脑卒中的康复护理新进展

【摘要】康复治疗是脑卒中后促进功能恢复的主要措施之一,随着近年来康复医学的发展,新的康复治疗技术不断提出,如运动再学习方案、强制性运动疗法、运动想象疗法等在临床应用研究中均显示出一定疗效。本文将对近年来脑卒中的一些相关方面进行探讨。[1]中国人群脑卒中的发病率呈上升趋势，脑卒中康复治疗是降低致残率最有效的方法。[2]文章从脑卒中的康复管理及康复治疗两个方面，即卒中单元及三级康复管理，和有关脑卒中运动功能障碍的康复治疗方面进行阐述。

关键词﹕脑卒中，康复，护理

【前言】

脑血管病又称为脑卒中,是神经系统最常见的疾病之一。脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近20年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。据全国心血管专业委员会的调查，全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾，这些正值盛年的残疾人给家庭和社会带来了巨大的经济负担和社会问题。[3]因此，开展脑卒中的康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使其最大限度的回归社会具有重要意义。

【主体】

脑卒中具有高复发率、高致残率、高死亡率的特点严重威胁人类的身心健康。许多研究发现,康复治疗对卒中后各种功能障碍如肢体瘫痪、认知障碍、睡眠障碍、卒中后抑郁等具有显著改善作用。近年来国内外对各种新提出的康复治疗技术研究报道较多,新的康复理念也断产生,促进了康复医学的发展。[4]因此, 如何促进病人各项功能的恢复是我们研究的重点问题。

一心理康复护理对脑卒中的影响

调节患者情绪情感已成为躯体致病的主要原因，而躯体病症又会加重情绪反应。由于患者突然发病，情绪低落，护士应耐心倾听患者的心理感受，并向其说明抑郁症并非躯体疾患，而属应激反应，只要及早配合治疗，对脑卒中的功能恢复无不良影响。耐心与患者交流，创造能表达情绪的环境，让患者学会面对现实，不畏惧、不焦虑、不回避，积极应对。

调整患者社会角色患者发病初期，难以适应角色，心理压力大，从心理上很难接受这一严酷的事实，产生焦虑、绝望情绪，甚至产生轻生念头。护理人员应把握患者的文化水平及社会角色，给予较大的心理支持，应以诚恳的语言、和蔼的态度，对患者给予安慰，可帮助患者角色的健康转化。

缓解患者的心理社会应激病房内外要保持安静、整齐、舒适、安全，提高患者适应环境的能力，要塑造良好的个性，以适应社会的发展，对预计要发生的事件做好充分心理准备，要有自知和自信，充分发挥自己的优势，如建立良好的人际关系和获得社会支持，提高社会支持系统的力量，鼓励亲友按时探视，单位给予经济援助等都有利于缓解患者的心理应激，使其加强康复训练，以期待早日康复。[5] 从历年文献检索来看，尚无任何关于心理干预治疗中风后精神障碍的质量评价，本次研究发现，心理干预作为一种辅助治疗手段已经广泛应用于中风后精神障碍的治疗当中，并取得了一定成绩，但由于其研究的质量和水平不高，一些大样本的RCT 研究不能排除为累计资料的回顾性总结，所以，临床工作者应加强对临床科研设计方法学的学习和培训，使心理干预治疗得到进一步推广运用，多开展前瞻性、多中心、大样本的随机对照试验，以探索出疗效确切、可行性强的心理干预方法；也为进一步开展心理干预治疗中风后精神障碍的系统评价提供基础条件。[6]

二患者健康信念与健康行为的研究

心理护理和精神护理是康复训练成功的基础和保证，应作为康复护理的重中之重。脑卒中为急性脑血管意外，患者大部分发病后都会产生恐惧心理和悲观情绪，对恢复期肢体及语言功能的康复失去信心，甚至部分患者有轻生念头。脑卒中后抑郁是最严重、最常见的情感障碍，发病率为20%～50%.[7]

以脑卒中患者的健康行为总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的项目，包括患者的文化程度、工作情况、从中有统计学意义的项目，包括患者的文化程度、工作情况、从事职业种类、医疗费用支付方式、有无肢体活动障碍。其中职业种类、工作情况、医疗费用支付方式属于无序多分类变量；文化程度为有序多分类变量（进行相应的哑变量处理）、脑卒中防治知识水平、健康信念及各维度为自变量，进行多元逐步回归分析。多元逐步回归分析结果显示，感知到的易感性、健康动力、自我效能进入回归方程，该方程的确定系数为健康动力、自我效能进入回归方程，该方程的确定系数为0.478（F=34.143，P＜0.001），说明利用进入的4个变量能联合解释脑卒中患者健康行为约47.8%的变异，回归的效果属于中等水平。这个结果说明，脑卒中患者健康动力、感知到的易感性越大、自我效能越好，健康行为水平越高。脑卒中患者的健康信念和健康行为呈正相关，脑卒中患者主动采纳健康行为，提高患者的健康信念是关键。因此，有必要采取相关健康教育对患者的健康信念进行干预。医护人员应该帮助脑卒中患者建立积极正确的健康信念，即对疾病保持一种清醒、警惕、谨慎的态度，使之知道脑卒中有复发的危险，并且复发后病情将更加严重；同时，应告知患者预防脑卒中复发的方法，并强调随之带来的益处，当然也应该提及在采取这些措施时可能出现的困难，并帮助患者权衡利弊；医护人员还应该鼓励患者坚持所采纳的健康行为，增强患者的信心，可发动患者亲戚朋友给予患者帮助和鼓励，以巩固患者采纳健康行为的决心和动力。[8]三早期护理治疗

脑卒中突然发病后, 根据脑组织受损的程度不同, 临床上可有相应的中枢神经受损的表现。常见的功能障碍有偏身感觉障碍、运动障碍、偏盲, 可以合并有吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍以及肩部问题和二便问题等, 严重的可以出现四肢瘫、昏迷, 甚至死亡。脑卒中康复主要是针对上述功能问题进行相应的处理, 只有早期康复介入、采取综合有效的措施, 并注意循序渐进和患者的主动参与, 才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能, 为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。[9] 肢体功能训练卧床期: 包括体位变换, 良肢位维持及被动关节活动训练。体位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能; 良肢位维持的目的是防止关节和肢体变形; 被动关节活动的目的是防止关节痉挛。坐位期: 逐步坐起, 直到能保持90b坐位。此种训练对有高颅压的头部损伤意义较大, 可以促进脑脊液回流, 减轻脑水肿和降低颅内压。同时, 坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。

吞咽功能训练产生吞咽困难的原因为真性球麻痹和假性球麻痹, 治疗吞咽困难时, 首先保持口腔卫生状况及全身状况的改善, 并使用Pushing手法、M endelsosh手法及美国进口V ita lStmi 吞咽功能治疗仪进行, 减少吞咽障碍患者食物误吸或饮水呛咳, 促进患者疾病康复, 提高生活质量。

认知功能障碍训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知能力, 以克服知觉、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法, 主要有作业疗法、电脑辅助和虚拟认知康复、远程认知康复治疗、内隐记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复、电针疗法以及药物治疗。[10]

早期康复的意义: 早期主动性的康复医疗既可以减轻脑卒中偏瘫患者的残损程度, 也可以减轻患者

的残疾程度, 这与其他有关早期康复的研究结果类似, 也与本次研究结果相一致。早期康复训练不仅有助于提高患者生活质量, 也为继续康复或出院打下基础。[11]

四综合护理治疗

老年脑卒中患者应注意食物的粗细搭配，多食含优质蛋白丰富的乳类、豆制品，进食适量的动物蛋白食物，多食新鲜蔬菜水果，尤其是各种绿色蔬菜，保持合理体质量，养成规律的生活习惯，树立戒烟限酒的决心。由于患者性别、年龄、病情、家庭经济及实际接受能力存在较大差异，制定适合的个体化膳食方案才能得到更好的效果。[12]

手指点穴可以调动全身经络, 加速气血运行, 从而改善皮肤、肌肉的营养, 防止肌肉萎缩, 强筋健骨, 促使功能恢复, 具有调和气血、疏通经络、调解脏腑作用, 故在脑卒中康复治疗中有较好效果。操作方法主要有持续指压法，滑动按压法。[13]针刺穴位刺激了皮内的触痛觉感受器，产生各种冲动，通过触痛觉传导束将冲动最后投射到大脑皮质中央后回，经各级神经中枢整合后由锥体系或锥体外系的运动传导路传出，支配相应的骨骼肌防止肌肉萎缩，抑制肌肉痉挛[对神经内科急性期脑卒中偏瘫患者进行及早的运动治疗和针刺治疗是有效的、可行的。综合使用运动治疗及针刺治疗对患者的神经功能缺损、运动功能

和平衡能力有显著的改善作用。[14]

脑卒中患者康复介入的最佳时机以往认为，对于脑卒中偏瘫患者急性期的抢救和药物治疗是关键，而康复属于后期工作。这一观念致使许多患者错过了最佳康复时机，最终导致生活质量下降。研究证明，随着康复起始时间的推迟，康复疗效呈递减趋势[脑卒中患者康复时间的安排对于每日康复训练的具体时间临床未给出明确规定，这使患者在时间的选择上比较随意和盲目，使康复效果受到影响。王思琛等认为为避免造成患者不适，宜在餐后1 h 后进行功能锻炼，2~3 次/d。有研究者认为应根据昼夜变化规律，避开血压高峰时间，选择6:00—7:00、14:00—16:00、19:00—21:00 进行康复训练。[15] 跌倒是65 岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。脑卒中患者多伴有运动障碍，跌倒风险较高。研究显示，约有40%的脑卒中患者在病后的6 个月内出现过跌倒。辨别跌倒的高风险患者，进行适当的住院设施环境改造及安全教育是至关重要的。因此，所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒(Ⅱ级推荐，B级证据)患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教(Ⅰ级推荐)。[16]

五康复方案

综合性康复措施优于传统的物理治疗方法，部分减重的步行运动+功能性电刺激+兴奋运动的药物+抑制痉挛的药物+生物反馈+针灸等综合措施，在运动功能的恢复上，现在已经可以使偏瘫患者接近90%恢复不同程度的步行和50%恢复上肢的活动能力。

作业疗法作业疗法是应用有目的的，经过选择性的作业治疗，对于身体上、心理上有功能障碍，不同程度地丧失生活自理和劳动能力的病人进行治疗和训练。

并发症需要特别注意的是，大多数进行康复治疗的脑卒中患者同时还有其他一些并发症，对这些疾病的治疗也是康复治疗的重要组成部分。在某此患者中，这些并发症所引起的致残程度甚至终于脑卒中本身。[17]

言语疗法约1/3 的急性脑卒中患者有失语的临床特征，语言训练开始时间应是病人意识清楚两周左右，病情稳定而且能够耐受集中训练30min 左右，训练前应做语言评估。

感觉整合训练对有感觉障碍者，患侧给予感觉刺激，每天经常触摸忽略侧的肢体，让患者判断触及部位，在患者的注意下用粗糙的毛巾、毛刷或震动输入。利用感觉整合原理指导患者进行各项活动，以增加对忽略侧的感觉刺激，引起对忽略侧的注意。具体包括: 直接用手拍打、用冰等感觉输入刺激忽略侧的肢体; 临摹画图让患者临摹画出一座房子和一个人体图或让临摹画出一个菱形、十字形及立方体;文章阅读法: 让患者阅读1 篇短文，注意忽略侧的文字。[18]

亲情干预良好的社会支持系统有利于缓冲应急事件对患者的影响，因此护理人员应帮助患者家属与朋友了解患者心理障碍，积极参与患者心理疏导，消除不必要的心理负担，正确面对疾病，积极配合治疗，尽可能发挥家庭社会支持系统的作用，帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心。[19] 音乐干预音乐干预能改善脑卒中偏瘫患者焦虑状况。采用音乐干预并不是只给患者播放音乐这样一个简单的过程，而是一种特殊的护理干预过程，护士在给予患者音乐干预中，通过与患者接触、沟通和交流，改善了患者不良情绪，建立了互相信任的护患关系；在音乐治疗过程中，患者在音乐干预基础上给予实施康复训练指导。提高患者对疾病的认知程度，了解合理的饮食、休息、配合药物治疗、早期肢体功能锻炼的重要性，明确了治疗方案和治疗目标，增强了患者治疗信心；同时在音乐及康复训练治疗过程，激发患者发挥其主观能动性，提高患者康复训练兴趣，认真完成每一次训练任务，通过实现自我照顾、独立生活的目标，从而提高生活质量；在音乐及康复训练治疗过程，帮助患者取得家庭和社会的支持，促使患者家属对患者在接受治疗、康复训练、休息、饮食等方面给予监督，提高患者治疗依从性。[20]

【总结】

从某种意义上讲，脑卒中康复如同艺术家完成一件雕刻作品的过程，评价相当于对于使用材料的品质、结构特点进行观察，以便决定适合进行什么样的题材和创作。各种治疗技术与方法相当于创作时使用的各种工具，为了完成作品在不同的创作过程中，根据创作要求，要使用不同的工具来完成创作。最后的作品

水平高低与使用的材料、艺术家的构思、手工技巧直接相关。早期康复防止废用综合征、科学训练防止误用综合征、循序渐进防止过用综合征，是我们在脑卒中康复中应当遵循的原则。[21]康复护理治疗在某些方面还有些不足，但是经过不断地研究和发展，脑卒中护理还会得到更好的发展，让更多脑卒中患者能够得到有效的康复，减轻家人的负担。

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