急性肾功能衰竭的诊断治疗

急性肾功能衰竭的诊断治疗

(2008-01-25 10:58:41)

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分类：肾脏病及相关知识标签：

杂谈

又到春节来临时, 每年这段时间, 肾脏科总要忙碌

一阵子,因为, 总有几个需要做透析治疗的急性肾功

能衰竭病人,这就奇怪了,过春节怎么会导致急性肾

功能衰竭发病率上升? 因为生鱼胆中毒,过年了,杀

鸡宰鱼,有人就会顺便吞几个生鱼胆,清热解毒,这下

坏了,搞了个急性肾功能衰竭,到医院去过年.切记,

生鱼胆不但不能清热解毒而且肯定会导致急性肾功

能衰竭,千万不能吃!那么, 急性肾功能衰竭是如何

发生的? 又是如何治疗呢?

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床

综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴

留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1992 年我国肾

病学界讨论规定， ARF 时血清肌酐（SCr）值应每

日上升 44～88μmol/L （0.5～1.0mg/dl）。

一、急性肾衰竭的分类

急性肾衰竭可分为三大类：

肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减

少导致的 ARF ，但是此时肾组织尚未发生器质性损

害。

肾后性：系指尿路梗阻引起的 ARF 。

肾性：系指各种肾脏组织病变导致的 ARF 。肾性

ARF 按主要病变部位又可分为六种：肾小管性 ARF

（如急性肾小管坏死），肾间质性 ARF （如急性间

质性肾炎），肾小球性 ARF （如急进性肾炎或重症

急性肾炎）及肾血管性 ARF （包括肾脏小血管炎如

显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿，及肾脏微血管

病如溶血性尿毒症综合征等），此四种 ARF 较常见。

此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的

ARF，但较少见。

诊断:

首先要判断是急性肾功能衰竭还是慢性肾功能衰竭, 一下几点可作为鉴别:

① 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为慢性肾功能衰竭。

② 是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400 毫升。部分急性肾功能衰竭病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而慢性肾功能衰竭病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min 才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为急性肾功能衰竭。

③ 是否出现贫血？慢性肾功能衰竭几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性急性肾功能衰竭也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性急性肾功能衰竭则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性急性肾功能衰竭。

影像学检查

急性肾功能衰竭时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而慢性肾功能衰竭时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为此，双肾体积增大者多为急性肾功能衰竭，而双肾体积缩小者均为慢性肾功能衰竭。

但是，必须注意有时急性肾功能衰竭及慢性肾功能衰竭早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。

实验室检查

主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而血清肌酐明显增高者，提示急性肾功能衰竭；指甲（头发）肌酐及血清肌酐均增高者，提示性肾功能衰竭。

上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。

是哪种急性肾衰竭？

急性肾功能衰竭确诊后，即应鉴别它是哪种急性肾功能衰竭，是肾前性、肾后性或肾性？这三种急性肾功能衰竭的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。

1.是否肾前性急性肾功能衰竭？肾前性急性肾功能衰竭是各种病因导致肾脏

血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性急性肾功能衰竭有如下临床特点：

① 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；

② 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L ，尿比重增高（＞ 1.020 ），尿渗透压增高（＞ 500mOsm/L ）；

③血清肌酐及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不成比例， BUN 增高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: ＞ 10 ）；

④ 病人尿常规化验正常。

肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。

长时间的肾脏缺血可使肾前性急性肾功能衰竭发展成急性肾小管坏死

（ ATN ），即从功能性急性肾功能衰竭发展成器质性急性肾功能衰竭，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性急性肾功能衰竭常需与 ATN 鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。① 补液试验： 1 小时内静脉点滴5%葡萄糖 1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性 ARF，若无明显增加则提示为ATN。② 速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿 200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。

2.是否肾后性急性肾功能衰竭？肾后性急性肾功能衰竭是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性急性肾功能衰竭常有如下临床特点：

① 有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。

② 临床上常突然出现无尿（每日尿量少于 50～ 100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿， SCr及 BUN迅速上升。

③ 影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。

肾后性急性肾功能衰竭主要应与呈现无尿的肾性 ARF 鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。

3.是哪种肾性急性肾功能衰竭？在肾前性及肾后性急性肾功能衰竭均被除外后，肾性急性肾功能衰竭即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性急性肾功能衰竭？前文已叙，常见的肾性急性肾功能衰竭据病变部位可分为四种，即肾小