急性肾损伤病例讨论PPT课件
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Clinical practice guidelines AKI， UK Renal Association 5th Edition, 2011
AKI的治疗
非替代治疗
替代治疗
AKI时的RRT
• RRT是目前重症AKI治疗最重要方法 • AKI患者血流动力学更不稳定, 分解代谢旺盛 • AKI不仅要关注患者的短期病死率, 还要最大限
CRRT
+ + + + + + -/+ -/+
IHD
+ + + + +
危重病人伴有AKI时选择模式的建议
Title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHD AUTHOR: Claudio Ronco RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119
Prerenal AKI
AKI
Therapeutic window
-
+ sensitive biomarker creatinine
GFR
Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365
早期诊断标记物
• 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） • 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） • N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） • 白介素-18（IL-18） • 肾损伤分子-1（KIM-1） • 钠氢交换子-3（NHE-3） • 炎症相关趋化因子-2(GRO-2) • 其它…
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
衰竭
Scr↑>300%或 >4.0mg/dl GFR↓>75％
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hrs
丧失
持续肾衰竭，肾功能完 全丢失>4周
ESKD 终末期肾病>3月
Acute Renal Failure
2002ADQI RIFLE criteria
Title:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHD AUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121
区别肾前性、肾性、肾后性
尿闭
AKI
双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤
影像学证实
肾后性
少尿
肾缺血病史
补液试验
低血压
肾前性
血 BUN/Cr 比增加
据病史化验检查，该病人考虑
肾性
肾性AKI鉴别诊断
肾性AKI
肾脏病病史，肾炎/肾病的表现 严重肾小球肾炎
特殊抗体阳性
AGN, RPGN, LN, 小血管炎
此PPT下载后可自行编辑修改
急性肾损伤病例讨论
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
AKI分层诊断标准
GFR标准（Scr）
尿量标准
危险
Scr较基线值↑≥50％ GFR↓>25％
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
损伤
Scr↑200~300% GFR↓>50％
过敏史，嗜酸性粒细胞增加
肾活检
小管功能损害
过敏性间质性肾炎
高血压病史 小管功能损害，眼底病变
影像学
肾血管病变
恶性高血压，肾V血栓
急性肾小管坏死
肾穿刺化结验果检符查合ATN
光镜检查附图:
放大倍数：中倍wenku.baidu.com
染色：PASM
AKI的治疗
AKI : Prevention
• Risk Assessment ：identified and instituted as early as possible
Acute Kidney Injury
2005AKIN staging classification
早期诊断标记物
• 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这 两个指标也是目前AKI分期的依据。
• 但是，SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存 在一定的缺陷。
AKI（ATN）治疗窗
High risk
建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式； 2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD； 3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。 4、根据国情，应考虑患者经济状况！
度恢复其肾功能 • RRT治疗时机、透析方式和剂量尚存在争议
AKI时的RRT处方
• 治疗时机：从AKI第二期开始治疗 • 透析模式：CRRT或IHD • 置换剂量：从35ml/h/kg起步 • 抗 凝：肝素或枸橼酸盐 • 预 后：少尿可能不是预后指标
RRT在AKI的应用适应证
肾指征 AKI I AKI II AKI III 非肾指征 MODS ARF+ARDS ARF+肝衰
AKI的诊断思路
是否AKI
诊断要点
该病人病例特点
病史（缺血/中毒）
既往体健、特殊食物进食史
临床表现（少尿/非少尿）
急性少尿至无尿
实验室检查(尿改变/GFR下降)
Scr进行性升高，GFR进行性下 降，尿潜血、尿蛋白阳性
影像学检查（肾体积）
双肾大小正常，双肾实质回声 增强，阻力指数增高
AKI的病因特点
CRRT IHD
ARF+休克
√ ARF+脑水肿
√
ARF+败血症
√
ARF+心衰
挤压综合症
√
老年 ARF>80
√
婴儿 儿童ARF
CRRT IHD √ √ √ √ √ √
√或PD
√
王海燕，肾脏病学第3版
CRRT在AKI应用的优势
连续性肾脏替代功能 血流动力学稳定 液体平衡稳定 营养供给不受限制 调节代谢功能 不断清除可能存在的毒素 操作简单 迅速纠正电解质紊乱，清除毒素 抗凝剂用量小 病人便于移动 护理工作简单
• Fluid Therapy ： assessment、prescription、monitored • Contrast-Induced AKI (CI-AKI) ：pre-procedure volume
expansion • AKI secondary to Rhabdomyolysis：volume expansion
AKI的治疗
非替代治疗
替代治疗
AKI时的RRT
• RRT是目前重症AKI治疗最重要方法 • AKI患者血流动力学更不稳定, 分解代谢旺盛 • AKI不仅要关注患者的短期病死率, 还要最大限
CRRT
+ + + + + + -/+ -/+
IHD
+ + + + +
危重病人伴有AKI时选择模式的建议
Title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHD AUTHOR: Claudio Ronco RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119
Prerenal AKI
AKI
Therapeutic window
-
+ sensitive biomarker creatinine
GFR
Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365
早期诊断标记物
• 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） • 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） • N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） • 白介素-18（IL-18） • 肾损伤分子-1（KIM-1） • 钠氢交换子-3（NHE-3） • 炎症相关趋化因子-2(GRO-2) • 其它…
尿量<0.5ml/kg/h×12hr
衰竭
Scr↑>300%或 >4.0mg/dl GFR↓>75％
尿量<0.3ml/kg/h ×24hr或无尿 ×12hrs
丧失
持续肾衰竭，肾功能完 全丢失>4周
ESKD 终末期肾病>3月
Acute Renal Failure
2002ADQI RIFLE criteria
Title:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient 题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHD AUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121
区别肾前性、肾性、肾后性
尿闭
AKI
双侧输尿管结石 前列腺增生 腹膜后肿瘤
影像学证实
肾后性
少尿
肾缺血病史
补液试验
低血压
肾前性
血 BUN/Cr 比增加
据病史化验检查，该病人考虑
肾性
肾性AKI鉴别诊断
肾性AKI
肾脏病病史，肾炎/肾病的表现 严重肾小球肾炎
特殊抗体阳性
AGN, RPGN, LN, 小血管炎
此PPT下载后可自行编辑修改
急性肾损伤病例讨论
医之为道大矣，医之为任重矣。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
AKI分层诊断标准
GFR标准（Scr）
尿量标准
危险
Scr较基线值↑≥50％ GFR↓>25％
尿量<0.5ml/kg/h×6hr
损伤
Scr↑200~300% GFR↓>50％
过敏史，嗜酸性粒细胞增加
肾活检
小管功能损害
过敏性间质性肾炎
高血压病史 小管功能损害，眼底病变
影像学
肾血管病变
恶性高血压，肾V血栓
急性肾小管坏死
肾穿刺化结验果检符查合ATN
光镜检查附图:
放大倍数：中倍wenku.baidu.com
染色：PASM
AKI的治疗
AKI : Prevention
• Risk Assessment ：identified and instituted as early as possible
Acute Kidney Injury
2005AKIN staging classification
早期诊断标记物
• 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这 两个指标也是目前AKI分期的依据。
• 但是，SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存 在一定的缺陷。
AKI（ATN）治疗窗
High risk
建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式； 2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD； 3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。 4、根据国情，应考虑患者经济状况！
度恢复其肾功能 • RRT治疗时机、透析方式和剂量尚存在争议
AKI时的RRT处方
• 治疗时机：从AKI第二期开始治疗 • 透析模式：CRRT或IHD • 置换剂量：从35ml/h/kg起步 • 抗 凝：肝素或枸橼酸盐 • 预 后：少尿可能不是预后指标
RRT在AKI的应用适应证
肾指征 AKI I AKI II AKI III 非肾指征 MODS ARF+ARDS ARF+肝衰
AKI的诊断思路
是否AKI
诊断要点
该病人病例特点
病史（缺血/中毒）
既往体健、特殊食物进食史
临床表现（少尿/非少尿）
急性少尿至无尿
实验室检查(尿改变/GFR下降)
Scr进行性升高，GFR进行性下 降，尿潜血、尿蛋白阳性
影像学检查（肾体积）
双肾大小正常，双肾实质回声 增强，阻力指数增高
AKI的病因特点
CRRT IHD
ARF+休克
√ ARF+脑水肿
√
ARF+败血症
√
ARF+心衰
挤压综合症
√
老年 ARF>80
√
婴儿 儿童ARF
CRRT IHD √ √ √ √ √ √
√或PD
√
王海燕，肾脏病学第3版
CRRT在AKI应用的优势
连续性肾脏替代功能 血流动力学稳定 液体平衡稳定 营养供给不受限制 调节代谢功能 不断清除可能存在的毒素 操作简单 迅速纠正电解质紊乱，清除毒素 抗凝剂用量小 病人便于移动 护理工作简单
• Fluid Therapy ： assessment、prescription、monitored • Contrast-Induced AKI (CI-AKI) ：pre-procedure volume
expansion • AKI secondary to Rhabdomyolysis：volume expansion