护理文书书写常见问题 蒲世娜2020.1.6
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2. 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间， 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。
16
（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢
救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医 师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并 签名。
23
3、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者 生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大 个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预 见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大 压力和麻烦。
24
4、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱。 记录中患者入观诊断与交班诊断不符，未及时修改。
25
5、编造记录内容
接班已把下班交接护理记录写好，或是图省事， 不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数 据记录。
26
6、通知医生未作处理如何记？
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、 问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。
36
4、主观与客观混淆不清
生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。
是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”如 “患者精 神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 “病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应 描述血压等的具体测量数值和症状表现。
4
二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、 科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水 平
5
举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。
35
4、主观与客观混淆不清
护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读 病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病 人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目 前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看）， 嘴唇干裂（看）等。
如果某事没有被记录即没有发生！
7
因此，护理记录应客观、真实、准确、及 时、完整地反映患者的情况，并应提升到 一个法律的高度来认识。
8
三、护理记录的重点
记录的重点是护理行为
护理措施 病情观察 护患沟通 健康指导 执行医嘱
9
1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头
21
2、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的 班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护 理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。
22
2、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位洗胃术后，病情稳定的留观输液病人， 在上厕所的过程中，突发晕倒，我们护士也作 了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们 就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不 合理的。
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以 涂改、也就可以伪造，这就失去了病历 的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心 理。 *护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及 时，或未亲自签名。
18
液体中有异物，患者家属质疑应如何记 录？
可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色 异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液 瓶现场封存。 结果记录
30
（五）出诊记录常见问题
31
1、记录语言不准确或不清楚
患者情绪激动，躁动不安，偶有对答，（应记 录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程 度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可 的语言。
32
1、记录语言不准确或不清楚
记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关 键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字（时间）的 涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠 纷将在可信度上大打折扣。
37
5、如何记录患者的主诉内容
如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如 记录的内容经过整理，则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可 以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……”
38
6、当抢救记录未记完，患者家属要求 封存所有记录应怎么办?
立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封 存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：“”的字 样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。 及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况， 由公安部门解决； 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺 损并记录签字后接收。
护理文书书写常见问题
中铁二局集团中心医院急诊科 蒲世娜
1
1
一、护理差文错书事的故内容
二、护理文书的重要性
主
要 内
三 、护理记录的重点
容
四、哪些是必须记录的内容？
五、护理文书常见问题
2
一、护理文书的内容
体温单 医嘱单 护理记录单 出诊记录单 抢救记录单 患者转交接记录单
3
医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确
29
9、健康教育如何记录?
绍对，常可规简的单宣记教录，；如入观（院）介绍，环境介 录对；有不安全因素的患者进行的教育指导应记 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、 用药要执行告知程序并记录； 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人 复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教 对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关 人员反映并记录。
患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记
录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉
6
值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人留观期间发生纠纷 时，病历是唯一被法庭接受的文件”！
护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证 据！
33
2、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者额部有6×3cm刮痕，未作特殊处 置 “患者未诉不适”可以写吗？（最好写 “患者诉无不适”，意思就是护士主动 观察病人的结果。）Biblioteka Baidu
34
3、无重点、无意义，缺乏个性化
护士要根据病情分级、病情发展及所采取的具 体护理措施书写护理记录，特别是危重患者出 诊记录单，应根据专科特点及患者的客观情况 书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的 护理。
19
（四）护理记录常见问题
一般患者护理记录（二级、三级护理） 危重患者护理记录（特级护理、一级护理）
新信息：《分级护理制度》的升级
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： *生命体征、入观时间、入观方式、诊断、 主诉不适症状； *护理查体获得的阳性体征 ； *生活自理情况（包括异常情况和残疾）； *护理级别； *医嘱饮食要求； *治疗护理措施实施情况及效果； *重要的告知项目、效果。
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记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
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五、护理文书常见问题分析
一 、体温单常见问题 二、 医嘱单常见问题 三、 输液卡常见问题 四 、护理记录常见问题 五 、出诊记录单常见问题
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（一）体温单常见问题
格式不规范
1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格 式不妥。
2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不 合）。
* 漏项
1. 如病室、大小便、体重、血压等
2. 漏画频次
15
（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟
1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而 是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现 超医嘱前执行；
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境
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7、通知医生未作处理如何 记？
如： （×）患者头晕不适，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者自觉头晕不适，已通知医生，遵医嘱继续观察。
28
8、告知患者或家属自己做的操 作如 何记？
如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （√）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需留陪护人员一名；
39
记录总原则：切记！！
记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料
40
谢谢
41
枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。
* 原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，
并入睡。
10
2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
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四、哪些是必须记录的内容？
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（二）医嘱单常见问题
执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢
救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医 师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并 签名。
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3、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者 生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大 个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预 见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大 压力和麻烦。
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4、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾
体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱。 记录中患者入观诊断与交班诊断不符，未及时修改。
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5、编造记录内容
接班已把下班交接护理记录写好，或是图省事， 不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数 据记录。
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6、通知医生未作处理如何记？
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、 问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。
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4、主观与客观混淆不清
生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。
是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”如 “患者精 神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 “病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应 描述血压等的具体测量数值和症状表现。
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二、护理文书的重要性
既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、 科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平
病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水 平
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举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。
35
4、主观与客观混淆不清
护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读 病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病 人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目 前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看）， 嘴唇干裂（看）等。
如果某事没有被记录即没有发生！
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因此，护理记录应客观、真实、准确、及 时、完整地反映患者的情况，并应提升到 一个法律的高度来认识。
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三、护理记录的重点
记录的重点是护理行为
护理措施 病情观察 护患沟通 健康指导 执行医嘱
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1、护理措施
即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头
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2、缺乏连续性、及时性、完整性
上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的 班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护 理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。
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2、缺乏连续性、及时性、完整性
如：一位洗胃术后，病情稳定的留观输液病人， 在上厕所的过程中，突发晕倒，我们护士也作 了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们 就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不 合理的。
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（三）输液卡常见问题
存在有涂改现象
失去了病历的真实性。如果我们可以 涂改、也就可以伪造，这就失去了病历 的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心 理。 *护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及 时，或未亲自签名。
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液体中有异物，患者家属质疑应如何记 录？
可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色 异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液 瓶现场封存。 结果记录
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（五）出诊记录常见问题
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1、记录语言不准确或不清楚
患者情绪激动，躁动不安，偶有对答，（应记 录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程 度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可 的语言。
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1、记录语言不准确或不清楚
记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关 键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字（时间）的 涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠 纷将在可信度上大打折扣。
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5、如何记录患者的主诉内容
如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如 记录的内容经过整理，则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可 以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……”
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6、当抢救记录未记完，患者家属要求 封存所有记录应怎么办?
立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封 存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：“”的字 样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。 及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况， 由公安部门解决； 患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺 损并记录签字后接收。
护理文书书写常见问题
中铁二局集团中心医院急诊科 蒲世娜
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一、护理差文错书事的故内容
二、护理文书的重要性
主
要 内
三 、护理记录的重点
容
四、哪些是必须记录的内容？
五、护理文书常见问题
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一、护理文书的内容
体温单 医嘱单 护理记录单 出诊记录单 抢救记录单 患者转交接记录单
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医疗病历与护理病历关系
护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确
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9、健康教育如何记录?
绍对，常可规简的单宣记教录，；如入观（院）介绍，环境介 录对；有不安全因素的患者进行的教育指导应记 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、 用药要执行告知程序并记录； 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人 复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教 对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关 人员反映并记录。
患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记
录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉
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值得思考的几句话 ！！
护理记录涉及护士执业安全。“病人留观期间发生纠纷 时，病历是唯一被法庭接受的文件”！
护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证 据！
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2、语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者额部有6×3cm刮痕，未作特殊处 置 “患者未诉不适”可以写吗？（最好写 “患者诉无不适”，意思就是护士主动 观察病人的结果。）Biblioteka Baidu
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3、无重点、无意义，缺乏个性化
护士要根据病情分级、病情发展及所采取的具 体护理措施书写护理记录，特别是危重患者出 诊记录单，应根据专科特点及患者的客观情况 书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的 护理。
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（四）护理记录常见问题
一般患者护理记录（二级、三级护理） 危重患者护理记录（特级护理、一级护理）
新信息：《分级护理制度》的升级
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1、首次护理记录书写不完整
书写内容： *生命体征、入观时间、入观方式、诊断、 主诉不适症状； *护理查体获得的阳性体征 ； *生活自理情况（包括异常情况和残疾）； *护理级别； *医嘱饮食要求； *治疗护理措施实施情况及效果； *重要的告知项目、效果。
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记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正
护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的
过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果
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五、护理文书常见问题分析
一 、体温单常见问题 二、 医嘱单常见问题 三、 输液卡常见问题 四 、护理记录常见问题 五 、出诊记录单常见问题
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（一）体温单常见问题
格式不规范
1. 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格 式不妥。
2. 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不 合）。
* 漏项
1. 如病室、大小便、体重、血压等
2. 漏画频次
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（二）医嘱单常见问题
执行医嘱时间未具体到分钟
1. 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而 是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现 超医嘱前执行；
1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境
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7、通知医生未作处理如何 记？
如： （×）患者头晕不适，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者自觉头晕不适，已通知医生，遵医嘱继续观察。
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8、告知患者或家属自己做的操 作如 何记？
如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （√）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需留陪护人员一名；
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记录总原则：切记！！
记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料
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谢谢
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枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。
* 原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，
并入睡。
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2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。
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四、哪些是必须记录的内容？