胱组手术时间较长，可能与原位回肠新膀胱早期技术不熟练，及贮尿囊制作复杂，耗时较多有关。

住院时间较长可能与早期并发症多，患者需要较长时间的排尿训练等有关。

但术中失血量、肠功能恢复时间及术后肿瘤复发二组并无差异，提示“新膀胱”手术并不明显增加患者的手术创伤，不影响膀胱癌根治术的手术质量和癌症的特异性生存率。

在术后早期并发症方面，同Bricker组比较，新膀胱组的尿瘘发生率较高，二组患者年龄、术前白蛋白、血红蛋白水平等自身营养状态水平无差异，已剔除合并糖尿病等相关影响疾病患者，故新膀胱组尿瘘考虑与吻合口张力、肠粘液堵塞尿管等尿瘘常见病因有关【5】，改进吻合技术、保证无张力吻合、95%酒精灌注肠片减少回肠粘液分泌，同时术后持续低压冲洗尿囊有助克服该缺点。

排尿困难是新膀胱术后常见并发症之一，除排尿训练不够外多见于肠粘液堵塞、尿道吻合口狭窄，本研究新膀胱组患者无出现排尿困难，推测一方面与术后循序渐进、规则有效的膀胱排尿训练【6】有关，另一方面在于我们采用的术式特点：制作回肠尿囊前，用95%酒精灌注保留5分钟，既不致发生术后肠粘膜大片溃疡坏死出血或肠壁纤维化，又明显减少术后肠粘液分泌；手术保留前列腺尖部及部分包膜，膀胱颈重建时直接将肠片尿囊下缘围绕残余尿道或前列腺包膜作间断吻合一周，操作容易，不易出现吻合狭窄。

O，输尿管在蠕动时产生的压力正常情况下，肾小球的滤过压为25－30cmH2O。

而“新膀胱”具有低压的优点【7、8】，充盈期内储尿囊内的压力长期为10cmH2O ，故不易阻碍尿液正向流动，引起肾积水。

本研究中“新膀胱”低于25 cmH2的制作回肠先对系膜缘纵形剖开，按“U”形排列+横向折叠缝制成袋，切断肠壁环形肌和螺旋肌纤维，阻止了肠管收缩及定向蠕动，去管化重建的贮尿袋半径增大，容积增加，内压降低，充分满足“新膀胱”低压的要求。

长期随访中，与Bricker组比较，在输尿管吻合方式相同下，肾积水的发生率相当。

同时由于“新膀胱”尿液经尿道顺行排出而非经腹壁造口直接排泄，不易逆行感染，可以更好地保护肾功能。

总之，我们认为，原位回肠新膀胱术较回肠膀胱术虽然操作较为复杂，早期并发症较多，但是处理较容易；不明显增加患者手术创伤；远期并发症相当；不影响肿瘤根治效果；避免腹部造口，提供膀胱癌患者更好的生活质量，值得优先采用。

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