抗菌药物的主要代谢途径和剂量调整修订稿
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
CRRT抗菌药物使用
• 连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：通过对流和弥散梯度清除溶质。
• 三种模式清除效率：CVVHDF ＞ CVVHD ＞ CVVH
Blood Purif. 2011 Aug; 32(2): 82–88.
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示 Sc=Cuf/Cp
的分子），且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子可以充分进行跨膜转运，
故总体来说，抗菌药物相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
抗菌药物 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
分子 量 337 1875 1486 585.65 171.15 247.28
CRRT时药物的剂量 无需调整600mg/q12h 负荷剂量12mg/kg，每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg 负荷剂量15-20mg/kg 维持剂量500mg q24-48h 首剂100mg，维持50mg/q12h 7.5mg/kg q6h 800mg/qd
蛋白结合率（PB） 90% 哌拉西林 21% 他唑巴坦 23% 10% 头孢哌酮 70-90% 舒巴坦 38% 40-65% 2% 13-21% 0-30%
CRRT时药物剂量 2g/q12-24h 2.25-3.375g/q6h 2g/q12h 3g/q8h1 1-1.5g/q8h 1g/q12h 0.5g/q6h 3-5mg/kg qd
CRRT治疗中 抗菌药物剂量调整 CRRT
目 录
CONTENTS
1 抗菌药物药代动力学 2 CRRT影响药物清除的因素
3 ICU常用抗菌药物的剂量调整 4 总结
常用抗菌药物代谢途径及肝肾功能损伤时使用量
肝、肾清除
具有肝毒性，避免使用
禁用
大环内酯类
罗红霉素
肝清除
减量慎用
阿奇霉素
肝清除
减量慎用
原治疗量使用
林可酰胺类
克林霉素
肝、肾清除
减量慎用
原治疗量使用
林可霉素
肝、肾清除
减量慎用
原治疗量使用
糖肽类
万古霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
抗感染药物
药动学特点
肝病时应用
肾病时应用
恶唑烷酮类
利奈唑胺
肾清除
原治疗量使用
常用抗菌药物代谢途径及肝肾功能损伤时使用量
抗感染药物
药动学特点
肝病时应用
肾病时应用
青霉素类
哌拉西林
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
严重肾病时减量慎用
美洛西林
肾清除
严重肝病时减量慎用
严重肾病时减量慎用
阿莫西林
严重肾病时减量慎用
青霉素G
肾清除
原治疗量使用
头孢菌素类
头孢唑啉
肾清除
原治疗量使用
减量慎用
头孢他啶
肾清除
原治疗量使用
减量慎用
头孢噻肟
肾清除
减量慎用
头孢哌酮
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
原治疗量使用
头孢曲松
肝、肾清除
严重肝病时减量慎用
原治疗量使用
氨基糖苷类
庆大霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
阿米卡星
肾清除
原治疗量使用
避免使用
妥布霉素
肾清除
原治疗量使用
避免使用
四环素类
替加环素
[最新2022年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]
![[最新2022年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]](https://img.taocdn.com/s3/m/e53ee63642323968011ca300a6c30c225901f081.png)
[最新2022年抗菌药物临床应用实施细则(修订版)]为加强我院抗菌药物临床应用的管理,指导临床医生正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《2022版抗菌药物临床应用指导原则>《卫生部厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的精神,结合我院的实际情况，特制定本实施细则。
一、抗菌药物使用基本原则根据《2022版抗菌药物临床应用指导原则》,临床医生在合理选择和使用抗菌药物时必须遵循以下几个基本原则:(一)抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物;由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无应用抗菌药物指征。
2.尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性,即细菌药物敏感试验(以下简称药敏试验)的结果而定。
因此有条件的医疗机构,对临床诊断为细菌性感染的患者,应在开始抗菌治疗前,及时留取相应合格标本(尤其血液等无菌部位标本)送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果,并据此调整抗菌药物治疗方案。
3.对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后,结合先前的治疗反应调整用药方案;对培养结果阴性的患者,应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
4.在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时抗感染药物剂量的调整
0.38 ± 0.12 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (5) NS 0.31 ± 0.08 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (7) Clcr 0.57 ± 0.29 L/kg 123.26 ml/min AN69/1.4 m2 Meropenem CVVH (4) Clcr 12.5 12.1 mL/min 0.38 0.07 L/kg 114.38 51.78 mL/min AN69/1.4 m2 PS/
CRRT时抗感染药物 剂量的调整
同济医院ICU 解翠红
❖ 危重病人中CRRT的应用越来越广泛。 ❖ CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用
量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药
❖ 主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。
（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增 ） 加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等
抗生素药代动力学的影响
❖ 药物的相对分子质量
目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许 10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量 <2000,可自由通过。
通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间 进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min ，Qd<35ml/min， 药物的跨膜转运是充分的。
Antibacterials β-Lactams
Killing characteristics Time dependent
Pharmacokinetic targets 40-100% of dosing interval >MIC or 5 times MIC
CRRT时抗生素使用规范
0.22～0.33
0.25 q6h 0.25～0.5 q8h 0.5～1.5 q6h 0.25～0.5 tid 1～2 q12h 0.75～1.5 q8h 1～2.0 q8h
7.5mg/kg q12h
1.7mg/kg q8h
透后给药 透后给药 0.5～1 0.25 透后给药 透后给药 1.0
根据PK/PD调整给药方式
β内酰胺类、糖肽类以及唑烷酮类抗生素是时间依赖性抗 生素，这类抗生素大多没有抗菌后抑菌效应，药物的疗效 主要取决于给药期间的血浆血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间(T>MIC)占给药间期百分比。选择：增加给药 剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日 T>MIC>40～60%
血液侧
透析液
弥散方式（血透）
原理与机制
弥50000
药物所带电荷
由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同GFR或 CCr值相对应的剂量
CRRT的Ccr，早期CRRT的CCr大多在10～25 ml／min左右，目前 CRRT的CCr可达到25～50 ml／s。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
根据药物代谢途径调整剂量
主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类；
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
卫生部文件抗生素
加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
各级各类医疗机构应严格执行《 各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药物 临床应用指导原则》 临床应用指导原则》中关于预防用药指导原 则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物 预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药 物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药 物指征的常见手术，要参照《 物指征的常见手术，要参照《常见手术预防 用抗菌药物表》 用抗菌药物表》选择抗菌药物。
常见手术预防用抗菌药物表
手术部位
头颈外科手术 经口咽部粘膜切口的大手术 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 腹外疝手术 应用植入物或假体的手术
抗菌药物选择
第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 +甲硝唑
第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素
加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理
氟喹诺酮类药物在我国临床应用普 遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗 机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的 临床应用指征，加强管理。应参照药 敏试验结果，应用于消化和泌尿系统 外的其他系统感染；除泌尿系统外， 不得作为其他系统的外科围手术期预 防用药。
湖南航天医院2008年1-5月100 份住院病历抗菌药物的使用情况
为掌握我国细菌耐药流行情况,指导临床抗菌药 物合理应用,配合实施卫生部颁发的《抗菌药物 临床应用指导原则》,自2006 年起,建立了全国 细菌耐药监测网由北京大学临床药理研究所负 责实施。2006 -2007 年度监测结果报道如下，
卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告 卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告
抗菌药物分级管理目录
药品分类 青霉素类 非限制使用
《抗菌药物药代动力学药效学临床应用专家共识》要点
《抗菌药物药代动力学/药效学临床应用专家共识》要点抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）理论对于指导临床抗菌药物合理应用的重要性不断得到关注。
在目前细菌耐药迅速变迁、新抗菌药物研发严重滞后的情况下，PK/PD理论的临床应用是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略之一，务必给与足够的重视。
第一部分抗菌药物PK/PD理论相关概念一、抗菌药物的药代动力学简介1. 吸收：药物从给药部位进入血循环的过程称为吸收。
2. 分布：药物从给药部位进入血循环后，各种生理屏障向组织转运称为分布。
3. 代谢：药物进入机体后，经酶转化变成代谢产物，这个过程称为代谢。
4. 排泄：药物主要通过肾脏或经肝脏代谢后以原形或代谢产物经尿液或肠道排出体外。
二、抗菌药物的主要药效学（PD）指标1. 最低抑菌浓度（MIC）：是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指在体外培养基中可抑制细菌生长所需的最低抗菌药物浓度。
2. 最低杀菌浓度（MBC）：是指可杀死99.9%的病原菌所需的最低药物浓度。
3. 抗真菌药物最低有效浓度（MEC）：在棘白菌素抗真菌药物的抗丝状真菌药敏试验中，与自然生长的菌丝对照，能使菌丝形成小的、圆形的、致密的形态所需的最低抗真菌药物浓度。
4. 防耐药突变浓度（MPC）：是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。
5. 耐药突变选择窗（MSW）：是指细菌MPC与MIC之间的浓度范围，在此范围内，耐药突变菌株更易被选择性富集。
6. 抗生素后效应（PAE）：是指抗菌药物与细菌短暂接触后，细菌受到非致死性损伤，当药物清除后，细菌恢复生长仍然持续受到抑制的效应。
7. 抗菌药物后白细胞活性增强效应（PAALE）：是指在体内抗菌药物作用后，细菌形态发生变化，有利于增加白细胞识别趋化或吞噬活性，表现为体内PAE延长，如氨基糖苷类和喹诺酮类在白细胞存在时，通常其PAE可延长一倍；但白细胞对PAE时间短的抗菌药物，如β-内酰胺类未见明显的增强效果。
抗菌药物临床应用的规范条例
抗菌药物临床应用的规范条例一、抗菌药物定义及分类抗菌药物是指用于防治细菌、真菌、放线菌等微生物引起的感染的药物。
根据作用机制和化学结构，抗菌药物可分为β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类等。
二、抗菌药物临床应用原则1. 严格遵循药物敏感试验结果，选择针对性强、疗效确切的抗菌药物。
2. 综合考虑患者病情、年龄、体重、肝肾功能等因素，合理选用抗菌药物。
3. 遵循药物代谢和药物相互作用，避免不良反应。
4. 尽量减少预防性使用抗菌药物，避免不必要的抗菌药物暴露。
5. 注意抗菌药物的长期使用导致的细菌耐药问题。
三、抗菌药物临床应用管理1. 医疗机构应当设立抗菌药物管理委员会，负责抗菌药物的采购、使用、监督等工作。
2. 医疗机构应当建立抗菌药物临床应用管理制度，明确抗菌药物使用范围、条件、程序等。
3. 医疗机构应当开展抗菌药物知识培训，提高医务人员抗菌药物应用水平。
4. 医疗机构应当加强抗菌药物处方审核，确保合理使用。
5. 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测，及时发现和处理问题。
四、抗菌药物临床应用注意事项1. 严格掌握抗菌药物适应症，避免无指征使用。
2. 注意抗菌药物的给药途径、剂量、频率和疗程，确保疗效。
3. 密切观察患者用药反应，发现异常及时处理。
4. 针对不同病原体，选择合适的抗菌药物联合使用。
5. 避免在抗菌药物作用期间饮酒，以免引发不良反应。
五、抗菌药物临床应用的特殊人群1. 儿童：根据体重、年龄等因素，合理选择抗菌药物，避免影响生长发育。
2. 老年人：注意肝肾功能变化，调整剂量，避免不良反应。
3. 孕妇：选用对胎儿影响小的抗菌药物，避免病毒感染。
4. 哺乳期妇女：避免使用影响乳汁分泌的抗菌药物。
5. 肝肾功能不全患者：调整剂量，避免药物积累导致不良反应。
六、抗菌药物临床应用的监管与评价1. 医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用监测体系，定期评估抗菌药物使用情况。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知卫医发〔 2004〕285 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。
各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。
在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。
附件：抗菌药物临床应用指导原则卫生部国家中医药管理局总后卫生部二○○四年八月十九日前言由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。
抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。
为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
《指导原则》对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项，各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
《指导原则》共分四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，二是“抗菌药物临床应用的管理”，三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项” ，四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” 。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。
讲稿---抗菌药物的合理使用
讲稿---抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用一、抗菌药物概念：抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物的总称。
二、合理使用抗菌药物（一）合理使用抗菌药物的定义是指在有明确指征的前提下，选择合适的抗菌药物及给药途径，采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的。
（二）使用抗菌药物时需考虑的因素使用抗菌药物时，需考虑到病、人和药三个因素。
（三）何时服用抗菌药物比较合适？1、空腹服用，药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、林可霉素等；2、餐后立即服用，药物如：头孢咲辛酯等；3、餐后服用，这类药物如：替硝唑、磺胺类等。
（四）治疗性应用抗菌药物的基本原则1、确切诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均不可应用抗菌药物。
2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。
（五）抗菌药物的联合应用指征单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。
仅在下列情况时有指征联合用药：1、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染;2、2种或2种以上病原菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
三、不合理使用抗菌药物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌药物造成的危害1、可能会使病情加重恶化。
2、可发生药品不良反应和药害事件。
3、可诱发细菌耐药。
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抗菌药物的主要代谢途径和剂量调整
公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
抗菌药物的主要代谢途径
肝胆肾
氯霉素青霉素类
头孢哌酮大多数头孢菌素
多西环素氨曲南
米诺环素碳青霉烯类
莫西沙星氨基糖苷类
大环内酯类复方SMZ
克林霉素环丙沙星
甲硝唑左氧氟沙星
利奈唑胺万古霉素
异烟肼氟康唑
利福平
吡嗪酰胺
伊曲康唑
伏立康唑
1．肝功不全时：有严重肝功损害时，主要经肝胆代谢的药物可考虑总剂量减半使用，或换用非主要经肝胆代谢的药物
2．肾功不全时：计算肌酐清除率（CrCl）。
男性（女性×）CrCl (ml/min)=140-年龄(岁)×体重(kg)
72×血肌酐值(mg/dl)
血肌酐换算1 mg/dl= mol/L
3．氨基糖苷类每日剂量一次给药可显着降低其肾毒性。
4．主要经肝胆代谢的药物，肾功不全时常不需要减量，但红霉素、克拉霉素、甲硝唑和吡嗪酰胺例外。
5．伊曲康唑和伏立康唑注射液中含有载体环糊精，有肾毒性，在CrCl时不推荐使用。
部分药物肾功不全时剂量调整方案
抗菌药物 正常剂量 调整方法 肾功不全时剂量调整（CrCl ，ml/min ）
>50-90
10-50 <10 阿米卡星 15mg/kg, qd 减量 12mg/kg,
qd
kg, qd
3mg/kg, qd
亚胺培南 0.5g q6h 减量和延长给药间期 -0.5g q8h-q16h
0.25g q6h-q12h
-0.25g q12h 美洛培南 1.0g q8h 减量和延长给药间期
1.0g q8h
1.0g q12h 0.5g qd
头孢吡肟 2g q8h 减量和延长给药间期
2g q8h
2g q12h-qd
1g qd 头孢他啶 2g q8h 延长给药间期 2g q8h-q12h
2g qd
2g q48h 左氧氟沙星 750mg qd 减量和延长给药间期 750mg qd 750mg 首剂，750m q48h 750mg 首剂，500m q48h 万古霉素 1g q12h 延长给药间期
1g q12h 1g q24-96h 1g/4-7d
哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q6h
减量和延长给药间期 3.375g q6h 2.25g q6h
2.25g q8h 氟康唑 200-400 mg ，qd
减量
200-400 mg ，qd
100-200 mg ，qd
100-200 mg ，qd。