急性肾损伤病例分析[业界研究]
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除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹 水、滑膜液、尿液等。
3、代谢与排泄：万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经 肾排出。
正常肾功能时万古霉素t1/2 成人为4~6h，儿童为5~11h， 早产儿为4.3~21.6h。
肾衰竭者半衰期延长，无尿患者万古霉素t1/2为7.5d，但有 个别报道长达17.8~19.8d。
2012 年制定的万古霉素临床应用剂量中国专家共识常规推荐 剂量是每天2 g，每 12 h 1 g，可按年龄、体重、病情严重程度适 量增减。
2011年IDSA指南推荐：肾功能正常的成年患者给药剂量为每
次15-20mg/kg（依据实际体重计算），每8-12h给药一次。
பைடு நூலகம்
专业倾力
11
目前临床检测的万古霉素血药浓度为总血药浓度， 主要由 2 种形式构成，一部分与蛋白结合，另一部分 以游离形式存在，万古霉素的平均蛋白结合率接近 50%，但其在不同个体之间差异非常大。
哌拉西林他唑巴坦 122.2.53g ivgtt53q98.h8
万古霉素
12.12g4 ivgtt 6q2112.h2
12.15—12.21 12.15—12.21
专业倾力
3
专业倾力
4
➢ 肾毒性-----是万古霉素常见不良反应之一，有文献报 道在不同人群中万古霉素肾毒性的发生率为 5% ~43%。
急性肾损伤病例分析
专业倾力
1
患者基本情况
女 70岁 150cm 45kg 入院 日期：12.4（急诊）
入院诊断：后循环缺血
否认高血压、糖尿病等基础疾病
入院后给与阿司匹林肠溶片、丁苯酞 软胶囊、瑞舒伐他汀钙片、舒血宁注 射液、前列地尔注射液、头孢哌酮舒 巴坦治疗。 入院后患者体温高，间断给与退热药 物，12.8患者转入感染科治疗；
专业倾力
14
基础肾功能 万古霉素相关的肾损伤 常 与 多 种 因 素 有 关，其 中
血 肌 酐 基 础 值＞ 150 μmol / L、肾小球滤过率降低和 用药前即存在急性肾损伤是万古霉素肾毒性发生的危险因 素。
专业倾力
15
用药时间 万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个
独立危险因素，研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多 集中在用药第6 ~ 14 天，其中发生肾毒性最快者出现在 用药后第 3 天。
高给药剂量：每天≥4g
专业倾力
10
由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量 不能获得满意临床治疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、 替加环素、达托霉素），不建议使用高剂量。
说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为 每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据 年龄、体重、症状适量增减。老年人每12小时500mg或每24小时 1g，每次静滴在60分钟以上。
因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在 第 4 次给药前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。
专业倾力
9
随着万古霉素的广泛使用，MASA对万古霉素的敏感性逐渐降低， 万古霉素对 MASA的 MIC 逐渐升高，这种现象被称为“万古霉素的 MIC 漂移”。
一些临床医生为了达到上述目标，选择增加万古霉素的用药剂量。 2011 年 IDSA 制定的MASA感染治疗指南推荐万古霉素单次剂 量不超过2 g，日剂量不超过4 g。
专业倾力
7
1、高谷浓度 2、高给药剂量 3、低蛋白血症 4、合用肾毒性药物 5、个体差异（基础肾功能、用药时间、年龄等）
专业倾力
8
既往推荐 万 古 霉 素 维 持 治 疗 血 药 谷 浓 度 在 5~10 mg / L。后来发现万 古 霉 素 血 药 谷 浓 度≤10 mg /L可以诱导万古霉 素中介耐药金黄色葡萄球菌株( VISA) 的产生。
为了避免耐药菌株的产生，2009 年 IDSA 制定的万古霉素治疗 指南和2011 年 IDSA 制定的 MRSA 感染治疗指南推荐将万古霉素的 血药谷浓度维持在 15~20 mg /L，以达到最佳治疗效果。
然而，万古霉素的治疗窗较窄，万古霉素血药谷浓度升高与肾毒 性发生有着明显的相关性，万古霉素血药谷浓度≥15 mg /L 是肾毒 性发生的独立危险因素。
日期 12.6 12.10 12.15 12.21 12.22 12.23 12.24
肌酐（4181umom/l）
64.9 37 35.1
311 437.8 539.8 621.2
专业倾力
2
12.8 转入感染科后患者应用药物如下表
药品名称
日期
肌酐（41-
81umom/l）
12.6 用法用量64.9
用药时间
吸入用异丙托溴胺溶 液
2.5ml 12.10
bid 37
12.8—12.24
盐酸溴己新葡萄糖 121.0105ml ivgt3t 5b.1id
12.8—12.23
左氧氟沙星
12.02.16g ivgtt 31q1d
12.8—12.14
五水头孢唑林
12.22g2 ivgtt 4q387h.8
12.8—12.14
以游离形式存在的万古霉素能够到达感染部位发 挥抗菌作用。
专业倾力
12
严重低蛋白血症(白蛋白＜25g/L) 可以影响万古霉素的 游离血药浓度，使万古霉素肾毒性的发生率明显增加。
日期
12.06
白蛋白40-55g/L 28.9
12.10 21.9
12.15 23.7
12.21 20.6
当某个体本身万古霉素的蛋白结合率低再加上发
生低蛋白血症，其体内游离万古霉素血药浓度将会大
幅升高，而万古霉素 90% 经肾脏排出，因此体内游离
万古霉素血药浓度越高，其对肾脏的毒性作用就可能
就越大。
专业倾力
13
有研究发现，单独使用万古霉素时肾毒性的发生 率为5% ，与其他肾毒性药物合用时，肾毒性的发生 率升高至 35%，并且当万古霉素与其他肾毒性药物合 用时，不仅会使肾毒性发生率升高，还可以促进肾衰 竭。
➢ 红人综合征------与药物纯度和输注速率有关。 ➢ 耳毒性 ➢ 其他------胃肠道反应、血细胞减少等
专业倾力
5
• 万古霉素的药动学特点
• 万古霉素相关肾损伤的高危因 素
• 万古霉素致肾损伤的预防
专业倾力
6
1、吸收：口服不吸收，生物利用度可忽略不计。 2、分布：蛋白结合率为30%~55%，终末期肾衰患者平均降低18%。
3、代谢与排泄：万古霉素体内基本不代谢，所给剂量90%以原型经 肾排出。
正常肾功能时万古霉素t1/2 成人为4~6h，儿童为5~11h， 早产儿为4.3~21.6h。
肾衰竭者半衰期延长，无尿患者万古霉素t1/2为7.5d，但有 个别报道长达17.8~19.8d。
2012 年制定的万古霉素临床应用剂量中国专家共识常规推荐 剂量是每天2 g，每 12 h 1 g，可按年龄、体重、病情严重程度适 量增减。
2011年IDSA指南推荐：肾功能正常的成年患者给药剂量为每
次15-20mg/kg（依据实际体重计算），每8-12h给药一次。
பைடு நூலகம்
专业倾力
11
目前临床检测的万古霉素血药浓度为总血药浓度， 主要由 2 种形式构成，一部分与蛋白结合，另一部分 以游离形式存在，万古霉素的平均蛋白结合率接近 50%，但其在不同个体之间差异非常大。
哌拉西林他唑巴坦 122.2.53g ivgtt53q98.h8
万古霉素
12.12g4 ivgtt 6q2112.h2
12.15—12.21 12.15—12.21
专业倾力
3
专业倾力
4
➢ 肾毒性-----是万古霉素常见不良反应之一，有文献报 道在不同人群中万古霉素肾毒性的发生率为 5% ~43%。
急性肾损伤病例分析
专业倾力
1
患者基本情况
女 70岁 150cm 45kg 入院 日期：12.4（急诊）
入院诊断：后循环缺血
否认高血压、糖尿病等基础疾病
入院后给与阿司匹林肠溶片、丁苯酞 软胶囊、瑞舒伐他汀钙片、舒血宁注 射液、前列地尔注射液、头孢哌酮舒 巴坦治疗。 入院后患者体温高，间断给与退热药 物，12.8患者转入感染科治疗；
专业倾力
14
基础肾功能 万古霉素相关的肾损伤 常 与 多 种 因 素 有 关，其 中
血 肌 酐 基 础 值＞ 150 μmol / L、肾小球滤过率降低和 用药前即存在急性肾损伤是万古霉素肾毒性发生的危险因 素。
专业倾力
15
用药时间 万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个
独立危险因素，研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多 集中在用药第6 ~ 14 天，其中发生肾毒性最快者出现在 用药后第 3 天。
高给药剂量：每天≥4g
专业倾力
10
由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量 不能获得满意临床治疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、 替加环素、达托霉素），不建议使用高剂量。
说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为 每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据 年龄、体重、症状适量增减。老年人每12小时500mg或每24小时 1g，每次静滴在60分钟以上。
因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在 第 4 次给药前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。
专业倾力
9
随着万古霉素的广泛使用，MASA对万古霉素的敏感性逐渐降低， 万古霉素对 MASA的 MIC 逐渐升高，这种现象被称为“万古霉素的 MIC 漂移”。
一些临床医生为了达到上述目标，选择增加万古霉素的用药剂量。 2011 年 IDSA 制定的MASA感染治疗指南推荐万古霉素单次剂 量不超过2 g，日剂量不超过4 g。
专业倾力
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1、高谷浓度 2、高给药剂量 3、低蛋白血症 4、合用肾毒性药物 5、个体差异（基础肾功能、用药时间、年龄等）
专业倾力
8
既往推荐 万 古 霉 素 维 持 治 疗 血 药 谷 浓 度 在 5~10 mg / L。后来发现万 古 霉 素 血 药 谷 浓 度≤10 mg /L可以诱导万古霉 素中介耐药金黄色葡萄球菌株( VISA) 的产生。
为了避免耐药菌株的产生，2009 年 IDSA 制定的万古霉素治疗 指南和2011 年 IDSA 制定的 MRSA 感染治疗指南推荐将万古霉素的 血药谷浓度维持在 15~20 mg /L，以达到最佳治疗效果。
然而，万古霉素的治疗窗较窄，万古霉素血药谷浓度升高与肾毒 性发生有着明显的相关性，万古霉素血药谷浓度≥15 mg /L 是肾毒 性发生的独立危险因素。
日期 12.6 12.10 12.15 12.21 12.22 12.23 12.24
肌酐（4181umom/l）
64.9 37 35.1
311 437.8 539.8 621.2
专业倾力
2
12.8 转入感染科后患者应用药物如下表
药品名称
日期
肌酐（41-
81umom/l）
12.6 用法用量64.9
用药时间
吸入用异丙托溴胺溶 液
2.5ml 12.10
bid 37
12.8—12.24
盐酸溴己新葡萄糖 121.0105ml ivgt3t 5b.1id
12.8—12.23
左氧氟沙星
12.02.16g ivgtt 31q1d
12.8—12.14
五水头孢唑林
12.22g2 ivgtt 4q387h.8
12.8—12.14
以游离形式存在的万古霉素能够到达感染部位发 挥抗菌作用。
专业倾力
12
严重低蛋白血症(白蛋白＜25g/L) 可以影响万古霉素的 游离血药浓度，使万古霉素肾毒性的发生率明显增加。
日期
12.06
白蛋白40-55g/L 28.9
12.10 21.9
12.15 23.7
12.21 20.6
当某个体本身万古霉素的蛋白结合率低再加上发
生低蛋白血症，其体内游离万古霉素血药浓度将会大
幅升高，而万古霉素 90% 经肾脏排出，因此体内游离
万古霉素血药浓度越高，其对肾脏的毒性作用就可能
就越大。
专业倾力
13
有研究发现，单独使用万古霉素时肾毒性的发生 率为5% ，与其他肾毒性药物合用时，肾毒性的发生 率升高至 35%，并且当万古霉素与其他肾毒性药物合 用时，不仅会使肾毒性发生率升高，还可以促进肾衰 竭。
➢ 红人综合征------与药物纯度和输注速率有关。 ➢ 耳毒性 ➢ 其他------胃肠道反应、血细胞减少等
专业倾力
5
• 万古霉素的药动学特点
• 万古霉素相关肾损伤的高危因 素
• 万古霉素致肾损伤的预防
专业倾力
6
1、吸收：口服不吸收，生物利用度可忽略不计。 2、分布：蛋白结合率为30%~55%，终末期肾衰患者平均降低18%。