高处安全作业证及填写说明书

高处安全作业证及填写说明书高处安全作业证

申请单位：（填写单位名称）

申请人：（填写作业负责人名称）

作业时间：（填写开工和预计完工时间，精确到分钟）

作业地点：（填写具体地点）

作业高度：（根据作业高度确定高处作业等级）

作业内容：（填写具体内容）

作业单位：（填写进行高处作业施工单位）

作业人：（填写具体人数，不允许用×××等代替，不够填写可另附页）

涉及的其他特殊作业：（如涉及动火、临时用电、进入受限空间等作业，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号）

危害识别：（一级、二级、三级、特级高处作业危害识别直接填写在高处安全作业证上，不够的可另附页。一级、二级、三级、特级危害识别由主体单位车间工艺员、安全员或设备员填写，由安全员、设备员或工艺员和高处作业施工单位现场负责人对提出的措施进行确认并签名。）

主要安全措施：

1.作业人员身体条件符合要求，由高处作业单位现场负责

人确认签名。

2.作业人员着装符合工作要求，由高处作业单位现场负责

人确认签名。

3.作业人员佩戴合格的安全帽，由高处作业单位现场负责人确认签名。

4.作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用，由高处作业单位现场负责人确认签名。

5.作业人员携带有工具袋及安全绳，由高处作业单位现场负责人确认签名。

6.作业人员佩戴过滤式防毒面具或口罩、空气呼吸器，由高处作业单位现场负责人确认签名。

7.现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定，由高处作业单位现场负责人确认签名。

8.垂直分层作业中间有隔离设施，由高处作业单位现场负责人确认签名。

9.梯子、绳子符合安全规定，由高处作业单位现场负责人确认签名。

10.石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求，由

高处作业单位现场负责人确认签名。

11.作业人员在XXX等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固，由高处作业单位现场负责人确认签名。

12.采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采

用/无需采用）防爆灯，由高处作业单位现场负责人确认签名。

13.30m以上高处作业配备通讯、联络工具，由高处作业

单位现场负责人确认签名。

14.其他安全措施：（可根据实际情况填写）

编制人：

监护人：

确认人：

申请人工作票编号：

自年月日时分始至年月日时分止实施安全教育人：

生产单位作业负责人意见签字：年月日时分

作业单位负责人意见签字：年月日时分

审核部门意见签字：年月日时分

审批部门意见签字：年月日时分

完工验收签字：年月日时分

场负责人共同确认签名；

⑼作业人员在高处作业前，应接受安全培训并考核合格——高处作业单位现场负责人确认签名；

⑽作业人员应定期进行身体检查，确保身体状况适合高处作业——高处作业单位现场负责人确认签名；

⑾作业人员应遵守高处作业操作规程，严格按照作业流程进行操作——高处作业单位现场负责人确认签名；

⑿作业人员应及时报告发现的安全隐患，保障作业安全——高处作业单位现场负责人确认签名。

⑶高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员佩戴合格的安全帽。

⑷高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。

⑸高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员携带有工具袋及安全绳。

⑹主体车间或产权单位确认（车间工艺员、设备员、安全员或值长）签名，确保作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气式呼吸器。

⑺车间或产权单位及施工单位现场负责人共同确认签名，确保作业面下方设置安全警示标志。

⑻主体车间及施工单位现场负责人共同确认签名，确保现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

⑼高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员在高处作业前接受安全培训并考核合格。

⑽高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员定期进行身体检查，确保身体状况适合高处作业。

⑾高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员遵守高处作业操作规程，严格按照作业流程进行操作。

⑿高处作业单位现场负责人需确认签名，确保作业人员及时报告发现的安全隐患，保障作业安全。