一例急性肾损伤患者的病例分析.pptx
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我国近年来药源性疾病的死亡人数已达 到主要传染病死亡人数的10倍以上
病例回顾
马某，男，70岁
>> 主述 意识障碍、浮肿伴尿少10天。
>> 现病史 2013年11月10日18时患者无诱因出现意识恍惚，躁动不安、谵妄， 周身轻度浮肿，尿少(未监测尿量)无呕吐，无抽搐，无肢体活动障 碍。行头CT检查未见明显异常。化验血肌酐575umol/L，尿素 17.9mmol/L，总蛋白63.7g/L，白蛋白29.8g/L。入中国医科大第 一医院后患者周身浮肿逐渐加重，复查血肌酐升至700umol/L，并 于14日行右侧颈内静脉置管，并分别于15日、18日行CRRT治疗， 治疗过程顺利，总超滤量不详。现为行腹膜透析入院。
近3个月长期大量服 用双氯芬酸钠，突然 出现血尿，肾功异常。
肾损伤原因总结
肿瘤相关
证据不足
药源性
双氯芬酸钠
其他因素 不详
患者周身疼痛，在不能使用NSAIDs的情况下，如何选择止痛药物？
患者入科后治疗
急性肾损害
肺内肿瘤
其他
CRRT（低分子肝 素钙封管）
丹参川芎嗪注射液 肾康栓 碳酸氢钠片
羧甲司坦片 氨溴索注射液
肾损伤原因分析
1月202029日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
双氯芬酸钠引起急性肾损害？
双氯芬酸钠引起急性肾损害？
药物性AKI的药物一览表
肾损伤原因分析
1月202029日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
目的 评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法 对55例化疗失败 或不宜化疗的Ⅳ期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250 mg/d,至病情进展或出现不可耐受 的不良反应.结果 55例患者中无CR患者,PR 21例(38.2%),SD 15例(27.3%),疾病控制率 (DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存 率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例 (34.5%),腹泻14例(25.5%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论 吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.
病例回顾
>> 既往史
2013年1月诊断为左肺腺癌伴双颈部淋巴结、骨转移。 2013年1月 22日开始口服印度版吉非替尼， 2月9日于我院肿瘤科行培美曲赛+ 卡铂方案化疗，共化疗6个周期。 6月25日行单药培美曲赛维持化 疗2周期。 8月7日行第9周期单药培美曲赛方案化疗，化疗后应用 唑来磷酸治疗骨转移。随后于中国大学附属第一医院行放射治疗30 次，治疗过后复查肾功能未见明显异常。因放射治疗所导致的神经 痛，患者口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗(具体用量不 详)。 >> 最后诊断 1.急性肾损伤 2.左肺周围型腺癌 双颈部淋巴结转移 左腋下淋 巴结转移 多发骨转移T3N3M1 Ⅳ期 3.精神神经异常待查 ①代谢性脑病 ②肿瘤脑转移 ③血栓性血小板减少性紫癜
肾损伤原因分析
1月202பைடு நூலகம்29日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
唑来膦酸副作用： 【肾和泌尿系统 】常见肾 功能损害，少见急性肾功能衰竭、血尿、蛋 白尿。
脏实质导致肾功 肿瘤转移及大量腹水及 食少伴有呕吐腹泻，或
能损害
后腹膜淋巴结肿大导致 伴有消化道出血至有效
泌尿系梗阻至肾功能损 血容量下降，肾灌注不
无
伤
足至肾功能损伤
无 无
肿瘤相关性AKI证据不足
考虑药源性AKI
药源性AKI诊断标准
>> （1）有明确的用药史。 >> （2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。 >> （3）肾脏大小正常或增大。
急性肾损伤一例
研究生：张莹石 组长：孙滢 孙飞龙
带教老师：丁宁
急性肾损伤（AKI）
急性肾损伤是指48小时以内肾损伤达到 肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降 血清肌酐绝对值增加大于等于 26.4μmol/L或增加大于等于50%或者持 续超过6h尿量小于0.5ml/kg·h
临床上20%的成人AKI是由药物引起的。 近10余年来药物性肾损伤的发生率呈上 升趋势
肾功能
AKI的临床病因
A KI 的临床病因 肾前性 A KI 慢性肾病基础上 肾毒性药物 肿瘤相关 多脏器功能衰竭 败血症综合征 肾后性A KI 其他
比例 5.7% 49 . 4 % 6.6% 8.2% 9.2% 5.1% 10 . 4 % 5.4%
肿瘤相关性AKI病因
肿瘤细胞浸润肾 肿瘤晚期腹部、腹膜后 肿瘤晚期全身衰竭，进
长期大剂量服用和 NSAIDs ， 可抑制细胞内酶的活动 ，对肾小 管上皮细胞直接产生毒性作用 。
是否符合诊断标准？
【药源性AKI诊断标准】
>> （1）有明确的用药史。
双氯芬酸钠
>> （2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。
>> （3）肾脏大小正常或增大。
腹部超声示：双肾盂轻 度积水(右肾盂内见 4.9*1.4cm的液性暗区。 左肾盂内见4.3*1.4cm 的液性暗区)。
双氯芬酸钠引起急 性肾损伤存在
明确证据！
双氯芬酸钠引起肾损害机理
所有 NSAIDs 都是 环 氧化酶（COX）抑制剂
肾小球滤过率下降
急性肾损害表现
抑制环氧 化酶活性
肾小血管 引起肾血 肾缺血性
药源性
收缩
流量减少 肾乳头坏死 肾损害
使前列腺素 ( P G ) 合成障碍，尤以髓质的 小血管收缩为甚
不可逆性
病例回顾
马某，男，70岁
>> 主述 意识障碍、浮肿伴尿少10天。
>> 现病史 2013年11月10日18时患者无诱因出现意识恍惚，躁动不安、谵妄， 周身轻度浮肿，尿少(未监测尿量)无呕吐，无抽搐，无肢体活动障 碍。行头CT检查未见明显异常。化验血肌酐575umol/L，尿素 17.9mmol/L，总蛋白63.7g/L，白蛋白29.8g/L。入中国医科大第 一医院后患者周身浮肿逐渐加重，复查血肌酐升至700umol/L，并 于14日行右侧颈内静脉置管，并分别于15日、18日行CRRT治疗， 治疗过程顺利，总超滤量不详。现为行腹膜透析入院。
近3个月长期大量服 用双氯芬酸钠，突然 出现血尿，肾功异常。
肾损伤原因总结
肿瘤相关
证据不足
药源性
双氯芬酸钠
其他因素 不详
患者周身疼痛，在不能使用NSAIDs的情况下，如何选择止痛药物？
患者入科后治疗
急性肾损害
肺内肿瘤
其他
CRRT（低分子肝 素钙封管）
丹参川芎嗪注射液 肾康栓 碳酸氢钠片
羧甲司坦片 氨溴索注射液
肾损伤原因分析
1月202029日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
双氯芬酸钠引起急性肾损害？
双氯芬酸钠引起急性肾损害？
药物性AKI的药物一览表
肾损伤原因分析
1月202029日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
目的 评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法 对55例化疗失败 或不宜化疗的Ⅳ期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250 mg/d,至病情进展或出现不可耐受 的不良反应.结果 55例患者中无CR患者,PR 21例(38.2%),SD 15例(27.3%),疾病控制率 (DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存 率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例 (34.5%),腹泻14例(25.5%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论 吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.
病例回顾
>> 既往史
2013年1月诊断为左肺腺癌伴双颈部淋巴结、骨转移。 2013年1月 22日开始口服印度版吉非替尼， 2月9日于我院肿瘤科行培美曲赛+ 卡铂方案化疗，共化疗6个周期。 6月25日行单药培美曲赛维持化 疗2周期。 8月7日行第9周期单药培美曲赛方案化疗，化疗后应用 唑来磷酸治疗骨转移。随后于中国大学附属第一医院行放射治疗30 次，治疗过后复查肾功能未见明显异常。因放射治疗所导致的神经 痛，患者口服双氯芬酸钠胶囊等非甾体类止痛药治疗(具体用量不 详)。 >> 最后诊断 1.急性肾损伤 2.左肺周围型腺癌 双颈部淋巴结转移 左腋下淋 巴结转移 多发骨转移T3N3M1 Ⅳ期 3.精神神经异常待查 ①代谢性脑病 ②肿瘤脑转移 ③血栓性血小板减少性紫癜
肾损伤原因分析
1月202பைடு நூலகம்29日
2月20190日
6月202151日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞+卡铂 方案化疗（6个
周期）
培美曲塞维持 化疗（2周期） 唑来磷酸治疗
骨转移
放射治疗30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠胶囊等
非甾体类止痛药治疗
唑来膦酸副作用： 【肾和泌尿系统 】常见肾 功能损害，少见急性肾功能衰竭、血尿、蛋 白尿。
脏实质导致肾功 肿瘤转移及大量腹水及 食少伴有呕吐腹泻，或
能损害
后腹膜淋巴结肿大导致 伴有消化道出血至有效
泌尿系梗阻至肾功能损 血容量下降，肾灌注不
无
伤
足至肾功能损伤
无 无
肿瘤相关性AKI证据不足
考虑药源性AKI
药源性AKI诊断标准
>> （1）有明确的用药史。 >> （2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。 >> （3）肾脏大小正常或增大。
急性肾损伤一例
研究生：张莹石 组长：孙滢 孙飞龙
带教老师：丁宁
急性肾损伤（AKI）
急性肾损伤是指48小时以内肾损伤达到 肾脏结构或功能变化，肾功能突然下降 血清肌酐绝对值增加大于等于 26.4μmol/L或增加大于等于50%或者持 续超过6h尿量小于0.5ml/kg·h
临床上20%的成人AKI是由药物引起的。 近10余年来药物性肾损伤的发生率呈上 升趋势
肾功能
AKI的临床病因
A KI 的临床病因 肾前性 A KI 慢性肾病基础上 肾毒性药物 肿瘤相关 多脏器功能衰竭 败血症综合征 肾后性A KI 其他
比例 5.7% 49 . 4 % 6.6% 8.2% 9.2% 5.1% 10 . 4 % 5.4%
肿瘤相关性AKI病因
肿瘤细胞浸润肾 肿瘤晚期腹部、腹膜后 肿瘤晚期全身衰竭，进
长期大剂量服用和 NSAIDs ， 可抑制细胞内酶的活动 ，对肾小 管上皮细胞直接产生毒性作用 。
是否符合诊断标准？
【药源性AKI诊断标准】
>> （1）有明确的用药史。
双氯芬酸钠
>> （2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。
>> （3）肾脏大小正常或增大。
腹部超声示：双肾盂轻 度积水(右肾盂内见 4.9*1.4cm的液性暗区。 左肾盂内见4.3*1.4cm 的液性暗区)。
双氯芬酸钠引起急 性肾损伤存在
明确证据！
双氯芬酸钠引起肾损害机理
所有 NSAIDs 都是 环 氧化酶（COX）抑制剂
肾小球滤过率下降
急性肾损害表现
抑制环氧 化酶活性
肾小血管 引起肾血 肾缺血性
药源性
收缩
流量减少 肾乳头坏死 肾损害
使前列腺素 ( P G ) 合成障碍，尤以髓质的 小血管收缩为甚
不可逆性