医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序

常用检查单的书写及粘贴要求

一、申请单的书写：

1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。

2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。

3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。

二、报告单的粘贴要求：

检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。

心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。

病历排列顺序

一、住院病历排列顺序：

1、体温单（逆序）

2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序）

3、入院记录或专科入院记录（顺序）

4、入院病历

5、病程记录

6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻

醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单

8、危重患者护理记录

9、一般患者护理记录

10、检验报告单

11、其他检查报告单

12、院感调查表

13、住院病历质量评定表

14、病历首页

15、门诊病历

二、归档病历排列顺序

1、病历首页

2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）

3、入院记录

4、入院病历

5、病程记录

6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻

醉记录、手术记录、手术护理记录等。

7、会诊单

8、护理记录

9、检验报告单

10、其他检查报告单

11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）

12、体温单

13、院感调查表

14、住院病历质量评定表

15、门诊病历

各种记录的书写要求

一、医嘱记录：

1、医嘱内容应当准确清楚，每一项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分。

2、医嘱不得涂改，需要取消时，用红墨水笔在医嘱内容第二个子后重叠书写“取消”字样，并在停止医嘱栏上用红墨水笔注明停止日期时间并签名。

3、口头医嘱一般不允许下达，抢救病人时序下达口头医嘱，护士应当重复一遍，抢救结束后，医生及时补记。

4、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、停止日期和时间，医师签名，执行时间、执行人员签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人员签名。

5、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类（需要时书写）、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗、药品名称剂量和用法。

6、每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格；若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不能用“``”标记。

凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项的医嘱下面画一红色横线，表示以上医嘱。

长期医嘱超过两张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱并由医师签字。