颅内静脉窦血栓形成0597

] 间接征象
•
出血或出血性梗塞
•
SSST-脑半球表面
•
DCVT-基底节和双侧丘脑
•
脑室缩小完整ppt （颅内压增高、脑水肿） 17
]影像学诊断：CT
直接征象
Ø三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见
一空的三角形影，阳性率为70 % ØCT平扫，上矢状窦呈高密度。
Ø条索征
条索状征指栓塞的静脉增
强前所见， CT平扫见于皮
|如果CVST 继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续3个月；
|对于原发性 CVST 、合并颅外静脉血栓形成以及具有轻度遗传性血栓形成倾向的 患者，如蛋白 C 和蛋白 S 缺乏、杂合性 Ⅴ 因子 Leiden 突变或凝血酶原 G20210A 突变，推荐口服抗凝治疗6~12 个月。
|对于存在严重遗传性血栓形成倾向的患者，如抗凝血酶缺乏、纯合性Ⅴ因子 Leiden 突变或≥2 种血栓形成倾向，其复发风险很高，应考虑长期抗凝治疗。
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颅内静脉的解剖
1．上矢状窦 2．下矢状寞
3．直寞 4．窦汇 5．横窦 6．乙状窦 7．枕窦 8．大脑大静脉 9．基底静脉(Basal vein of Rosenthal) 10．大脑内静脉
11．隔静脉
12．丘纹静脉
13 大脑上吻合静脉(vein of Labbe)
14．大脑中浅静脉
15．Trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)
层静脉、直窦及Galen静脉
条索征
等部位高密度。
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静脉窦血栓伴脑出血
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]影像学诊断：MRI
¯在MR上血栓信号因时间不同而异： ¯发病后 1 ～ 5 d , 正常血管流空现象消失 ,T1 等信号 ,T2 低信号; ¯发病6～15 d ,T1、T2 均为高信号; ¯16 d～3 个月,T1、T2 信号减弱,流空信号逐渐增强; ¯ 持续闭塞表现为发病 4 个月后 , 有些病人仍可见持续 管腔内等信号,无正常流空信号。
半胱 氨酸血症、妊娠和产褥期。
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病因
5. 血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性 或获得性凝血机制障碍等。 6. 药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。 7 .外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈 静脉导管操作等等。 2.8其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、 晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可 引起或促发CVST。
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急性双侧横窦血栓形成
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]影像学诊断：MRI
¯单纯使用MR诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由 于血流伪迹的影响可导致假阳性结果，在T1和T2加权像上不能显 示出高信号改变。在发病后的3-5天，静脉中的血栓在T1上呈等信 号、在T2上呈低信号，有时也不易与正常静脉鉴别；
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CVST诊断要点
•(1) 多为青年 •(2) 病前上呼吸道感染、劳累及饮酒等可诱发 •(3) 多为急性起病,病情逐渐进展 •(4) 首发症状主要为头痛伴呕吐及视乳头水肿 , 伴 或 不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作,也可以视力障 碍、肢体无力或精神异常起病。
•鉴别：中枢神经系统感染、肿瘤和非高血压性出血、
男/女=1∶3。 急性、亚急性或慢性发病,亚急性常见。
CVST的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多 种多样的临床表现，甚至可以“模仿”许多种疾病的临床表现。
取决于血栓形成
部位
范围
进展速度
静脉侧支循环情况
继发的脑实质损害的范围和程度
是否有感染
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CVST临床症状
最常见的症状和体征依次为： u 头痛（80-90% ） u 癫痫发作（40% ） u 局灶性神经功能缺损 u 意识障碍 u 视神经乳头水肿等
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]影像学诊断：DSA
]用于不能做MRI和MRV或诊断不清的病人， 特别是孤立的皮层静脉血栓形成的病人 ]最佳征象-静脉或静脉窦部分/完全充盈缺损
]优点：动态观察血管内血栓形成的变化，为 临床治疗，尤其是介入治疗提供客观依据
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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]影像学诊断：DSA
•典型的征象： •1 部分或全部脑静脉/窦充盈缺损 •2 静脉期见皮层静脉显示差或突然截断，或一小的无血管区 由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓形成 •3 排空延迟： DSA 显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅内 段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至11秒以上， 最长达20余秒
]治疗原则：不考虑临床表现、病因和CT所见，都应用 抗凝治疗（肝素钙和低分子肝素）。甚至有颅内出血的 病人也不是禁忌症。
]急性期过后给华法令。
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治疗及预后 ]抗凝治疗
• 急性期后口服抗凝药的最佳疗程尚不清楚；静脉窦血栓形成 属于很严重的静脉血栓，因此长期治疗的标准要适当放宽。
• EFNS2006版指南认为：
16．海绵窦
17．斜坡静脉丛
18．岩上空
19．岩下窦
20. 蝶顶窦
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]解剖学特点
]静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜 ]不与动脉伴行 ]大脑静脉有丰富的吻合支 ]浅、深静脉均先注入硬膜窦 ]上矢状窦也引流板障静脉的血液 ¯静脉压与颅内压接近
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理 Ø 病因及流行病学调查 Ø 发病机制 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
约15 %的CVST病例病因未明（20-25% ）。
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理生理改变 Ø 病因及流行病学调查 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
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CVST临床症状
发病率：综合文献,CVST 约占全部脑血栓形成的3. 5 %。青壮年多见，
A
B
C
• Subacute thrombus of the superior sagittal sinus. (a, b) Axial T1-weighted (a) and axial T2weighted (b) MR images show an area of abnormal increased signal intensity in the superior sagittal sinus (arrow). (c) Sagittal source image from contrast-enhanced MR venography shows filling defects (arrows) due to a thrombus.
u 少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏 头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症
状、单一或多发性颅神经损害等。
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理生理改变 Ø 病因及流行病学调查 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
颅内静脉窦血栓形成
• (cerebralvenousthrombosis,CVT)
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理 Ø 病因及流行病学调查 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
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脑静脉系统解剖
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大脑静脉系统的解剖图解
¯MRV可很好地显示脑静脉窦和静脉，但单纯使用MRV不能区别是 静脉血栓还是脑静脉发育不良，特别是一侧横窦和乙状窦发育不 良很常见。
¯因此用脑MR检测到静脉窦或静脉中的血栓，同时脑MRV发现相
同部位静脉窦或静脉的闭塞或狭窄， 二者结合使用被认
为是目前诊断CVST的金标准。
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]影像学诊断：MRI
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治疗及预后
]对症治疗和病因治疗
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治疗及预后
]预 后
• 最近的研究表明大多数CVST患者的预后好。 ] 约80%患者完全恢复不留后遗症。 ] 急性期病死率小于5%，老年人预后差，入院时已发生脑出血且昏
脑膜癌病。
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理 Ø 病因及流行病学调查 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
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治疗及预后 ]抗凝治疗
]应用的治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用 口服避孕药等；抗凝(肝素、华法林)、溶栓（尿激酶、t －PA) 、减轻脑水肿、抗癫痫等。
1．上矢状窦
2．下矢状寞 3．直寞 4．窦汇 5．横窦 6．乙状窦 7．枕窦 8．大脑大静脉 9．基底静脉(Basal vein of Rosenthal) 10．大脑内静脉 11．隔静脉 12．丘纹静脉 13大脑上吻合静脉(vein of Labbe) 14．大脑中浅静脉 15．Trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支) 16．海绵窦 17．斜坡静脉丛 18．岩上空 19．岩下窦 20. 蝶顶窦
1. 先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、Leiden V因 子突变、血栓素基因突变等。
2. 感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。 3. 免疫性疾病：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿，肉状瘤病和Behcet’s
病、 溃疡性结肠炎和克隆病等。 4. 获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型
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主要脑静脉系统血栓的发生率
Ø横窦血栓形成 86％ Ø上矢状窦血栓形成 62％ Ø直窦血栓形成 18％ Ø脑浅部静脉血栓形成 17％ Ø颈内静脉血栓形成 12％ ØGalen静脉及脑内静脉血栓形成 11％
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病因
CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间 认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们 对CVST有了新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统 血栓，多种疾病都可引起CVST或成为CVST的促发因素。
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]病理学特点
]大体：静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死或出 血性梗死。 ]镜下：缺血/出血性改变。 ]结局：静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质—SAH、硬膜 下或颅内血肿
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脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)
Ø 脑静脉系统解剖 Ø 病理 Ø 病因及流行病学调查 Ø 临床表现 Ø 影像学诊断 Ø 治疗及预后
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]CVST影像学诊断
]CT、CTV ]MRI、MRV
]DSA（动态观察）金指标?
]TCD
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]影像学诊断：CT
•
脑 CT 为神经科急诊首选方法，虽有约 25-
30% CVST的CT表现正常，但可用于排除其他病
变。
] 直接征象
•
条索征、三角征(空delta征)
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]影像学诊断：DSA
脑小静脉呈雪花样扩张
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]二聚体的价值与意义
¯CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特 异性。
¯但在发病早期大多数病人D二聚体水平升高，故D二聚 体水平不高的患者患CVST的可能性不大，但不能除外 患CVST。
¯最近的一项对26例CVST患者的研究表明，在发病22 天内，其中的20例D二聚体升高（27），所以对D二聚 体升高的可疑患者应急诊行MR和MRV检查已明确是否 患有CVST。
|对于具有≥2 次原发性颅外静脉血栓形成客观证据的患者，也推荐永久性抗凝治疗。
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治疗及预后
溶栓和介入治疗
经微导管rtPA或尿激酶局部溶栓治疗CVST，迄今为止仅有少数小样 本研究，其给药方法也无统一规范，一般团注后持续或间歇给药直至再通 或部分再通，同时给予全肝素治疗。 。
介入治疗包括球囊扩张、支架植入、静脉窦内置管溶栓、颈动脉内溶 栓治疗等在国内外均有成功的个例或小样本报道(31,32)。
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]脑脊液改变
•多数患者颅内压 > 300 mmH2O ， 腰穿平均压力 (309±100) mmH2O。 •脑脊液蛋白及白细胞大多正常,也可轻度升高
•脑脊液红细胞可增多 •白细胞增多在急性期 3 d 以内以中性粒细胞为主 ,5 d 内转为以单核细胞增多为主 ,7 d 内则见有吞噬含 铁血黄素的吞噬细胞