综合疗法治疗中风后肩痛
正确康复治疗防中风后肩关节半脱位
正确康复治疗防中风后肩 关节半脱位 Last revision on 21 December 2020
正确康复治疗防中风后肩关节半脱位中风后成功救治的患者多数会留下后遗症，其中偏瘫、吞咽困难、语言障碍、认知障碍、肢体失用等是最常见的。目前治疗这些后遗症，唯一有效的方法就是综合康复治疗。在这个过程中，正确、科学地进行专业的康复治疗显得尤为重要。 肩关节半脱位在中风后偏瘫患者中就比较多见，患者由此失去上肢的自主活动能力而致残。那么，出现了肩关节半脱位，该如何应对，使患者免去致残苦恼呢 中风偏瘫患者肩关节半脱位高发 早期、正规、全面的康复治疗，不仅能够最大程度地恢复患者的肢体功能、语言功能，而且能够最大程度地提高患者的日常生活自主能力，减轻家人的护理负担，最大限度地恢复工作能力，最终能够正常的回归家庭、回归社会。错误的康复治疗不仅对患者无功，反而危害甚大，这其中尤以肩关节半脱位的康复治疗特别典型。 据统计，脑卒中患者中有70%～80%会遗留不同程度的功能障碍。根据Brunnstrom分期（Brunnstrom技术是由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom创立的一套中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法），大部分病人会经历迟缓、痉挛、共同运动、部分分离运动、分离运动、协调运动等六个阶段。
在迟缓阶段和痉挛阶段容易发生肩关节半脱位，尤其是在迟缓阶段（通常为发病后1周内）。部分肩关节半脱位的患者存在疼痛、坠胀感、肿胀、运动功能障碍等一系列问题，进而影响患者康复的积极性、信心和日常生活。 有空就练她越练越差 60多岁的陈女士，半年前突然跌倒，神志不清，急送医院救治，被诊断为脑梗死。痊愈后出现了肩关节半脱位的后遗症。病情稳定出院后，为了尽快恢复自主生活能力，不再要家人照顾，陈女士就开始了艰苦的康复训练。不过，让陈女士着急的是，她越练越觉得左肩关节坠胀感明显，多种不适感愈发严重。 一个月前，陈女士来到康复医院神经康复治疗室求助。治疗前评估，Brunnstrom评定结果为，左手Ⅲ期，左上肢Ⅲ期。左肩关节坠胀感明显，无疼痛，初诊肩峰与肱骨头有两横指，半脱位程度为3级。 据陈女士自述，出院回家之后，她对肩关节半脱位很苦恼、焦急，也做了很多康复治疗。比如每天有空就甩、摇摆上肢；Bobath握手肩关节前屈至180度，每天做2000次左右；三角巾固定一周等。然而症状始终不见好转，反而有加重的趋势。 陈女士对治疗肩关节半脱位的急切是可以理解的，然而她的训练方法却并不科学。陈女士的训练方法中问题不
91 康复科 中风后肩痛(肩手综合征)中医诊疗方案(2017年版)
中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中风病的中医诊断标准 参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断及疗效标准》（ZY／ T001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后出现肩痛。 2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会编写的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》及《中国脑出血诊治指南2014》标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。 3.肩手综合征的诊断参照《脑卒中的康复评定与治疗》（缪鸿石主编,1996,华夏出版社）及Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines（4th edition）.（Harden RN, Pain medicine, 2013）。诊断要点： （1）单侧肩手痛,皮肤潮红,皮温上升。 （2）手指屈曲受限。 （3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据。 （4）多发生在脑血管病1～3月内。 （二）证候诊断 1.痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 2.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 3.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，面色晄白，气短 乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 4.风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干， 舌红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 5.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消 失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 （三）疾病分期（《脑卒中的康复评定与治疗》缪鸿石主编,1996,华夏出
中风后肩痛
中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中风病的中医诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。 3.肩-手综合征的诊断要点 参照中国康复研究中心制定的标准。（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996年） （1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升； （2）手指屈曲受限； （3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据； （4）多发生在脑血管病1～3月内。 （二）证候诊断
1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。 2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。 3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。 4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。 （三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。） 1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙。 2.Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重，有时发生萎缩样掌筋膜肥厚。 3.Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松。 二、治疗方法 （一）预防
中风后肩手综合征的康复治疗解读
中风后肩手综合征的康复治疗 【摘要】我国每年新发中风患者200万人，每年直接医疗支出超过97亿元人民币。因中风死亡人数已超过全国总死亡人数的20℅，其中2∕3有不同程度的残疾和劳动能力的丧失，需要长期护理，无法重返社会。这严重影响了患者的生存质量，也给家庭社会带来了沉重负担。中风后患者存有各种功能障碍，如偏瘫、失语、情感障碍等。其中肩手综合征较为常见，发病率为12.5％-70％，仅有1／5的病人能够完全恢复的病人能够完全恢复以前的正常活动功能。有研究表明，中风后肩手综合征不仅疼痛、肿胀，关节活动受限给患者带来疼痛，而且还影响上肢功能，手功能和日常生活活动能力的恢复。本论文通过阐述中西医的各种康复手段，对肩手综合征的临床疗效做一个综述。主要有其发病机制，如何对其功能评定和治疗。其中治疗包括中医针灸、推拿以及西医的物理治疗法和作业治疗法。 【关键词】中风肩手综合征康复治疗 一、理论链接 （一）现代医学的认识 肩手综合征是偏瘫后突然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。根据Davis 等的统计，其发生率约占偏瘫患者的12.5℅，常在中风后1-3个月内发生，而由Braus报告的发生率甚至高达27℅。严重的疼痛将影响患者进行全面康复，如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能，甚至有更严重的后果，其发生，不但严重阻碍上肢运动功能的恢复，也是其残存的功能再次丧
失。[1] 1、分期标准 Ⅰ期（早期），肩部疼痛、活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起疼痛。Ⅱ期（后期），肩手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显。手指活动范围日益受限；Ⅲ期（末期或后遗症期）疼痛肿胀完全消失，手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，畸形僵硬。[2] 2、诊断标准 肩手综合征的诊断标准参照中国康复研究中心制定的标准：瘫手部疼痛、皮肤潮热、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节局部无外伤、感染等；X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎及肩关节活动受限等疾病。 3、病因病机 中风后肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，目前一般认为：脑血管病急性发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛；而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血管运动性异常的一种恶性循环的病变，其诱因为：（1）患肢长时间处于非良肢位；（2）过度掌屈位；（3）患肢未进行被动或主动运动；（4）患肢输液时渗漏至血管周围组织诱发水肿；（5）手的过度牵拉或意外损伤诱发水肿疼痛。[3] （二）中医学的认识
康复科-中风后肩痛(肩手综合征)中医临床路径(试行版)
中风后肩痛（肩手综合征）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为肩手综合征（卒中后）的住院患者。 一、中风后肩痛（肩手综合征）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1.中医诊断：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。 2.西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63）或脑出血（ICD-10：I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中风病的中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准（试行）》（1995年）”。 （2）中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。 （3）肩-手综合征的诊断标准：参考中国康复研究中心制定的诊断要点。 ①单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升； ②手指屈曲受限； ③局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据； ④多发生在脑血管病1～3月内。 2.疾病分期 （1）Ⅰ期：急性期 （2）Ⅱ期：营养障碍期 （3）Ⅲ期：萎缩期 3.证候诊断 参照国家中医重点专科中风后肩痛（肩手综合征）协作组制定的“中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案”。 中风后肩痛（肩手综合征）临床常见证候： 气虚不运，血瘀水停证 痰湿阻络，血瘀水停证 阳虚寒凝，血瘀水停证
阴虚热灼，血瘀水停证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科中风后肩痛（肩手综合征）协作组制定的“中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案”、《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）及中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准。 1.诊断明确，同时符合第一诊断为中风及第二诊断为中风后肩痛（肩-手综合征），本次住院主要表现为肩-手综合征症状。 2.患者适合并接受中医康复治疗。 （四）标准住院日为≤30天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合中风同时符合第二诊断为肩-手综合征的患者，本次住院主要表现为肩-手综合征症状。 2.昏迷、合并心肌梗塞、合并严重肝肾功能障碍、重症感染、控制不良的糖尿病等，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝功能、肾功能、血脂四项、电解质、血糖； （5）心电图； （6）凝血功能； （7）影像学检查：肩关节正侧位、胸部正侧位片、头颅CT或MRI； （8）康复评定项目。 2.可选择检查项目：根据病情需要，可选择上肢静脉彩超、头颅MRA或CTA、C反应蛋白、TCD、心脏彩超、全身骨密度测定等。 （八）治疗方法
偏瘫患者肩痛及康复治疗对策
第12章 偏瘫肩的问题 1肩关节半脱位 2肩痛 3肩－手综合征 肩关节半脱位 肩关节的脱位的诱发 防止盂肱关节脱位最重要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌的后部肌纤维和冈下肌。 肩关节半脱位的原因 A肩胛带张力丧失，或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前踞肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致使肩关节向下倾斜。 从后面看，肩胛骨比较靠近脊柱，尤其是肩胛下角内收明显，并用比另一侧肩胛下角低。 肩胛骨的内侧缘被拉离胸壁，成为翼状肩胛骨。其原因可能是无拮抗的胸小肌张力增高。 ＃如果检查者牢固把持住肩胛骨下角，充分向外牵拉，使其离开脊柱，这样被动地矫正肩胛骨的位置，肩关节就不再半脱位。恢复了被动锁定机制。
B 神经系统张力的增高，上提了患者的肩胛带，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提。可伴有腹肌张力过低。 肩关节半脱位的治疗 治疗目的：1通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复原有的锁定机制。2降低神经系统不利的张力，以便使肩关节能复位，恢复肌肉的保护性活动。3刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。4在不损伤肩关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。5在日常治疗中保护易受伤的肩关节。 1矫正肩关节的姿势：教患者上提肩，朝他鼻子的方向。 2降低神经系统张力以矫正半脱位并恢复主动的肌肉控制：治疗师一手向对侧推头，一手放在患侧肩上，把持肩胛带向下，用手掌保持其肩胛骨不成为翼状。前臂压在患者下面的肋骨上，以稳定胸廓及上部躯干。 3刺激肩周稳定肌的活动及张力 A 坐位，偏瘫臂后外方负重支撑，支持偏瘫肩。 B一手把持患臂伸向前，一手轻轻向上拍打肱骨头。 C保持患臂伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复挤压，让患者保持手向前伸，不能让肩后缩。 D 治疗师手指伸直，在冈下肌、三角肌、和三头肌上，由近端向远端快速摩擦。亦可用冰块快速擦拭。
脑卒中肩痛
脑卒中肩痛 肩痛是脑卒中后患者常见的并发症，多发生在脑卒中后1 ～ 2 个月。其原因可能主要是在肩关节正常运动机制受损的基础上，不恰当地活动患肩造成局部损伤和炎症反应。起初表现为肩关节活动度终末时局限性疼痛，随着加重，范围越来越广泛而涉及整个患肩、上臂和前臂。有资料显示: 脑卒中患者肩痛发生率高达84%［1］，肩痛不但使脑卒中后患侧上肢功能的恢复受到一定限制，而且也阻碍整个康复进程，早期康复护理，可以使脑卒中后肩痛明显减轻。 脑卒中后患肩疼痛的原因主要是肩关节运动发生异常和肩周肌张力不平衡所致，尤其表现肩胛骨下坠和后缩以及肱骨内旋，肩关节的良好肢位，可以有效的避免肩关节下沉、后缩及肱骨内旋，对患侧上肢的恢复起到一定作用。脑卒中后肩痛与肩关节功能障碍常相伴出现，疼痛使患者患肩活动减少，制动加重疼痛，所以肩部的主动和被动活动起到稳定肩关节肌群，有力的集群能起到保护肩关节的作用。医护人员通过倾听患者患者的心声，及时疏导患者不良的心情和情绪，指导患者正确的康复，一方面可为患者排忧解难，使患者得到安慰，产生安全感; 另一方面，使患者正确认识自己的疾病，学会正确的康复方法，使患肢得到有效全面的康复。 肩痛的护理 1.心理护理医护人员积极主动关心患者，多接触患者并与其交流，注意患者的情绪变化，了解其心理状态，发现其不良心理和情绪，及时给予心理疏导。在病情允许的情况下，开展一些有益的健康活动，调节患者的生活，分散其对疼痛的注意力; 主动介绍有关的疾病预防保健知识，鼓励患者树立信心，积极配合治疗，控制病情，缓减症状，进而达到康复的目的。 2. 疼痛护理仰卧位时患肩稍垫起，防止肩后缩，患侧上肢伸展少外展，前臂旋后; 坐位时，使肩关节盂处朝上，朝前位置，肱骨外旋，直臂手支撑负重15 ～20min。; 增加关节活动范围在降低患侧上肢有关肌肉张力的同时，进行患侧上肢肩关节主动和被动关节运动，以增加肩关节的活动范围。被动活动要缓慢，外展不超过90 度。 3 饮食护理患者的饮食要有规律，要进低糖、低盐、低脂、多蔬菜、多水果、多维生素饮食，且饮食不宜过冷、过热。 4 出院指导指导家属正确护理患肢，避免牵拉患者患侧上肢，指导患者Bobath 握手上举训练。树立康复的信心。 常规康复治疗: ①体位摆放: 仰卧位肩下垫一软枕, 防止肩胛骨后撤下沉, 肱骨充分外旋; 肩痛严重时, 尽量让患者健侧卧位, 以保证肩胛骨自由活动。坐位时, 在充分松动肩胛骨后将其矫正至正常位置, 使肩关节盂处于朝上, 朝前位置,肱骨外旋, 屈肘位负重或直臂手支撑负重15—20min。②松动肩胛骨: 患者仰卧位或坐位, 治疗者一手握住患者患肢上臂, 一手拇指与四指分开, 托住患侧肩胛下缘, 向上外及前活动肩胛骨10—15 次。③肩关节滑动: 患者仰卧, 治疗者一手从患侧腋窝下向上, 一手从肩峰上相对抱握患肩, 分别作上、下、前后、后前的活动, 也可将四个方向的活动训练结合起来由前向后由后向前旋转活动10—15 次。④适当的主动和被动运动:注重肩胛带等的主动和被动活动, 鼓励患者进行双Bobath 握手上举训练, 在确保肩胛骨正确位置的前提下, 帮助患者进行患肢抓握动训练, 如拧毛巾、抓握木棒等。以上治疗每天1 次, 每次30—45min, 4 周为1疗程。
中风后肩痛的经筋辨证
中风后肩痛的经筋辨证 标签：中风；肩痛；经筋理论；经筋辨证 偏瘫肩痛是脑卒中常见的合并症，发病率为16%～84%[1]。中风后肩痛的常见病因有肩关节半脱位、肌痉挛和关节囊挛缩、误用综合征、肩手综合征[2]。多种病因常相继或相伴出现，很难用单一方法治愈。笔者根据经筋理论，将中风后肩痛归纳为太阴经筋证、厥阴经筋证、少阴经筋证、太阳经筋证、阳明经筋证、少阳经筋证，从发病机制、症状表现、常见筋结点、治疗方法等方面阐述各经筋证特点，探讨中风后肩痛的经筋辨证论治规律。 1 病因病机 经筋起于四末，终于头身，有结有聚，结于关节，其功能是束骨利关节。中风后肩痛的病位在经筋。《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收。”说明肌力和肌张力的异常是经筋病的重要病机，这正符合中风后上肢屈肌痉挛、伸肌力弱的特点。 经筋病的病机在于筋急与筋缓，其病灶点在“筋结”。“结”为经筋汇聚于关节之处，是“束骨而利关节”的作用力点，病理状态下则成为损伤点和痛点。按照经筋理论，确定筋结病灶的方法是“以痛为输”。杨上善《黄帝内经太素》云：“言筋，但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输，故曰筋者无阴无阳无左无右以候痛也。”笔者根据经筋走行，对中风后痉挛性肩痛患者进行循筋诊察，在患肩主动和被动屈伸时，采用触摸法寻找经筋病灶点，明确其部位、深浅、性状、疼痛性质，初步总结出中风后痉挛性肩痛经筋病灶点的分布规律。 2 经筋辨证 2.1 手太阴经筋 《灵枢·经筋》云：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上臑内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。”其涉及的肩部肌肉包括：肱二头肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、肋间肌。形成自拇指到腋下、从肩前髃到胸腹的作用力线。筋结病灶位于腋纹上1 cm处，在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位，病灶为横行条索状，坚硬，多有压痛，肩外展时疼痛最剧烈，由胸大肌张力增高形成。 2.2 手厥阴经筋 手厥阴筋结点有举肩次（奇穴）、天泉次、曲泽次。《灵枢·经筋》：“手心主