乳腺导管内癌
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临床试验 入组年限 例数 肿块直径
（cm）
NSABP B-06
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
随访
（年） 20 20 18.4 13.4 6
总生存率
全乳切除 47 58.8 58 66 82 保乳术 46*/47 58.3 54 65 79
1976-1984 1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
补救治疗
• 由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是 浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救 治疗就非常重要。 • 局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗 是可行的，但是，局部复发后往往给患者 造成严重的心理恐慌 • 研究中只有44%接受了局部再次切除
补救治疗
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
• 活检（确诊）
影像学引导的活检
• 细针定位的乳腺活检 • 乳腺微创活检技术
Mammotone
• 影像学引导系统
X线立体定位 B超引导 MRI引导
治疗
• 外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房 切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手 段，大部分患者接受这一手术治疗。全乳 房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现 为局部复发或局部没有复发而远处转移。 全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段， 但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的 DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。
乳腺导管内癌（ductal c源自文库rcinoma in situ，DCIS）
概念
• 乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导 管内的基底膜内，不侵犯间质 。 • 乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出 周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同 属于乳腺原位癌。
• 1932年Broders提出原位癌的概念，认为已 属于癌的范畴，但只有发展到穿透基底膜 成为浸润性癌才有可能发生转移。而不少 研究表明，原位癌中有相当部分始终保持 “原位”而不进展为浸润性癌，以至于 2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中 将原位癌列为“癌前病变”范畴
1851 701 237 868 905
4 2 5 5 5
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
保乳手术－术后复发
• 复发类型
真正复发
3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性
保乳手术
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除
腋淋巴结评价和清扫
辅助放、化疗，内分泌 治疗
保乳手术
• 乳腺钼靶普查 • 保乳术开展率
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
保乳手术－临床试验
• 遵循的部分不宜保乳的条件
肿块>3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性
（一）：保乳手术
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？一般以5mm为界
• 病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受 体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间 具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌 激素受体阳性 • 抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳 性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者 没有作用。
治疗
• 是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后 需要根据病理学结果决定，两者的风险和 益处也应向患者告之。
Tara L. Am J Surg, 2004
保乳手术－经验(1)
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化 灶不适合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ……
保乳手术－经验(2)
临床表现
• 体检发现的可触及的乳房包块
• 部分病例会出现乳头溢液 • 在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则 不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多 表现为簇状密集的微小钙化影
辅助检查
• 钼靶片 ① 全部DCIS中，80%是单由钼靶摄影检出 ② 过去触诊检出者平均肿瘤直径6cm，现由 钼靶片检出者平均直径仅1cm,这主要是由 于钼靶片可检出细小钙化灶的敏感性较高， 使DCIS明显增多
基础乳房解剖知识
乳腺
纤维组织
脂肪组织 乳头 乳晕 乳腺有15~20个腺叶，以乳头为中心，呈轮辐状排列。 小乳管汇至乳管开口于乳头。
基础乳房解剖知识
• 腺叶 腺小叶 壶腹 小乳管、腺泡 叶管 • 每一腺叶有独立的腺管、 小乳管汇致大乳管，最 小叶管 后开口于乳头。 • 大乳管靠近开口的1/3 段略为膨大，是乳管内 乳头状瘤的好发部位。 小叶
基础乳房解剖知识
Retromammary space
乳后空隙
胸大肌筋膜 Pectoralis major 胸大肌
fascia
悬吊韧带 Cooper
Pectoralis major muscle
表面筋膜（表层）Superficial fascia
(deep layer)
表面筋膜（深层）
Superficial fascia (superficial layer)
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
治疗
• 放射治疗 ① 可以降低同侧浸润性和 DCIS复发率 50%～60%； ②放射治疗降低复发作用可以持续12年； ③放射治疗对DCIS切除术后的生存期没有影 响。
三苯氧胺的作用
腺叶
乳腺疾病
乳管切面图
乳腺疾病
乳管增生
乳腺疾病
非典型乳管增生 （ADH）
乳腺疾病
原位乳管癌（DCIS）
乳腺导管上皮细胞的恶性增 生且局限于导管内的基底膜 内，不侵犯间质
乳腺疾病
扩张性乳管癌（IDC）
乳腺小叶增生—非典型性小叶增生—乳腺 小叶原位癌（LCIS）—浸润性小叶癌
小叶增生
非典型小叶增生
（cm）
NSABP B-06
Milan Cancer Institute NCI EORTC DBCCG
随访
（年） 20 20 18.4 13.4 6
总生存率
全乳切除 47 58.8 58 66 82 保乳术 46*/47 58.3 54 65 79
1976-1984 1973-1980 1979-1987 1980-1986 1983-1989
补救治疗
• 由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是 浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救 治疗就非常重要。 • 局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗 是可行的，但是，局部复发后往往给患者 造成严重的心理恐慌 • 研究中只有44%接受了局部再次切除
补救治疗
• 6～20年局部复发率：3%～22%
• 挽救治疗
• 活检（确诊）
影像学引导的活检
• 细针定位的乳腺活检 • 乳腺微创活检技术
Mammotone
• 影像学引导系统
X线立体定位 B超引导 MRI引导
治疗
• 外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房 切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手 段，大部分患者接受这一手术治疗。全乳 房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现 为局部复发或局部没有复发而远处转移。 全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段， 但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的 DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。
乳腺导管内癌（ductal c源自文库rcinoma in situ，DCIS）
概念
• 乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导 管内的基底膜内，不侵犯间质 。 • 乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出 周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同 属于乳腺原位癌。
• 1932年Broders提出原位癌的概念，认为已 属于癌的范畴，但只有发展到穿透基底膜 成为浸润性癌才有可能发生转移。而不少 研究表明，原位癌中有相当部分始终保持 “原位”而不进展为浸润性癌，以至于 2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中 将原位癌列为“癌前病变”范畴
1851 701 237 868 905
4 2 5 5 5
*单纯肿块切除，不加辅助放疗
Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005
• 2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访
保乳手术－术后复发
• 复发类型
真正复发
3～5年内 第二原发 10～15年 弥散性和炎性
保乳手术
• 保乳治疗模式－人性化治疗典范
原发肿瘤的切除
腋淋巴结评价和清扫
辅助放、化疗，内分泌 治疗
保乳手术
• 乳腺钼靶普查 • 保乳术开展率
钼靶 – 钙化灶－DCIS
钼靶异常检出的恶性病灶
欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%
原位癌
浸润性癌
80%-90%钙化灶
保乳手术－临床试验
• 遵循的部分不宜保乳的条件
肿块>3cm 肿块近乳头乳晕(＜3cm) 乳头Paget’s病 小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌 腋窝淋巴结阳性
（一）：保乳手术
• 争议
1：原发性小叶癌或合并小叶癌
病灶弥散，双侧癌倾向
2：切缘
边缘切除多少正常组织？切取多少次？ 阴性切缘？一般以5mm为界
• 病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受 体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间 具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌 激素受体阳性 • 抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳 性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者 没有作用。
治疗
• 是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后 需要根据病理学结果决定，两者的风险和 益处也应向患者告之。
Tara L. Am J Surg, 2004
保乳手术－经验(1)
• 共识－保乳手术的适应征和禁忌
患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化 灶不适合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ……
保乳手术－经验(2)
临床表现
• 体检发现的可触及的乳房包块
• 部分病例会出现乳头溢液 • 在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则 不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多 表现为簇状密集的微小钙化影
辅助检查
• 钼靶片 ① 全部DCIS中，80%是单由钼靶摄影检出 ② 过去触诊检出者平均肿瘤直径6cm，现由 钼靶片检出者平均直径仅1cm,这主要是由 于钼靶片可检出细小钙化灶的敏感性较高， 使DCIS明显增多
基础乳房解剖知识
乳腺
纤维组织
脂肪组织 乳头 乳晕 乳腺有15~20个腺叶，以乳头为中心，呈轮辐状排列。 小乳管汇至乳管开口于乳头。
基础乳房解剖知识
• 腺叶 腺小叶 壶腹 小乳管、腺泡 叶管 • 每一腺叶有独立的腺管、 小乳管汇致大乳管，最 小叶管 后开口于乳头。 • 大乳管靠近开口的1/3 段略为膨大，是乳管内 乳头状瘤的好发部位。 小叶
基础乳房解剖知识
Retromammary space
乳后空隙
胸大肌筋膜 Pectoralis major 胸大肌
fascia
悬吊韧带 Cooper
Pectoralis major muscle
表面筋膜（表层）Superficial fascia
(deep layer)
表面筋膜（深层）
Superficial fascia (superficial layer)
3：广泛的导管内癌成分(EIC)
5年LRR： EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保证切缘阴性可达到较好局控率
治疗
• 放射治疗 ① 可以降低同侧浸润性和 DCIS复发率 50%～60%； ②放射治疗降低复发作用可以持续12年； ③放射治疗对DCIS切除术后的生存期没有影 响。
三苯氧胺的作用
腺叶
乳腺疾病
乳管切面图
乳腺疾病
乳管增生
乳腺疾病
非典型乳管增生 （ADH）
乳腺疾病
原位乳管癌（DCIS）
乳腺导管上皮细胞的恶性增 生且局限于导管内的基底膜 内，不侵犯间质
乳腺疾病
扩张性乳管癌（IDC）
乳腺小叶增生—非典型性小叶增生—乳腺 小叶原位癌（LCIS）—浸润性小叶癌
小叶增生
非典型小叶增生