全国结核病定点医疗机构现状

全国结核病定点医疗机

构现状

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

附表1

2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表—1（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表）

省（自治区、直辖市）地（市）

（此处加盖单位公章）

填表日期：年月日

填表人联系方式：

姓名：职务：

手机：电子邮箱：

机构负责人联系方式：

姓名：职务：

手机：电子邮箱：

一、基本信息

1.机构名称：

第一名称：

其他名称：

详细地址：邮政编码：

联系电话：传真：

2.本机构最初建立时间：年

3.本机构最初开展结核病诊疗工作时间：年

4.本机构按行政级别属于：

□省（自治区、直辖市）级□地（市）级□其他(请注明) 5.本机构按医院等级分类：

□三级甲等□三级□二级甲等□二级

□一级□其他(请注明)

6.本机构公益性质类别：

□公益一类□公益二类□其他(请注明)

7.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构

□是，时间：年□否

8.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机

构

□是，时间：年□否

9.本机构承担结核病工作的类别属性（单选）

□为院所合一的结核病防治机构□为承担结核病诊疗工作的独立

结防所

□为传染病院的结核科（呼吸科）□为综合医院结核科（或分院）

□为慢性病防治院□其他(请注明)

10.本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、

信息填报等公共卫生相关职能

□是□否

二、机构人力资源和收支情况

1.本机构各级各类人员情况

表1 2014年本单位各级各类人员配置现状

a=b+c，d=e+f=g+h+i+j+k; 没有请填写“0”，表中各项不能为空白。*：指单位合同聘用制人员；

**:指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员；

***：指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。

2.本机构年收入和支出情况

*：财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计

在内。

e=a+b+c+d; 没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能

为空白。

3.本机构人员收入情况

表3 本机构以及结核病专业人员收入情况*

*指临床科室、医技科室、辅助科室的专业技术人员，不含后勤、管

理人员。

没有请填写“0”，表中各项不能为空白。

三、结核病临床诊疗能力

1.科室设置（多选）

□结核门诊□结核内科□结核外科(含骨科)

□结核儿科□功能科（心肺功能、超声、心电图）

□负压病房□手术室□重症医学科

□检验科□放射科□病理科

□药剂科□内窥镜室□中医科

□心理咨询科□疾控科（公共卫生科）

□院感科□其他（请注明）

2.床位设置情况

表4 本单位床位设置情况

没有请填写“0”，表中各项不能为空白。

3.本机构和结核专业门诊情况

表5 本机构和结核专业门诊情况

*c=a+b;f=d+e;若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则仅填写结核病门诊总量。

没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

4.结核病患者住院情况

表6 本单位结核病年住院情况（按人次数统计）

*：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；

a=b＋c；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

表7 本单位结核病年住院情况（按人数统计）

*：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；

**: 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；

a=b=c=d；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

表8 肺结核患者住院指标情况

没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

四、肺结核发现、治疗和管理情况

1.收治肺结核/耐多药肺结核患者情况

表9 本机构肺结核/耐多药肺结核收治情况

没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

2．本单位对肺结核患者的胸部X光片检查和痰涂片检查是否实行国家的免费政策

□是□部分实行，比例 % □否

3.是否使用国家规划免费一线药品

□全部□部分使用，比例 % □否

4.是否使用固定剂量复合剂（FDC）

□全部□部分使用，比例 % □否

5.住院肺结核患者是否实施临床路径

□是□部分实施，比例 % □否

6.本单位是否有专门的部门或科室负责结核病患者的疫情报告和转诊

□是，负责部门或科室为（请说明）

□否

7.本单位是否有专人负责结核病患者的随访

□是，负责追访的人员为：□医生□护士□其他,请说明

□否

8.对肺结核患者采取何种措施进行随访管理（可多选）

□本单位治疗随访，比例 %

□转到患者居住地防治机构或基层医疗卫生机构进行管理，比例 %

□失访，比例 %

□其他方式管理（请注明），比例 %

9.肺结核患者治疗转归情况

表10 本院肺结核患者治疗转归情况（率）

数据不掌握或不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。

五、医疗保障情况

1.本单位是否为医保定点机构

□是

□否