晕厥-指南和临床

门诊患者远程检测系统
可植入 Loop Recorders (ILR)
Reveal® system, Medtronic Inc., Minneapolis, MN -manual/auto trigger -remote download (CareLink®)
Sleuth®, Transoma Inc., St Paul.MN -manual/auto trigger -wireless data transmission
16%
血管迷走性晕厥
颈动脉窦过敏综合征 (CSS)

对颈动脉窦刺激的极度反射反应 导致心动过缓和/或血管扩张

可由下列情况引起：
– 衣领太紧 – 剃须 – 转头 – 锻炼
– 其他能够刺激颈动脉窦的活动
血管迷走性晕厥 (VVS)

神经因素引起的短暂意识丧失 可由下面的情况引起
– 恐惧，紧张 – 身体的疼痛或预见将发生创伤与疼痛 – 站立时间长
• 体格检查 (CSM for pts >40 years) • 体位性低血压 • ECG
初始诊断和评价
• • • • 详细的症状史 体格检查 (CSM for pts >40 years) 体位性血压测定 ECG
• 超声心动图-用于可疑心脏病的患者 • 危险分层 – 住院病人? – 门诊病人? • ECG 检测：如果怀疑有心律失常应做
• 其他选择性检查和实验
– 血液生化, 血红蛋白 – 神经功能评价
指南：进行危险分层能够减少住院率
• Multiple
recommendations
– ESC TF, SEEDS, SFSR, ACEP, ROSE rule, EGSYS
诸多证据提示，高危病人并非晕厥高危
Many provide findings that identify ‘high risk’ patients….not necessarily ‘high risk syncope’
晕厥诊治单元(SMU)
有效提高病史了解、危险分层和效价比的方法
• 操作 – 一个物理空间或一个虚拟单元 – 多学科技术和经验的汇集 – 住院患者的普遍检查/ 门诊患者的监测 • 益处 – 为评价提供良好的协调空间 – 更有效地诊治 / 经济便捷(cost-effective) – 更有利于选择恰当的治疗措施
•室上速
• 离子通道病
60%
15%
10%
5%
原因不明 = 大约 10%
并非所有的虚脱和黑朦都是晕厥
• 医师必须首先对患 者的主诉有一个概 括性的观点： - 短暂性意识丧失 (TLOC)
临床表现：可以短暂意识丧失
晕厥的评价：目标
• 识别和寻找特殊的病因
– 确定治疗策略 – 确立预后 (如： ‘risk’因素) – 通常依赖于潜在的心血管疾病状态
常需起搏治疗
治疗
Modified from Maloney et al., AHJ, 1994
多学科协作的必要性
• 神经介导 / 反射性晕厥
• 体位性低血压
1•
• 心律失常 结构性心脏病 – (窃血综合征) • 脑血管 其他： TLOC / 癫痫发作
神经科 心血管科
2 3
内科 心理学科
• 精神因素的 TLOC
•
用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵
晕厥的含义？
• 在文献中“晕厥”的定义是有区别的 许多文献没有清晰的定义 • 不同的亚专科常常用不同的术语 – 全科医师: • 晕厥通常指那些猝然摔倒或短暂意识丧失 (TLOC) – 神经科医师： • 越来越需要区别发作(Seizures)与晕厥(Syncope) – 心内科医师： • 越来越需要区别猝死(Sudden Death)与晕厥(Syncope) • 2009 ESC指南联合各个学科，进一步阐明了晕厥的含义 – 心血管科、神经科、儿科、等等 – ESC、ACC、HRS
2009 ESC 晕厥指南要点
• • • • ESC 2009 指南更新 强调了真正的晕厥与TLOC的区别 总结了晕厥的关键原因 指出了提高诊断效力，提高效价比的方法
– 恰当的诊断和治疗路径 – 关注结构的变化
• 危险分层降低住院率 • 晕厥单元的建立 • 多学科协作的理念
谢谢出席！
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– 完全恢复 – 不需治疗干预
晕厥的原因
神经性晕厥 直立位低血压 心律失常 心肺结构异常
• VVS
• 缓慢性 •药物导致的 •交感神经障碍
•原发性
•继发性
• CSS
• 处境性
•咳嗽 •排尿后
•病窦综合症 •AV 阻滞
• 主动脉狭窄 • 肥厚性心肌病 • 肺动脉高压 • 主动脉夹层
• 快速性 * •室速
•
•
晕厥：一个严重的临床问题
• • • •
占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3％ 30%反复发作 将近50％ 未能明确诊断，不能给予有效治疗
晕厥：一个严重的临床问题
•
9％～34％为心脏原因引起，严重者可导 致猝死，一年内的死亡率为30％
•
•
晕厥严重影响了患者的生活质量
是引起老年人摔伤的常见原因
指南推荐的改善诊断效力的建议
• 结构性问题的初始评价
– 结构性疾病的病史 – ED中的危险分层 / 紧急临床监护
• 更好的应用技术资源 - 监护策略 (ISSUE studies) • 晕厥诊治单元 (SMUs)
晕厥的诊断流程
初始诊断和评价
• 详细的病史
– – – – 症状 用药 家族史 推荐使用结构性疾病问卷
初始诊断和评价
• Detailed history of symptoms – Structured Questionnaire recommended • Physical exam (CSM for pts >40 years) • Orthostatic blood pressures • Echocardiogram if cardiac disease suspected • Risk Stratification • ECG Monitoring if cardiac arrhythmia likely

症状包括：
– – Байду номын сангаас – – 头晕 视力模糊 疲乏 恶心，腹部不适 出汗
神经介导性晕厥的特点
• 可通过诊断试验诱发
–倾斜试验（HUT） –颈动脉窦按压 (CSM) • 根据神经反射分类 –心脏抑制型 (心率下降) –血管抑制型 (血压下降) –混合型 (心率、血压均下降) • 反复发作
CSS and VVS神经反射分类
神经介导性晕厥
颈动脉窦综合症
血管迷走性晕厥
80%
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
20%
25%
75%
类型: - 心脏抑制型 - 混合型
类型: - 血管抑制型
起搏治疗
神经介导性晕厥的特点
分类 发作 发作年龄 前驱症状 心脏疾病 诊断 反应类型 VVS 常见 12-50岁 有 无 HUT 混合型(65%) 血管抑制型 (25%) 心脏抑制型 (10%) 宣教及药物 起搏治疗 CSS 少见 > 50 岁 无 有 CSM 心脏抑制型 (60%) 混合型(20%) 血管抑制型 (20%)
晕厥指南和临床实践
中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 急重症中心 心力衰竭监护病房
张
健
晕厥的流行病学
•
Framingham研究：男性发生率为3％，女性发 生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为 6％ 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新 发病例
晕厥的定义
• 一个伴有意识丧失的临床综合 症同时: – 相对的突然性 – 短暂性 – 自行终止(自限性)
– 通常迅速恢复
• 原因是脑供血不足 – 通常由于体循环血压骤然下 降而致 – 少见的原因是急性低氧血症
晕厥的定义
• 由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能 自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。
神经介导性晕厥
• 机制－过强的神经反射
– 心率下降
– 血压下降
– 晕厥
神经介导性晕厥分类
• 血管迷走性晕厥 • 颈动脉窦过敏综合征
• 咳嗽性晕厥
• 排尿性晕厥
• 介入手术引起的迷走反射性晕厥等
CSS 和 VVS
占晕厥反复发作的发生率（322例患者的结果）
占晕厥总数的26%
神经介导性晕厥
10%
颈动脉窦过敏综合征