十八项核心制度考核表
十八项核心制度考核表
1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣5分
2、检查病历5份，讨论不及时扣，不 合格扣5分 2、抽查危重病例病历5份，抢救记录和医嘱 及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内 完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；
3、难治危重病人未按程序报告扣2分 4、其他不合格，每项扣1分
2、超范围开展手术每例扣5分
1、有死亡讨论制度 死亡病例讨论 2、一周内及时讨论 制度（10分）
3、讨论程序，记录格式符合要求
1、有院内抢救组织，并能及时启动
2、有危重病例管理和报告制度 危重病人抢救 制度（10分） 3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据 5、各种记录及时，详细
会诊制度（10 4、院外会诊申请符合要求 分） 5、医师外出会诊遵守相关规定。
3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣 2分 4、抽查2名医师，急会诊不到位每份扣2分
1、按医院规定进行术前讨论
1、抽查手术病历10份，1份术前未讨论扣5分
术前讨论制度 2、严格执行手术审批制度 （10分）
3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求
检查时间：
年
月
日
检查组员：
检查科室：
科主任：
分级护理制度 参照相关考核制度； （10分） 护理等级符合规范并按护理要求给予护理
1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度
查对制度（10 2、有定期检查 分） 3、有持续改进和整改措施
1、抽查各科病历5份，1份不合格扣2分
1、执行不规范扣2分 2、其他每项缺项扣2分 3、无措施扣2分无记录扣1分
2、查登记本，没有重大、疑难、新开展、二 次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录 不全扣1-2分。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条为了加强医院的管理，提高医院的治理水平，确保医院各项制度的有效执行，特制定此细则。
第二条本细则适用于医院各级各类相关部门和人员。
第二章考核内容第三条医院18项核心制度的执行情况考核包括以下内容：1. 尊重和保护患者权益的制度执行情况；2. 医疗质量管理制度执行情况；3. 安全防范措施执行情况；4. 医院费用管理制度执行情况；5. 人力资源管理制度执行情况；6. 学术研究管理制度执行情况；7. 知识产权保护制度执行情况；8. 紧急医疗救援制度执行情况；9. 医疗纠纷处理制度执行情况；10. 网络信息安全制度执行情况；11. 突发公共卫生事件应急处理制度执行情况；12. 医疗废物管理制度执行情况；13. 实习医生管理制度执行情况；14. 感染控制管理制度执行情况；15. 医疗设备管理制度执行情况；16. 科研机构管理制度执行情况；17. 医学伦理委员会管理制度执行情况；18. 行风建设和廉洁治理制度执行情况。
第四条考核内容应从制度执行的全过程进行评估，包括制定、宣传、执行、监督等环节。
第三章考核方法第五条考核应采取定期考核和突击考核相结合的方式进行。
第六条定期考核应由医院内部或委托第三方机构进行，不少于一年一次。
第七条突击考核由医院内部组织，可以组织督导检查组随机对部分制度进行抽查。
第八条考核应以问卷调查、实地检查、档案查阅、访谈等方式进行。
第四章考核结果处理第九条考核结果根据得分进行评定，按照得分高低分为6个等级，即优秀、良好、合格、基本合格、基本不合格和不合格。
第十条考核结果作为医院管理的重要参考依据，对不同等级的考核结果，分别制定不同的管理措施和奖惩办法。
第五章附件所涉及附件如下：1. 医院18项核心制度的执行情况考核表；2. 医院考核结果统计表。
第六章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗纠纷处理制度：医院内部关于处理医疗纠纷的有关规定。
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
18项核心制度学理论考核试题含答案
18项核心制度学理论考核试题含答案一、单项选择题（每题5分，共30分）1. 下列哪项不属于我国18项核心制度？（）A. 床旁交班制度B. 查对制度C. 疑难病例讨论制度D. 临床路径管理制度答案：D2. 关于查对制度，下列哪项描述错误？（）A. 三查：操作前、操作中、操作后B. 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间C. 查对双方：护士与患者D. 查对结果：准确无误答案：C3. 在临床工作中，下列哪项不属于医生的职责？（）A. 制定治疗方案B. 执行治疗方案C. 观察患者病情变化D. 护理患者答案：D4. 关于病例讨论制度，下列哪项描述错误？（）A. 每周进行一次B. 涉及复杂、疑难病例C. 全体医护人员参加D. 讨论结果纳入病历答案：A5. 在我国，下列哪项不属于护理人员的职责？（）A. 执行医嘱B. 观察患者病情C. 参与临床路径制定D. 负责医院环境卫生答案：D二、简答题（每题10分，共40分）6. 请简述我国18项核心制度的作用。
（10分）答案：18项核心制度是我国医疗行业的基本规范，旨在保障患者安全，提高医疗服务质量。
具体作用如下：（1）规范医疗行为，保障医疗安全；（2）提高医疗质量，促进医疗技术发展；（3）保护患者权益，增进医患关系；（4）提升医护人员职业素养，维护行业形象；（5）为医疗纠纷提供评判标准。
7. 请简述查对制度的重要性。
（10分）答案：查对制度是医疗安全的重要组成部分，其主要重要性如下：（1）防止医疗差错，确保患者安全；（2）提高医疗质量，提升医院形象；（3）培养医护人员严谨的工作态度，提高职业素养；（4）促进医护团队协作，提高工作效率；（5）为医疗纠纷提供评判依据。
8. 请简述临床路径管理制度的意义。
（10分）答案：临床路径管理制度是指在特定的疾病或手术过程中，按照预先设定的标准化流程进行诊疗、护理的管理制度。
其意义如下：（1）规范医疗行为，提高医疗质量；（2）缩短患者住院时间，降低医疗成本；（3）促进医护人员分工合作，提高工作效率；（4）提高患者满意度，增进医患关系；（5）为医疗质量管理提供依据。
十八项医疗核心制度考试题及答案
“三基三严”十八项医疗核心制度考试题姓名：科室：得分：一、单项选择题（每题1分）1、会诊医师必须具备的最低职称条件是（B ）A、住院医师B、主治医师C、副主任医师D、主任医师2、病人出院前，哪级医师必须查房？（ D ）A、住院医师B、经治医师C、主治医师D、经治医师和上级医师3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C ）小时内据实补记，并加以注明。
A、1小时B、2小时C、6小时D、12小时4、对新入院普通病人，住院医师应在（B ）小时内进行诊治并开具医嘱。
A、1小时B、2小时C、6小时D、12小时5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（A ）会诊。
A、科内会诊B、科间会诊C、全院会诊D、院外会诊6、关于抢救中执行口头医嘱，下列说法哪些是错误的？（D）A、护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行B、保留安瓶以备事后查对C、护理记录单要及时记录D、来不及记录护理记录单的，可于抢救后12小时内据实补记，并加以说明。
7、一般处方不得超过（B ）天用药量；急诊处方不得超过（A）天用药量。
A、3天，1天B、7天，3天C、7天，5天D、7天，1天8、一次用血、备血量超过（ B ）时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。
A、1000mlB、2000mlC、3000mlD、5000ml9、二级护理要求每（ B ）小时巡视患者一次。
A、1小时B、2-3小时C、4小时D、8小时10、住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。
A、6小时B、12小时C、24小时D、48小时11、病人入院7天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（B）会诊。
A、科内会诊B、科间会诊C、全院会诊D、院外会诊12、主治医师应对所管病人每（A ）天查房一次。
A、1天B、2天C、3天D、4天13、一般情况下，择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字应在什么时间进行？( A )A、必须在手术前一日完成。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则一、前言医院制度是规范医疗行为、促进医疗质量提高的有力保障。
为了检查医院各项制度是否落实到位，保证制度的有效执行，我们设计了本《医院18项核心制度执行情况考核细则》。
二、考核内容1. 医务人员职业行为准则的执行情况2. 门诊项目收费规定的执行情况3. 医疗事故报告和处理制度的执行情况4. 抢救工作制度的执行情况5. 医学检验结果审签制度的执行情况6. 重大疫情、疾病和突发公共卫生事件应急处置预案的执行情况7. 麻醉药品和精神药品管理制度的执行情况8. 医院感染防控制度的执行情况9. 医学影像及档案管理制度的执行情况10. 禁止医院内部充电、吸烟等行为的执行情况11. 急诊留观室管理制度的执行情况12. 重症监护室管理制度的执行情况13. 医疗器械管理制度的执行情况14. 出诊医生管理制度的执行情况15. 呼叫中心服务质量考核细则的执行情况16. 病房服务规范的执行情况17. 医院卫生环境的管理和保障的执行情况18. 临床路径管理制度的执行情况三、考核方法1. 自查通过医院内部自查，医务人员、相关管理人员逐项检查各项制度的执行情况。
自查内容包括：是否有规章制度；制度是否健全完备；是否有明确的工作流程；是否有专人负责实施等。
2. 监测通过对医院日常运转情况、医务人员工作人员、就诊患者、家属反映，对制定的考核指标进行监测，了解医院各项制度的实施情况。
3. 考核对医院各项制度执行情况进行考核，根据考核结果，分别给予奖惩。
四、考核结果处理1. 对于表现优秀，执行到位的科室、医护人员和管理人员，给予奖励和嘉奖。
2. 对于表现一般，存在部分不足的科室、医护人员和管理人员，给予指导和督促整改。
3. 对于表现较差，存在重大问题的科室、医护人员和管理人员，按照医院相关制度严肃处理。
五、总结本《医院18项核心制度执行情况考核细则》是加强医院制度建设，提高医疗质量的有效手段。
通过对各项制度的全面检查和考核，能够及时发现制度落实存在的问题，为下一步的整改、完善提供基础和保障。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、行政管理制度1. 人员管理制度1.1 前台接待人员管理制度1.2 医生管理制度1.3 护士管理制度1.4 行政人员管理制度1.5 实习生管理制度2. 绩效考核制度3. 奖惩制度二、患者服务制度1. 门诊服务制度1.1 医生门诊服务制度1.2 护士门诊服务制度1.3 患者就诊流程制度2. 住院服务制度2.1 住院病房服务制度2.2 护理服务制度2.3 医嘱执行制度3. 急诊服务制度3.1 医生急诊服务制度3.2 护士急诊服务制度3.3 急诊患者就诊流程制度三、医疗质量管理制度1. 病历管理制度2. 医疗安全管理制度2.1 药品管理制度2.2 医疗器械管理制度2.3 输血管理制度3. 医疗事故报告制度附件：1. 人员管理制度附件：岗位职责、录用程序、离职程序等2. 绩效考核制度附件：考核指标、考核流程、评分标准等3. 奖惩制度附件：奖励项目、奖励流程、惩罚措施等4. 门诊服务制度附件：挂号流程图、门诊费用表等5. 住院服务制度附件：住院须知、护理记录表等6. 急诊服务制度附件：急诊流程图、急救用药清单等7. 病历管理制度附件：病历书写规范、病历签名确认表等8. 医疗安全管理制度附件：药品管理流程、医疗器械清单等9. 医疗事故报告制度附件：事故报告表、事故责任追究流程等法律名词及注释：1. 《医疗机构管理条例》：指规范医疗机构管理的法律文件。
2. 《医疗事故处理办法》：指处理医疗事故的具体办法。
困难及解决办法：1. 资金不足：加强财务管理，提高内部效益，增加收入来源。
2. 人员流动频繁：加强人才培养和留用，建立激励机制，加强团队建设。
3. 患者投诉频发：加强服务意识，提高服务质量，及时处理投诉，改进不足。
以上所述为医院18项核心制度执行情况考核细则的范本，供参考使用。
附件：1、人员管理制度附件2、绩效考核制度附件3、奖惩制度附件4、门诊服务制度附件5、住院服务制度附件6、急诊服务制度附件7、病历管理制度附件8、医疗安全管理制度附件9、医疗事故报告制度附件法律名词及注释：1、《医疗机构管理条例》：医疗机构管理的法律文件，详细规定了医疗机构的管理要求和责任。
十八项医疗核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。
9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。
若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的：医院18项核心制度是保证医院管理科学化、规范化的基本依据，本考核细则旨在评估医院各项核心制度的执行情况，发现问题，提出改进建议，进一步提升医院管理水平和服务质量。
2. 考核内容：（1）制度执行情况1. 是否将核心制度纳入日常管理工作中2. 制度的执行是否达标，是否存在个别制度明显执行不到位的情况3. 制度执行的过程中是否存在违规行为和纪律问题（2）制度落地情况1. 制度的宣传和培训是否覆盖所有员工2. 制度的内容是否清晰明确，易于理解和操作3. 制度在实际工作中的应用情况，是否能够解决实际问题（3）制度执行效果评估1. 制度执行的效果是否达到预期目标2. 制度执行的结果是否能够有效提升医院管理水平和服务质量3. 考核方法：（1）文件调阅：查阅制度文件，了解制度的内容和要求（2）实地检查：随机抽查各部门制度执行情况，观察实际操作（3）相关数据分析：分析制度执行过程中的数据，如违规行为次数、员工满意度调查结果等4. 考核评分标准：（1）制度执行情况：高于90%执行到位得4分，80%~90%执行到位得3分，70%~80%执行到位得2分，低于70%执行到位得1分（2）制度落地情况：宣传和培训覆盖100%得3分，90%~100%得2分，80%~90%得1分，低于80%得0分（3）制度执行效果评估：达到预期目标得2分，部分达到预期目标得1分，未达到预期目标得0分5. 考核周期：每年进行一次全面考核，每季度进行一次部分考核，及时发现问题并提出改进建议。
6. 附件：所涉及附件如下：（1）医院《制度执行情况考核表》（2）医院《核心制度列表》7. 法律名词及注释：所涉及的法律名词及注释如下：（1）医院管理相关法规：包括《医疗机构管理条例》、《医务人员管理条例》等（2）劳动法相关条款：包括《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》等8. 实际执行中可能遇到的困难及解决办法：（1）困难：部分员工对制度理解不清，执行不到位解决办法：加强培训，明确制度的内容和要求，提升员工对制度的理解和执行能力（2）困难：部分部门重视程度不一，制度执行不均衡解决办法：加强对各部门的监督和指导，落实责任到位，确保制度能够得到全面贯彻（3）困难：制度执行效果评估难以量化解决办法：建立有效的评估指标和评估方法，及时收集相关数据进行定量分析评估以上是医院18项核心制度执行情况考核细则的内容要点，通过准确地执行和评估，将为医院管理和服务质量的提升提供有力支持。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、考核目的本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，促进医院各项制度的规范运行，提高医院管理水平和服务质量。
二、考核内容和标准1. 制度执行情况1.1 定期召开制度宣贯会议，全员参与，宣传制度内容和执行要求。
1.2 设立专门岗位或委员会负责各项制度的日常执行和监督工作。
1.3 制定具体的制度执行流程和操作规范，确保制度的全面落地和执行效果。
1.4 建立健全的数据录入和统计机制，及时提供相关制度执行数据。
2. 制度执行效果2.1 对核心制度进行监测和评估，确保制度的有效执行。
2.2 制度执行结果达到预期目标，提高医院管理效能。
2.3 经过制度执行的相关数据指标有明显改善，符合法律规定和行业标准。
3. 制度执行情况考核细则：3.1 行政机构及人员编制管理制度执行考核3.2 人事管理制度执行考核3.3 财务管理制度执行考核3.4 院内医疗技术质量和安全管理制度执行考核3.5 临床路径管理制度执行考核3.6 健康教育和宣传制度执行考核3.7 药学管理制度执行考核3.8 医疗设备管理制度执行考核3.9 感染管理制度执行考核3.10 医疗纠纷管理制度执行考核3.11 医患关系管理制度执行考核3.12 医生执业管理制度执行考核3.13 护理服务管理制度执行考核3.14 妇女儿童保健管理制度执行考核3.15 病案管理制度执行考核3.16 知识产权管理制度执行考核3.17 信息安全管理制度执行考核3.18 突发事件应急管理制度执行考核四、涉及附件如下：1. 医院18项核心制度全文2. 制度执行评估表3. 制度执行监测报告4. 制度执行情况考核汇总表五、涉及的法律名词及注释：1. 《中华人民共和国医疗机构管理法》：指对医疗机构的设立、登记、执业、质量和安全监督管理等进行规范的法律。
2. 《医疗机构等级评审办法》：指对医疗机构等级评审的具体细则和规定。
(完整版)18项医院核心制度
十八项医疗核心制度：1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。
3、医院医用建筑面积。
二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。
2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。
4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。
5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。
三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。
四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；3、业务支出∕百元业务收入；4、资产负债率；5、固定资产总值。
6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率；7、人员经费支出∕业务收入。
七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课题数。
3、获得国家、省市级科研基金额度。
护理十八项核心制度(标准)
护理十八项核心制度1.护理安全管理制度2.护理质量管理制度3.抢救工作制度4.病房管理制度5.病房消毒隔离制度6.护理查房制度7.护理会诊制度8.分级护理制度9.患者身份识别制度10.患者健康教育制度11.查对制度12.给药制度13.护理交接班制度14.护理差错、事故报告制度15.防范患者跌倒坠床管理制度16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程17.压疮的预防制度18.压疮的预防管理制度一、护理安全管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。
6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。
8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。
二、护理质量管理制度1、成立由院长、护理部主任、护理组长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4、实行护理部、护理组长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。
5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
(完整版)18项医院核心制度
十八项医疗核心制度：1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度;5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、查对制度；9、交接班制;10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度;12、病历书写基本规范与管理制度;13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度;18、手术安全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。
3、医院医用建筑面积。
二、工作负荷:1、年门诊人次、年急诊人次。
2、年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。
3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次.4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次.5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。
三、治疗质量:1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率;3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。
四、工作效率:1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。
五、患者负担(项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元)，其中药费（元）。
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；3、业务支出∕百元业务收入；4、资产负债率；5、固定资产总值。
6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率;7、人员经费支出∕业务收入。
七、科研成果（评审前5年）:1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课题数。
3、获得国家、省市级科研基金额度.一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责.2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理,并认真记录病历。
护理核心制度18项
18项护理核心制度目录一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报管理制度护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。
病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。
二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。
及时分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。
护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质2
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则第一章总则第一条：为了规范医院18项核心制度的执行情况，提高医院管理效能，根据相关法律法规及医务管理规定，制定本考核细则。
第二条：本考核细则适用于医院全体员工，在考核过程中应严格按照本细则的要求进行自查和整改，并接受上级部门的监督和考核。
第三条：医院18项核心制度包括但不限于以下内容：1、制度；2、制度；3、制度；4、制度；5、制度；6、制度；7、制度；8、制度；9、制度；10、制度；11、制度；12、制度；13、制度；14、制度；15、制度；16、制度；17、制度；18、制度。
第二章考核标准第四条：医院18项核心制度执行情况的考核包括以下几个方面：1. 制度的完整性：医院制定的18项核心制度是否一致、完整，并与相关法律法规相符。
2. 制度的宣传与培训：医院是否及时向全体员工宣传、培训18项核心制度，并确保员工理解并熟知相关内容。
3. 制度的执行情况：医院是否严格按照相关制度的要求进行执行，并落实到各个管理环节。
4. 制度的监督和评估：医院是否建立健全了制度执行的监督和评估机制，并如何进行监督和评估。
5. 制度的改进和优化：医院是否及时总结制度执行的情况，进行改进和优化，完善制度的管理和执行。
第三章考核方法第五条：医院18项核心制度执行情况的考核方法如下：1. 自查和整改：医院全体员工应按照规定的时间和要求，进行自查和整改，并填写相应的报告。
2. 部门考核：医院各部门应按照自查和整改的情况，对自己的部门进行考核，并填写相应的报告。
3. 上级审核：医院上级部门对各部门的考核结果进行审核，给予评价和反馈。
4. 考核记录：医院将对自查和整改、部门考核、上级审核的结果进行记录，形成考核报告。
第四章附件所涉及附件如下：1、18项核心制度自查和整改报告表2、部门考核报告表3、上级审核评价报告表第五章法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：1、《法》：法是指的法律法规文件。
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核心制度考核要点考核方法扣分得分
1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1
分，推诿病人扣2分
2、首诊医生完成检诊和病
历书写；会诊前完成必要的
处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2分3、危急急诊先抢救再办理
入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、危急重病人转诊必须有医护人员护送
4、无人护送扣2分
5、转诊病例需先会诊再转诊。
5、未会诊直接转诊扣1
分
1、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非
手术各式病历5份，1份
不合格扣1分，超过2份
扣2分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每1
份扣2分
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；3、跟查各科各一次
房，不符合规定的扣2
分
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反规定扣1-2分
1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，
未严格执行扣5分，记
录不认真扣2分
2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不合格扣1分
3、按照规定四类情况进行病例讨论。
3、其他不符合要求每
项扣1-2分
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病
历10份，检查会诊申请
与记录，到位时间，不
合格扣1-3分
2、急会诊及时到位
2、检查外出会诊登记
本，不符合要求扣1-3
分3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和
病历，不符合者每份扣
2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会
诊不到位每份扣2分
5、医师外出会诊遵守相关
规定。
1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10
份，1份术前未讨论扣5
分
首诊负责制（10分）
三级查房（10分）疑难病例讨论制度（10分）会诊制度（10分）10
分）核心制度考核细则
2、严格执行手术审批制度2、、查登记本，没有
重大、疑难、新开展、
二次手术、特殊手术等
审批登记，扣5分，记
录不全扣1-2分。
3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求3、内容记录不合格，1
份扣1分
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10份手术病
历，了解手术医生资质，专业，1例不符合2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每
例扣5分
1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，
未进行讨论每例扣5分
2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论
不及时扣3分
3、讨论程序，记录格式符合要求
3、记录不规范扣2分
1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组
织，抽查相关人员，不
合格扣5分
2、有危重病例管理和报告制度
3、急诊室和抢救室抢救设
备齐全，流程合理
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据3、难治危重病人未按
程序报告扣2分
5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项
扣1分
分级护理制度（10分）
参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，
1份不合格扣2分
1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度
1、执行不规范扣2分
2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分
3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分
3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣
每项扣1分
危重病人抢救制度（10分）2、抽查危重病例病历5
份，抢救记录和医嘱及
时完成，需补记的内容
应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录一致，1份不合格扣2分；
术前讨论制度（10分）死亡病例讨论制度（10分）手术分级管理制度（10分）查对制度（10分）交接班制度（10
分）
4、规定时间内完成交接班
记录
1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分
2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录
不全扣1分
3、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1分
4、病历质量有合理的奖惩
制度挂钩
4、奖惩未落实扣2分
5、病历的归档管理
5、未按规定时限归档扣3分手术安全核查制度
1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4分（10分）
2、三方确定人在《手术安全核查表》上分别签名2、未签字或签字不全
扣3分
3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3
分1、开展新技术、新项目必须审批
1、未审批开展扣10分
2、开展新技术、新项目安规定进行总结
2、未按规定总结扣5分
1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分按规定时限进行处理
2、未按规定时限处理
扣5分
科室有抗菌药物管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按级使用抗菌药物
2、存在越级使用抗菌
药物扣3分
抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分
科室有临床用血管理小组并开展工作
1、未开展工作扣4分按规定进行审批
2、未按规定审批扣3分
各种用血相关记录完善
3、一处记录不完善扣3分计算机安全管理
网络使用人员行为规范
网络硬件的管理
软件及信息安全检查时间：
年 月 日
检查组员：信息安全管理制度（10）每违反一项扣5分
10
分）
病历书写基本规范与管理制度 （10分）临床用血审核制度。
（10分）新技术和新项目准入制度；（10分）危急值报告制度；（10分）
抗菌药物分级管理制度；（10分）。