晕厥指南解读
急诊科晕厥的处理--ESC晕厥指南解读
急诊科晕厥的处理・• ESC 晕厥指南解读晕厥患者占急诊科患者的3-5%。
在急诊科,疑为晕厥的患者的处理 应该回答以下三个关键问题：（1 ）发现了严重的基础疾病吗? （2）严重 后果的危险是什么？（ 3）患者应该收入院吗?图1为急诊科疑为晕厥患 者的处理和危险分层流程图。
V 晕蹶是到急诊科就诊的主要 原因吗？ —是否 ——晕厥是急性原发病的症状之一〜*2-病因诊断不明确吗？ （在急诊科初步评估后）原发病的诊疗路径1ST诊断明确或具 有高度可能性3-使用危险分层流程图（图6 ） 恰当的治疗图1急诊科疑为晕厥患者处理和危险分层流程图问题1 :在急诊科发现了严重的基础疾病吗？—般来说，晕厥通过主诉可得到确诊。
因此，急诊科I缶床医生的主要目的就是明确基础疾病的诊断,尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。
常常是晕厥的基础疾病，与近期的不良事件相关，而并非晕厥本身。
随后的处理主要是治疗这些基础病因。
在急诊科，许多非心血管性疾病(40-45% )和一些威胁生命的心血管疾病显而易见。
表1列举了提彷存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。
问题2:严重后果的危险是什么？高危特征见表1,如何使用这些危险特征指导随后的处理见图1。
危险分层非常重要，原因有以下两个：(1 )识别可能为低危患者，通过患者教育后就能够离院。
(2 )识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查,可能需要收住院。
高危患者更可能有心源性晕厥。
结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。
低危患者更可能是反射性晕厥，预后良好。
直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险高2倍。
问题3:患者应该收入院吗？因晕厥就诊于急诊科的患者中大约50%被收住院（住院率12-86% ）。
使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。
对临床结局的综合评估表明，在接下来7-30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而6.9%有非致死性的严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。
晕厥的诊断和治疗指南解读PPT课件
“亲爱的今晚你 会晕吗”
晕厥的初始评估
病史
提示晕厥特异性原因的临床表现
神经介导性晕厥 • 无心脏病史 • 晕厥的病史长 • 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 • 长时间站立或拥挤，热的地方 • 晕厥伴恶心、呕吐 • 进餐时或餐后消化时 • 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） • 劳累后
晕厥严重影响病人生活质量
100%
80%
0.73
60%
40%
20%
0%
不安/忧虑
1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.
0.71
严重影响 日常生活
0.6 0.37
限制驾驶
影响就业
晕厥的诊断和分类
晕厥的定义
晕厥 syncope … ✓ 是一种症状 ✓ 是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失 ✓ 快速起始、持续时间短和自发完全恢复 ✓ 常引起摔倒
一些仍在使用的不当检查
ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩
EEG 颈动脉超声多普勒
Tilt 检查 腹部检查 EP 研究
冠造 运动试验
总共680名患者
27%
22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2%
1% 1%
77%
ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用
10
5
0 总体
心源性
确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗
与心源性晕厥相关的高危因素
病史和体格检查 • 冠心病, 既往心肌梗死病史 • 充血性心衰 • 老年 • 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 • 严重外伤 • 心血管检查异常
晕厥的诊疗和治疗指南课件
背景
• 由欧洲心脏病学会提供 • 始于2023年8月 • 刊登于2023年3月
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
主要内容
• Part 1：分类，流行病学和预后 • Part 2：诊疗 • Part 3：治疗 • Part 4：评估中旳特殊问题
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晕厥病因
四、器质性心脏病或心肺疾病 • 心脏瓣膜病
• 急性心肌梗死 / 心肌缺血 • 梗阻型心肌病 • 心房粘液瘤 • 急性主动脉夹层分离 • 心包疾病 / 心包填塞 • 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
五、脑血管疾病 • 血管盗血综合征
律失常药、利尿剂和QT间期延长药） • 距离第一次发作旳复发时间及次数
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有关评估策略旳推荐意见
Class I • 对于晕厥是因为循环血容量丢失或代谢原因引起，那
么基础试验室检测是唯一有效旳适应征。 • 对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间旳心电
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需要处理旳主要问题
• 晕厥病因旳诊疗原则是什么？ • 对于不同种类旳晕厥患者其最佳旳诊疗
检验手段是什么？ • 怎样对晕厥患者进行危险分层？ • 什么时间患者需收治入院？ • 怎样旳治疗对预防晕厥复发是有效旳？
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些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏 力和视物模糊等）。 • 精确旳连续时间极难拟定，一般不超出20秒。
《指南晕厥》课件
新的治疗手段
展望未来可能出现的一些新的 晕厥治疗方法，如新型药物、 新的手术技术等。
晕厥的深入研究
强调了进一步深入研究晕厥的 必要性，包括其发生机制、病 理生理过程、流行病学特征等 。
公众对晕厥的认识
呼吁提高公众对晕厥的认识， 减少晕厥的误诊和漏诊。
THANK YOU
诊断方法
概述了晕厥诊断的主要手段，包括病史采集、体格检查、心电图、心 脏超声、直立倾斜试验等，以及各种方法的优缺点。
治疗策略
针对不同类型的晕厥，提出了相应的治疗建议，包括药物治疗、非药 物治疗、生活方式的调整等。
晕厥的预防
强调了预防晕厥的重要性，并提出了预防晕厥的一些具体措施。
展望
新的诊断技术
展望未来可能出现的一些新的 晕厥诊断技术，如基因检测、
详细描述
患者年龄28岁，女性，因突然晕厥就 诊。体查、心电图、血液检查均未发 现异常。考虑为不明原因晕厥，可能 与自主神经调节异常有关。
病例二：直立性晕厥
总结词
该病例介绍了一名中年男性在站立时出现晕厥，经诊断为直 立性晕厥。
详细描述
患者年龄52岁，男性，因站立时晕厥就诊。体查发现血压偏 低，心电图正常。诊断为直立性晕厥，可能与自主神经调节 异常及体位变化有关。
进行适应性训练，如渐进性抗晕 厥训练，以增强身体的适应能力
，预防晕厥的复发。
认知行为治疗
通过认知行为治疗，纠正不良的思 维和行为模式，降低晕厥的发作风 险。
康复指导
在康复医生的指导下进行康复训练 ，包括有氧运动、力量训练等，促 进身体的全面恢复。
04
晕厥的病例分享
病例一：不明原因晕厥
总结词
该病例描述了一名年轻女性因不明原 因突然晕厥，经检查未发现明显异常 。
晕厥的危险分层——欧美晕厥诊断与处理指南解读 ppt课件
3 晕厥的高危因素和低危因素
3.1 晕厥的高危因素
2018欧洲心脏病学会（ESC）发布的晕厥诊断和处理指南列出了急诊 晕厥患者初步评估中的高危因素和低危因素：
在对急诊晕厥患者进行初步评估时，高危因素提示严重病症。晕厥 的主要高危因素包括：(１)新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛； (２)在用力或静息时晕厥； (３)突发心悸后，即刻出现晕厥。次要的高 危因素是指只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危，包括： ( １)没有警示症状或前驱症状短暂（＜10s）； (２)有早发的心脏猝死的 家族史；(３)坐位晕厥史。
1.2 晕厥的初步评估诊断标准
对晕厥性TLOC疑似患者进行诊断评估时，需要对现在和既往发作TLOC进行详细 的病史采集，也包括详细记录目击者的当面或电话描述，还要行体格检查（包括 测量仰卧位和站立位的血压）和心电图检查。根据检查结果，必要时可加做其他 检查项目：① 当怀疑有心律失常性晕厥时，行即刻心电图监测；② 当有已知的 心脏病，临床资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心 动图检查；③ 对年龄＞４０岁的患者行颈动脉窦按摩；④ 当怀疑有直立性低血 压或反射性晕厥时，行直立倾斜试验；⑤ 当出现相关临床指征时，进行血液检查 ，例如，怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度并作 血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度，怀疑肺栓塞时检查Ｄ -二聚体。晕厥的初步评估诊断标准见表１。
1.3 初步评估提示晕厥的临床特征
当晕厥的诊断近于明确或高度可能时，无须进一步评估，可制定相应的治疗 方案。在初步评估不能明确诊断晕厥的情况下，可根据如下临床特征提示诊断： 1.3.1 神经反射性晕厥 当出现以下临床特征时，提示神经反射性晕厥：（1） 较长的反复晕厥发作病史，尤其是发生于４０岁前；（2）发生于遇到不愉快的 事情、声音、气味或疼痛之后；（3）长时间站立；（4）进餐期间；(５)在拥挤 和／或闷热的环境中；(６)晕厥前自主神经激活，出现苍白、出汗和／或恶心／ 呕吐的症状；(７)转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发 生；(８)无心脏病。 1.3.2 直立性低血压晕厥 当出现以下临床特征时，提示直立性低血压晕厥： （１）站立时或站立后；（２）长时间站立；（３）用力后站立；（４）餐后低 血压；（５）与开始使用血管扩张剂或利尿剂，或者改变药物剂量之间有时间相 关性；（６）存在自主神经病变或帕金森病。
晕厥的诊治指南
晕厥的诊治指南晕厥是指突然发生的、短暂的、自主神经功能失调所导致的意识丧失和倒地的症状。
晕厥在临床中较为常见，并且涉及到多种原因和诊治方法。
本文将就晕厥的诊断和治疗进行详细的介绍。
一、晕厥的常见病因和分类：1. 神经反射性晕厥神经反射性晕厥是指由于神经反射性机制的异常引起的晕厥。
最常见的神经反射性晕厥包括血管迷走性晕厥和直立性低血压。
2. 心脏性晕厥心脏性晕厥是由于心脏功能异常所致的晕厥。
常见的心脏性晕厥包括心律失常（如心动过速或心动过缓）、心肌病和冠心病等。
3. 立位性低血压（Orthostatic Hypotension）立位性低血压是指由于体位改变引起的血压骤降所致的晕厥。
正常情况下，改变体位时，人体会通过神经支配来保持血压平稳，但在立位性低血压患者中，这种调节机制失效。
4. 药物性晕厥某些药物（如抗高血压药物、利尿剂等）会引起晕厥。
这种晕厥多发生在药物剂量刚刚调整时或者患者处于过度用药状态时。
5. 其他原因还有一些特殊情况也可能引起晕厥，如代谢性疾病、低血糖、低氧血症等。
这些情况的晕厥通常是病情严重的体征之一。
二、晕厥的诊断流程：1. 病史采集在诊断晕厥时，重要的一步是通过详细的病史采集来确定晕厥的原因。
医生应该询问病人晕厥的时机、频率、持续时间、旁证症状等。
2. 体格检查体格检查是进一步明确患者病情的重要环节。
包括测量体温、血压、心率，观察皮肤色泽和水肿情况等。
3. 心电图（Electrocardiogram，ECG）ECG在诊断心脏相关的晕厥中起到了至关重要的作用。
通过分析ECG结果，可以确定是否存在心律失常。
4. 血液检查血液检查有助于评估患者的电解质、血糖和肝肾功能等指标，从而进行综合评估。
5. 倾斜试验（Tilt table test）倾斜试验是一种常用的诊断方法，通过将患者固定在特制的试验台上，然后迅速将试验台倾斜，观察患者是否出现晕厥症状。
三、晕厥的治疗方法：1. 针对病因治疗针对晕厥的具体病因进行治疗是最根本的方法。
晕厥诊断与处理指南ppt课件
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心血管检查
3.心脏监测 应该根据晕厥事件的发生频度和特征选择适当的心脏监 测设备（I C-EO） 对于怀疑心律失常的晕厥患者，为了评估所选择的活动 患者，可以使用动态心电图、电话传送监测等（IIa B-NR) 对于怀疑心律失常的患者，为了评估所选择的活动患者， ICM可能有用（IIa B-NR) 4.院内遥测 对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊 断（I B-NR ）
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神经系统检查
1.自主神经功能评估 在部分晕厥患者和已知或疑为神经病变性疾病的患者中 进行自主神经功能评估可以提高疾病诊断和预后的精确性 （IIa C-LD) 2.神经系统疾病及影像学 在行倾斜试验期间同时连续监测脑电图和血流动力学参 数有助于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫（IIa C-LD) 没有局灶性神经系统发现或头部损伤、需要进一步评估 时，不推荐晕厥患者常规行头部MRI和CT检查（III B-NR) 若没有局灶性神经系统发现提示需要进一步评估时，不 推荐在晕厥患者的常规行颈动脉成像检查（III B-NR) 晕厥患者没有特异神经系统特征提示癫痫发作，评估 中不推荐常规记录EEG （III B-NR)
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心血管检查
5.心脏电生理检查 对于怀疑心律失常所致晕厥的患者行心脏电生理检查可能有用 （IIa B-NR) 对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心 脏电生理检查评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致（III B-NR) 6.直立倾斜试验 如果初始评估后诊断不明确，对疑为血管迷走性晕厥的患者行直 立倾斜试验可能有助于诊断（IIa B-R） 当初始评估未明确诊断，直立倾斜试验可能对诊断晕厥以及延迟 性直立性低血压有帮助（IIa B-NR） 倾斜试验在特殊患者能鉴别惊厥性晕厥和癫痫（IIa B-R） 倾斜试验有助于假性晕厥的诊断（IIa B-NR） 不推荐应用倾斜试验预测VVS对药物治疗的反应（III B-R）
《晕厥指南》课件
如电刺激、按摩等物理治疗方法，可以刺激肌肉 收缩，改善血液循环，预防晕厥的发生。
心理治疗
对于心理因素引起的晕厥，心理治疗是必要的， 如认知行为疗法、放松训练等。
05 晕厥的预防与康复
预防策略与措施
建立健康的生活方式
01
保持适度的运动，均衡的饮食，充足的休息和良好的心理状态，
以增强身体和心理的抵抗力。
新型治疗方法
如药物治疗、物理疗法等，探索更有效的晕厥治疗方法。
新型研究方法
如大数据分析、人工智能等，提高晕厥研究的效率和精度。
研究成果与展望
已有研究成果
在晕厥的病因、诊断、 治疗等方面取得了一系 列重要成果。
未来研究方向
进一步深入研究晕厥的 发病机制，寻找更有效 的预防和治疗方法。
展望未来
通过不断的研究和创新， 提高晕厥患者的生存率 和生活质量。
晕厥通常是由于各种 原因导致血压突然下 降，引起脑部缺氧和 缺血。
晕厥的分类
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心源性晕厥
由于心脏疾病导致心脏排 血量减少，引起脑部缺血 和晕厥。
非心源性晕厥
由于其他原因导致脑部血 液供应不足而引起的晕厥。
直立性晕厥
由于长时间站立或体位改 变引起的晕厥。
晕厥的症状与表现
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突然昏倒
长期管理
建立长期的管理计划，包括定期复查、调整康复训练计划等，以 保障康复效果。
患者教育与自我管理
知识普及
向患者普及晕厥的相关知识，包括诱因、症状、预防和应对方法等， 提高患者的认知水平。
自我监测
指导患者进行自我监测，记录晕厥发生的时间、诱因、症状等信息， 以便及时发现并处理问题。
最新儿童晕厥诊断指南解读课件ppt
HUT
❖ 1.基础直立倾斜试验； ❖ 2.药物激发直立倾斜试验；
阳性反应判断标准
❖ 1.体位性心动过速综合征阳性反应的判断标 准：在直立试验或HUT的10分钟内心率增加 ≥30次／分钟或心率最大值≥120次／分钟， 同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、 心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不 适，严重时刻出现晕厥等症状。
血压明显下降、心率无明显变化者称为血管迷走性晕厥血管
抑制型；以心率骤降为主、收缩压无明显变化者称为血管迷
走性晕厥心脏抑制型；心率与血压有明显下降者称为血管迷 走性晕厥混合型。
临床诊断
1.体位性心动过速综合症
❖ 1）年长儿 多见； ❖ 2）多有诱发因素； ❖ 3）直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模
❖ 2.直立性低血压阳性反应的判断标准：在直 立试验或HUT的3分钟内血压下降，收缩压下 降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa),或舒张 压下降10mmHg，心率无明显变化。
❖ 3.血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准：当患儿在HUT中出 现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应；1）血压 下降;2)心率下降；3）出现窦性停搏、交界性逸搏心率；4） 一过性Ⅱ°或Ⅱ°以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。 其中血压下降标准为收缩压≦80mmHg或舒张压≦50mmHg， 或平均血压下降≥25％。心率减慢是心动过缓：心率4-6岁＜ 75次／min，7-8岁＜65次／min，8岁以上＜60次／min。若
血管迷走性晕厥
❖ 1）年长儿 多见； ❖ 2）多有诱发因素； ❖ 3）有晕厥表现； ❖ 4）直立试验或HUT达到其阳性标准； ❖ 5）除外其他疾病。
❖ 1.强调掌握儿童晕厥常见病因的临床特点
❖ 2.强调对心源性晕厥的及早诊断
医院内科晕厥症状临床思维诊疗指南
文档序号：XXYY-ZLZN-001文档编号：ZLZN-20XX-001XXX医院晕厥症状临床思维编制科室：知丁日期：年月日晕厥症状临床思维晕厥(syncope，也称昏厥)是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.在何种情况下发作(1)发作起始时的体位：血管抑制性晕厥及颈动脉窦或其他反射引起的昏厥，一般均发生于坐或立的位置；直立性低血压晕厥主要在患者从平卧位置起立时发生；颈动脉窦过敏的病人有时可因头忽然转动而产生晕厥；心肌病变、高血压脑病及血糖过低等的晕厥发作与体位无关。
(2)与劳动及饮食的关系：主动脉瓣狭窄、法洛四联症及直立性低血压等患者常在劳累后发作；血糖过低所产生的昏厥常见于饥饿时。
(3)与情绪激动的关系：血管抑制性晕厥多在情绪异常紧张的情况下发作；癔病的发作常与激动情绪的特殊环境和人物有关。
(4)其他：应注意有无出血、创伤、剧烈咳嗽或呼吸过度等情况；颈动脉窦综合征者晕厥发作常与穿高领、硬领衣服及突然转颈动作有关。
2.发作的缓急及长短心律失常引起的晕厥最为突然；血糖过低的症状常在几分钟内逐渐发展；癫痫发作之前多半有特殊先兆。
大多数晕厥的发作仅几秒钟之久，血糖过低、癔病及主动脉瓣狭窄则能引起较长时间的知觉丧失。
3.伴随症状脸色苍白、出冷汗、恶心、乏力等主要见于血管抑制性晕厥及血糖过低。
显著的四肢抽搐在癫痫最为常见，亦发生于心室暂停或心室颤动、癔病及血糖过低。
换气过度时常引起四肢麻木及急冲性运动。
(二)体格检查重点1.发作时的检查(1)一般情况：心源性晕厥常同时有苍白、发绀、呼吸困难及周围静脉膨胀；血管迷走神经性晕厥则苍白更显著，但无发绀、呼吸困难等现象。
(2)心脏情况：发作时心率每分钟超过150次者，提示异位性心动过速；在短时间内心音听不到者，可能为心室暂停或心室颤动。
(3)血压：心源性晕厥者均伴有血压过低；高血压性脑病发作时则血压显著增高。
(4)如疑有血糖过低，应立即测定血糖浓度，并考虑试用葡萄糖静脉注射。
晕厥诊疗指南
晕厥诊疗指南建议的级别I级证据和/或一致同意给予的诊断操作/处理有益,有用和有效II级抵触的证据和/或关于处理的有用/有效存在分歧的观点IIa级证据/观点偏重于有用/有效IIb级证据/观点偏重于无用/无效III级证据或一致同意处理无用/无效,且在某些情况下可能有害证据水平A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究C类证据专家的一致观点和/或小的研究,回顾性研究,注册中心资料第一部分初始评估基于初始评估的策略晕厥病人的最初评估包括:详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图.把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步,它影响随后的诊断策略.(图1)表1提供了主要的已知的短暂意识丧失(TLOC)原因的临床分类,根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面:神经调节性(神经反射性)晕厥是指一个反射反应当它触发时,产生血管舒张和心动过缓;然而,这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异,这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化.典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导,并且它能够通过病史获取而得到诊断.颈动脉窦晕厥是通过病史,看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的,并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现.情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式,例如,排尿,咳嗽,排便,等等.然而,经常的是,神经调节性晕厥以一个非典型形式发生,这些形式通过次要临床标准,排除晕厥的其它原因(无器质性心脏病)和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断.非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形.直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥,这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位.当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时,这种情形就会发生,另一个主要原因是容量的丧失,这种情况下自主神经系统本身并没有损害,但是由于循环血量的减少它不能维持血压.值的注意的是,血管迷走性晕厥也可能在站立时发生(例如士兵在阅兵时昏倒),但是这些事件被分组在神经调节性(神经反射性)晕厥.心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少.当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥."窃血综合症"在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时,可发生晕厥.非晕厥情况以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥.在一些情况下,意识真的丧失,但其机理不是大脑血流的低灌注,例如癫痫,严重的代谢紊乱(包括低氧血症和低血糖)和醉酒.另外一些功能紊乱,意识只是似乎丧失了,指精神性的假性晕厥,觉醒猝倒和击倒.表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况.鉴别这种情况很重要,因为临床医生常面对突然丧失意识的病人,但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低,如癫痫发作和/或转换反应.初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断(这里也称做不明的晕厥)(图2).肯定的诊断基于临床症状,体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断.在这种情况下,不必要作进一步的对疾病的评估,如果有某种特殊的治疗,可以拟实施.下面是建议的具体情况:真实的或表面上的短暂意识丧失晕厥:●神经调节性●直立性低血压●作为首位原因的心律失常●器质性心脏或心肺疾病●脑血管性非晕厥:●没有意识损害的类似晕厥的紊乱,如跌倒,癔病等●有部分或完全的意识丧失的疾病,如癫痫病等图1 短暂意识丧失的分类表1 晕厥的原因神经调节性(神经反射性)血管迷走神经性晕厥-典型的-不典型的●颈动脉窦性晕厥情境性晕厥-急性出血-咳嗽,喷嚏-胃肠道刺激(吞咽,排便,内脏痛)-排尿(排尿后)-运动后-膳食后-其它(例如,吹奏铜管乐器,超重状态)●舌咽神经痛直立位低血压自主神经功能不全-原发性自主神经功能不全综合征(例如,单纯自主神经功能不全,多系统萎缩症,伴有自主神经功能不全的帕金森病)-继发性自主神经功能不全综合征(例如,糖尿病性神经病变,淀粉样变神经病变)-运动后-膳食后●药物(和酒精)诱发的直立位晕厥容量丢失-出血,腹泻,阿狄森病占首位原因的心律失常●窦房结功能不全(包括心动过缓/心动过速综合征)●房室传导系统疾病●阵发性室上性和室性心动过速●遗传性综合征(例如,长QT综合征,Brugada综合征)●植入装置(起搏器,ICD)故障●药物引起的前心律失常(新的心律失常或原有心律失常加重)器质性心脏或心肺疾病●阻塞性心脏瓣膜病●急性心肌梗死/缺血●梗阻性心肌病●心房黏液瘤●急性动脉夹层●心包疾病/压塞●肺栓塞/肺高压●脑血管病变●动脉窃血综合征表2 非晕厥发作的原因(通常误诊为晕厥)没有任何意识损害的紊乱跌倒昏倒击倒精神性假性晕厥颈动脉源的短暂缺血发作伴有部分或完全的意识丧失的紊乱代谢紊乱,包括低血糖,缺氧,伴有低碳酸血症的过度换气癫痫症中毒椎基底动脉短暂缺血发作建议神经病学和精神病学调查2001指南2004更新神经病学和精神病学调查并不是一个常规.在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的.当症状暗示一个躯体化紊乱或如果已知病人有精神紊乱,应推荐行精神病学评估.在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估.I级:神经病学和精神病学调查并不需要常规执行●在病人有意识丧失而不能归于晕厥时神经病学检查是可取的●在晕厥明确的情况下,当晕厥可能归因于自主神经功能不全或脑血管原因时,应保证神经病学评估●当症状暗示精神性假性晕厥或如果真正的晕厥归因于精神病的药物治疗而可能需要改变这种药物治疗时精神病学评估应被推荐III级在所有其他晕厥病人,神经病学和精神病学调查不应推荐短暂的意识丧失初始评估晕厥非晕厥发作肯定的诊断可疑的诊断不明的诊断心脏源可能神经调节性的或频繁或偶尔的特殊的检查体位性的严重的发作发作或专家的谈论确认心脏神经调节功能神经调节功能不需要进检查的检查的检查一步检查+ - + - + -重新评估重新评估治疗治疗治疗治疗图2 ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况,区别真的还是似乎的短暂意识丧失,是诊断的首先一步,这也会影响后续的诊断策略.参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类.初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价,这些情况都在"初步评估"的建议部分中列出.可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出.在心脏性原因的检查中,心电图,长程心电图监测,负荷试验,电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的.在神经调节性病因检查中,倾斜试验,颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值.当心脏性晕厥的诊断不能确定,神经调节性功能的检查需要进行.一旦所概括的评估手段已经完成,但没有得出晕厥的病因,重新评估病情的检查是需要的.建议基于初步评价的诊断标准2001指南2004修订的指南诊断I类:初步评估的晕厥病因有下列情况:●血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧,剧痛,悲伤,器械操作或久站时,即可诊断●情境性晕厥如果晕厥发作于排尿,排便,咳嗽和吞咽期间或之后的即刻,就可诊断●直立性晕厥当有与晕厥或晕厥先兆相关的直立性低血压证据时,即可诊断.直立位低血压的测量方法是,都在平卧5分钟后,再站立3分钟中一次记录或更多次的记录.如果在3分钟时血压还在下降,测量的时间应持续长些.如果病人不能耐受站立这长的时间,则记录在直立位时最低的收缩压.直立性低血压可以为不管有否症状,收缩压下降≥20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下●心脏缺血相关性晕厥当有心电图的证据显示急性心肌缺血有或没有心肌梗死时,不管其机理,可诊断●心律失常相关性晕厥通过心电图,当有下列情况时,即可诊断:-在没有用负性变时作用的药物时,窦性心率3秒-莫氏II型2度或3度房室传导阻滞交替的左或右束支传导阻滞-快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速-致心脏停搏的起搏器故障诊断I类:初步评估的晕厥病因有下列情况:●典型的血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件,诸如在恐惧,剧痛,悲伤,器械操作或久站时,即可诊断●没有改变●没有变化●没有变化●没有变化表3 特殊病因晕厥的临床特征神经调节性晕厥:●没有心脏疾病●长晕厥病史●不快的视觉,声音,气味刺激或疼痛之后发作●长久的站立或呆在拥挤,闷热的地方●恶心,呕吐相关的晕厥●餐后的吸收状态中●有头部的转动,颈动脉窦的压迫(如肿瘤压迫,刮须,紧的衣领)●用力之后直立性低血压原因晕厥:●在直立之后●暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关●长久的站立状态,尤其是在拥挤,闷热的地方●存在自主神经性疾病或帕金森病●用力之后心脏性晕厥●存在严重的结构性心脏病●在用力或平卧位●之前有心悸或伴有胸痛●猝死的家族史脑血管性晕厥●有手臂运动锻炼史●两手臂间血压或脉搏不一致怀疑性诊断更普通的情况下,当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时,初始评估导致一个怀疑性诊断,一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实.如果通过特异试验诊断能够确立,就可以开始治疗.另一方面,如果诊断不能确立,那么病人被认为有不明原因的晕厥,并进行以下评估.不明原因的晕厥初始评估可能不能确立诊断(这里称为不明原因的晕厥).根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略.在不明原因的晕厥病人中,可能的诊断是神经调节性晕厥,其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩.在这一类病人中,有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥,并且确诊试验通常是不必要的.如果晕厥诊断不能确立,称为短暂性意识丧失是合适的,并且应确保重新评估.重新评估一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定,即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断,检查的重新评估也是必需的.重新评估除了回顾整个检查外,还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检.如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索,应该进一步对心脏和神经系统进行评估.在这些情况下,向适当的专业机构咨询是必要的.另外的一个考虑是精神病,对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张,焦虑及其它精神紊乱的病人,进行精神病的评估是应该被推荐的.表4 提示心律失常性晕厥的心电图异常双分支阻滞(定义为左束支阻滞或右束支阻滞+左前分支阻滞或左后分支阻滞)其它的室内传导异常(QRS时程≥0.12s)莫氏II度I型房室阻滞无症状的窦性心动过缓(70ms但70ms但<100ms在有Brugada综合征,致心律失常性右室发育不良和心脏停搏复苏的病人,可诱发多形性室性心动过速或室颤III级:在有缺血性或扩张型心肌病的病人,诱发多形性室性心动过速或室颤预测价值不高ATP试验内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制.在一个使用植入式圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究,晕厥的机制是不同的,并且ATP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制;总的结果是好的且没有并发症.建议ATP实验2001指南2004指南该实验需要在心电图的监测下,快速注入20mgA TP.心脏停搏持续6秒以上,或A V阻滞持续10秒以上,可考虑异常.ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应,而在正常人则没有这种异常反应.该实验的诊断和预测价值有待进一步的检查来证实.在没有充足确实的资料支持下,在用于诊断病情的检查最后,本实验是需要的.(II类)没有改变ATP实验在一些不知道病因的晕厥患者产生异常的反应,而在正常人则没有这种异常反应.ATP实验确定那些明显不可解释的有明确临床特征和良好预后但可能是不同病因的晕厥患者.所以在晕厥病因确定之前,特殊的治疗措施应推迟.(III类)第三部分治疗神经调节(反射)性晕厥非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现.在反复发作血管迷走性症状的患者,进行强迫延长直立位训练(所谓的"倾斜训练")的治疗,可减少晕厥的复发.然而,这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制(level B).两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿(腿交叉)或手臂(手紧握和臂拉紧)操作,在即将发生血管迷走性晕厥的时候,可导致病人显著的血压升高,这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生(level B).将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验:3个试验得到阳性结果,2个得出阴性结果.把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价,接受起搏治疗的患者复发率为21%(33/156),未接受起搏治疗的复发率为44%(72/162)(P0.4, 活动心电图除外了室速和能够满足运动需求的条件下,一旦心律失常得到控制(重新控制),允许颁发驾照持续存在的任何症状至少6周以后,假如没有无驾驶资格的情况,可颁发(重颁)驾驶执照持久的专家评估包括神经科的复查除非症状控制.三个月后和可能阴性的倾斜试验,可颁发(重颁)驾照;强制性仔细的随访没有限制除非症状控制没有限制——如果合适,需要专家的评估包括神经学上的复查.随访不明原因的晕厥,必须对心律失常实施激发试验和研究,尤其是那些有心脏病的患者.如果检查的结果是满意的,三个月后,可以颁发(重颁)驾照.并进行强制性仔细随访直到获得成功的治疗直到获得合适的功能状态除非证实是长期成功的,通常3个月没有改变除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的除非在高危活动中发作,否则没有限制(a)除非已获得有效的治疗,否则限制是持久的直到诊断明确和获得适当的治疗直到诊断明确和获得适当的治疗(a) 如果神经调节性晕厥非常频繁,或在从事高危活动期间发生,或在高危病人中周期性发作或具有不可预知性,那么它就被认为是严重的(见第三部分,治疗)病史,体格检查,平卧位&直立位血压,标准心电图。
“儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)”解读
晕厥多中心研究结果，“２０１６版指南”将适合我国国
情的儿童晕厥诊断流程进行了更新，针对晕厥患儿
病史及晕厥发病情况提出了ＮＭＳ与心源性晕厥的 鉴别点０１２］，可根据晕厥患儿发作前、发作时及发作 后的诱因、症状、有无猝死家族史等进行鉴别。 “２０１６版指南”强调，通过详细询问病史、体格 检查、卧立位血压及卧立位心电图检查，将晕厥患儿
［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００９，９８（５）：８７９４８４．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．
１６５１－２２２７．２００８．０１１９５．ｘ．
［１２］
Ｚｈａｎｇ Ｑ，Ｚｈｕ Ｌ，Ｗａｎｇ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｈｉｓｔｏｒｙ ｔａｋｉｎｇ ｉｎ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｓｙｎｃｏｐｅ
（１２）：ｅ１１３６２５．ＤＯｔ：１０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．０１１３６２５．
Ｚｈａｎｇ
Ｑ，Ｄｕ Ｊ，Ｗａｎｇ
Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓｙｎｃｏｐｅ：ａ ｍｕｌｔｉ．ｃｅｎｔｅｒ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ
ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
取有效的护理措施。
ｋＰａ），舒张压下
降幅度＜１０ ｍｍＨｇ，可伴有直立后头晕或眩晕、胸 闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不 适，严重时可出现晕厥等症状。
我国学者根据儿童处于不断发育的成熟过程，
在国际上首次提出了基于大样本多中心数据的儿童 青少年ＯＨＴ的诊断标准，即直立试验３ ｒａｉｎ内血压 升高，收缩压增加Ｉ＞２０ ｍｍＨｇ，或舒张压增加幅度为
晕厥解读
海 南 省 中 医 院
主讲人：张汉洪
指南涉及的范围
01.将晕厥定义为不同病因导致的、发生在不 同人群和环境下的一个症状
02. 为可疑晕厥的成人和儿童患者的治疗提供 现代、易行、简洁的指南
03. 为在不同医疗机构、不同病因和环境中可 疑晕厥患者的评估和管理提供指导和建议
NPV （% ）†
93
Sar asi n （74 ） 2003 O E S IL （67 ） 2003
175 270
30 （ 17% ） 31 （ 11% ）
是 N/A
98 100
SF S R （72 ） 2004
684
79 （ 12% ） 7 天严重事件 §
是
99
波 士顿 晕厥 规定（70 ）
2007
危险评估：建议
晕厥是多种原因引起的一种症状，引起晕厥的原因既可能是良性的，也可能是威胁 生命的。 初始评估时对晕厥进行危险分层对指导治疗和减少长期患病率和死亡率都非常重要。 晕厥病人的短期预后主要与造成晕厥的原因和基础疾病急性期可逆性有关；而长期 预后则与治疗的有效性和基础疾病的严重和进展程度有关，尤其是心源性和终末期疾 病。 指南建议把目前研究数据分为短期危险（关系到急诊及晕厥发生后30天内的预后） 和长期危险（随访到12个月）。 表2列出了危险因素。与以往的晕厥指南与共识不同将男性、年龄、肿瘤、脑血管 疾病、糖尿病、CHADS－2评分高和肾功能纳入危险分层。
1
诊断 病史
晕厥发生时的 情景
2
3
生理性反应的 前驱症状
患者的自述，旁 观者对晕厥事件 及生命体征的观 察及晕厥后症状。
晕厥与进餐、体力活动、前驱症状持 续的时间关系有助于鉴别神经介导性与 心源性晕厥。 老年患者的并发症和药物使用是非常 重要的因素，应详细了解他们的既往用 药史，特别是有心血管病史的患者 。 家族史，着重了解有无晕厥或猝死的 病史（或溺水）。
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丰富了检查方法
• 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立激发试验
主动直立和倾斜试验 • 心电图监测 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 影像学检查 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估 • 神经评估
主动性站立检查
推荐
推荐等 级
指征
I
当初步怀疑存在体位性低血压则应行该检查 IIb
，用血压计分别手测平卧位时和站立3分钟后
• A：是找出确切的原因以便进行有效的针对病理
机制的治疗；
• B：是识别患者的风险，这种风险常取决于潜在
的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了避免 医生混淆这两个方面。
指南与以往指南的两个重要不同点
• 第二是确定一个非常详细的指南，不但面向心脏 科医生，而且要面向所有相关领域的医生。为了 达到这一目的，许多其他领域的专家也参加了指 南起草。
欧洲心脏病学会(ESC)晕厥 诊断与治疗指南
• 2001年 首次发表 • 2004年 第一次修订 • 2009年12月 第二次修订，详细总结和分析了目前
已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方 法进行严格的评价，包括风险－效益比评估，健 康状况评估。
指南与以往指南的两个重要不同点
• 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：
提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现 劳力或卧位时发生晕厥 晕厥之前感觉心悸 有家族性心源性猝死家族史 非持续性室性心动过速 双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导
阻滞QRS时限≥120 ms 在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（<50
次/分）或窦房阻滞 预激综合征 QT间期延长或缩短 伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征） 右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示ARVC 严重并发症 严重贫血 电解质紊乱
立卧试验时连续 血压监测
0~30s
立卧试验（自主站立） 30s~3min 或倾斜试验
立卧试验（自主站立） 3~30min 或倾斜试验
延迟(进行 性)OH+反射 性晕厥
直立引起的 反射性晕厥 （VVS）
POTS
倾斜试验 倾斜试验 倾斜试验
3~45min 3~45min 不定
病理生理
CO和SVR不匹配
自主神经调节失常时SVR增加障碍导致倾斜 体位时神经反射调节异常引起血液淤积/或 严重的容量缺失
纳入了数个新的流行病学资料
• 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因； • 心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因。不同研究中，心源
性晕厥的患病、发病情况差别很大。医院中的老年患者心 源性晕厥发病率较高； • 在小于40岁的患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少 见。因体位性低血压而导致的晕厥多见于老年人。 • 个别患者的病情较为复杂，在医疗转诊、救治的过程中， 一些非晕厥的意识丧失患者常被误诊为晕厥
是
摔倒 否Βιβλιοθήκη 昏迷SCD幸存T-LOC
意识改变 其他
非创伤
创伤
晕厥
癫痫抽搐
心理性
少见原因
晕厥的分类
• 神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 不典型情况（没有明显诱发因素和/或表现不典型）
• 直立性晕厥 原发性自主神经调节失常 继发性自主神经调节失常 药物引起的直立性低血压 血容量不足
的血压。
对有疑问的患者应用持续性即刻模式转换无
创血压检测可能有用。
诊断标准 若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩 I
压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg，则 IIa 为阳性。
若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值 相比下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg， 或收缩压降至90mmHg以下，则为考虑结果为 阳性。
静脉回流进行性减少、CO减低、血管收缩 功能减低（坠落调节反射），没有反射性 心动过缓 静脉回流进行性减少（如上面）后出现血 管迷走反射（反射活性增强包括反射性心 动过缓和血管扩张）
早期反射调节正常，然后静脉回流迅速减 少并出现血管迷走反应（反射活性增强包 括反射性心动过缓和血管扩张）
不确定：严重的去适应、静脉回流减少或 过多静脉血液淤积
增加了初步评价的内容
• 详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血 压）以及心电图检查。
• 在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊 断准确：
增加了初步评价的内容
• 40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩； • 对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他
心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查； • 对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电
• 心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓 心动过速 药物导致的心动过缓和心动过速 遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征）
• 器质性疾病
直立性低血压和直立不耐受综合征
分类
早期OH
典型OH（典 型自主神经 调节失常） 延迟（进行 性）OH
用于诊断的检查
从站立到出 现症状的时 间
指南首次明确了晕厥的定义：
• 晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC， • 特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能
够完全回复的意识丧失。
指南更新了分类
• 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥 进行了分类的更新。
T-LOC分类
临床表现
意识丧失 是
一过性？
突然发生？
短暂？
自限性？
• 包括ESC的全部成员、国际神经病学、自主神经 疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专 家。
指南最明显的变化
• 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架内对晕厥进行了分 类的更新。
• 流行病学新的证据。 • 在初步评估后制订了重点针对心脏性猝死（SCD）和心血
管事件风险分层的新的诊断策略，包括某些高危不明原因 晕厥患者的治疗推荐意见。 • 强调采取以长时间监测为基础的诊断策略而不是传统以实 验室检查为基础的诊断策略。 • 更新了以循证医学为基础的治疗方法。
监测； • 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相
关检查。如卧立位试验和/或直立倾斜试验等； • 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进
行神经科检查或血液检查。
完善了诊断流程
晕厥危险分层
需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标
严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低 或陈旧性心肌梗死）