患者随访记录表Word 文档
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
随访记录模板
随访记录模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，50岁联系电话，XXX。
随访时间，XXXX年XX月XX日。
主要诉求，XXX。
随访内容及结果。
1. 生活方式指导。
根据患者的生活习惯和疾病情况，对其进行生活方式指导，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的建议。
患者表示会尽量遵循医生的建议，并已经开始逐步调整生活方式。
2. 用药情况。
患者在上次随访后，按时按量服用药物，没有漏服或中断情况。
对药物的不良反应和不良事件进行了询问，患者表示目前没有明显不适症状。
3. 症状和体征。
患者在此次随访中反映症状缓解，体征稳定。
对症状和体征的变化进行了详细记录，并与上次随访进行了比较。
4. 心理情况。
通过与患者的交谈，了解其心理状态，对患者的心理健康进行了评估。
患者表示在家人的陪伴和医生的指导下，心情较为平稳。
5. 随访建议。
针对患者的病情和生活状态，给予相应的随访建议，包括继续规范用药、定期复查、避免劳累和情绪波动等方面的指导。
患者表示会积极配合，并按时前来复诊。
6. 其他。
在随访过程中，患者还提及了一些其他问题，比如家庭支持、社会适应等方面的困扰，我们给予了相应的关怀和支持，并建议患者多与家人沟通，保持乐观心态。
总结。
本次随访，患者生活方式良好，用药规范，症状控制良好，心理状态稳定。
对患者的病情和生活进行了全面的评估和指导，取得了良好的随访效果。
下次随访时间，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上就是本次随访记录的全部内容，希望对您有所帮助。
如果您有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们联系。
祝您身体健康，生活愉快！。
患者出院随访记录
患者出院随访记录
患者姓名：[姓名]
住院编号：[编号]
出院日期：[日期]
1. 基本信息：
- 患者性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 联系电话：[电话]
- 住址：[住址]
2. 出院诊断：
- 主要诊断：[主要诊断名称]
- 其他诊断：[其他诊断名称]
3. 治疗经过：
- 入院后完善相关检查，明确诊断。
- 给予[治疗方案]治疗。
- 经治疗后，患者病情好转，准予出院。
4. 出院时情况：
- 患者一般情况良好，生命体征平稳，无明显不适。
- 出院时，患者或家属已了解出院后的注意事项。
5. 出院后建议：
- 注意休息，避免过度劳累。
- 保持良好的饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激性食物。
- 遵医嘱按时服药，如有不适，及时就医。
- 定期复查，不适随诊。
6. 随访记录：
- 出院后第 1 周：电话随访，患者诉无特殊不适，已开始遵医嘱服药。
- 出院后第 2 周：电话随访，患者病情稳定，无特殊不适。
- 出院后第 4 周：电话随访，患者已按时服药，病情稳定。
- 出院后第 8 周：患者来院复查，各项指标均正常，病情稳定。
7. 总结：
患者经过治疗后病情好转出院，出院后遵照医嘱进行药物治疗和生活方式调整。
经过多次随访，患者病情稳定，无特殊不适。
建议患者继续保持良好的生活习惯，按时服药，定期复查。
患者随访记录表【范本模板】
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg）
状
1无症2 耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien， Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
(完整word版)(新版)333表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
药物2：
用法：早mg;中mg；晚mg
药物3：
用法：早mg;中mg；晚mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
责任医生签字
录入人员签字
表1—□□□□□
随访日期
年月日
联系电话
联系人姓名 与被访者关系
如失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□
如死亡,日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑨不详□
关锁情况
1期间无关锁2关锁3期间关锁已解除
□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院,现未住院□
末次出院时间:年月日
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是□
转诊原因：
转诊至机构及科室：
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性
0（0级）1（1级）2(2级） 3(3级） 4(4级) 5（5级)
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
实用文档之患者随访记录表
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖(mmol/L)
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
□
1完全2部分3停
□
检查
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
患者随访服务记录表
民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( )填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
(完整word)高血压患者随访服务记录表1
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
出院病人随访登记表
随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。
重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象, 随访率要求达到80%以上, 其他病人随访率要求20%以上。
首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内）, 一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次, 此后至少三个月随访一次。
带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
出院病人随访表
出院病人随访表姓名性别年龄住院号单位住址联系电话住院治疗结果□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断随访日期＿_年＿＿月＿_日随访方式□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访内容1目前情况□无症状□新出现症状□原症状持续□需就诊2生活方式□吸烟＿支/天□饮酒_两／天□有氧运动＿次/天３服药依从性□规律□间断□不服药４药物不良反应□无□有＿_5用药情况药物名称1__ 药物名称２＿_药物名称3＿＿药物名称4_＿健康处方:□慢性支气管炎1、应多食易消化得食物,多食新鲜水果、蔬菜,定时定量,避免因身体肥胖而影响呼吸功能。
多饮开水,使痰液稀释,呼吸道通畅、2、绝对要求戒烟。
避免吸入煤烟、油烟等刺激性气体。
3、结合一般性全身运动,进行专门得腹式呼吸练习,目得就是使痰液容易咳出,促进炎症消散、(腹式呼吸练习方法:初练时取坐位,放松肩背,先呼后吸。
用口呼气,呼气时轻轻收腹;用鼻吸气,吸气时胸、腹部放松,让腹部自然隆起、要轻松自如,不可屏气。
开始时每次练习3-—５分钟,一日练习多次。
熟练后可在站立位与卧床进行,也可在行走中进行,逐渐养成腹式呼吸得习惯、) ４、预防感冒。
寒冷季节应注意防寒保暖,出门带口罩,尽量避免到公共场所、一旦被感染,应及时治疗。
5、根据祖国医学“冬病夏治”得原则,在发病季节前,服用一些增强机体免疫功能得药物,如中成药“玉屏风散”、“补中益气汤”,或注射卡介苗、核酪等。
□支气管哮喘1、避免食用鱼、虾等易过敏得食物,平时不宜饮食过饱、过咸、过甜,应忌烟酒,以避免激发支气管哮喘、2、应避免剧烈运动,不要去人群拥挤、空气污浊得公共场所活动。
缓解期应进行适当得体育锻炼,以增强体质,减少感染发生率、3、避免受寒、预防呼吸道感染。
4、寻找过敏因素,避免接触过敏原,室内忌插鲜花。
5、伴有高血压、冠心病得哮喘病患者,不宜用麻黄碱(麻黄素)、异丙肾上腺素、肾上腺素等药物,以免引起心脏供血不足,诱发心绞痛、心肌梗死及脑血管意外等。
患者出院随访记录
患者出院随访记录
患者出院随访记录：
日期：xxxx年xx月xx日
姓名：患者姓名
性别：患者性别
年龄：患者年龄
诊断：患者诊断
出院后的病情变化：
1. 患者出院后，症状有明显改善/无明显改善/症状有恶化。
2. 患者的体温/血压/心率等指标保持在正常范围/波动较大/有明显异常。
用药情况：
1. 患者按时服用了医生开具的药物。
2. 患者有未按时服药/未按医嘱服药的情况。
饮食情况：
1. 患者遵循了医生的饮食建议。
2. 患者在饮食上存在不合理/过度/嗜好的情况。
生活方式：
1. 患者遵循了医生的生活方式建议，如适当休息、合理运动等。
2. 患者在生活方式上存在不合理/过度的情况，如长时间久坐、熬夜
等。
其他注意事项：
1. 建议患者定期复诊，以便掌握疾病的进展情况。
2. 提醒患者避免接触可能引起病情恶化的因素，如过敏原、病毒感染等。
下次随访时间：xxxx年xx月xx日。
地方病患者随访服务记录表(样表)
地方病患者随访服务记录表（样表）姓名:
编号:
2 停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者次，实际访视——次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应:如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如XX医院XX科，并在原因一栏写明转
诊原
因。
转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
患者随访记录表
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心率(次/分)
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方法
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
□
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
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状
1无症2 耳鸣
3头晕 4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
□
1完全2部分3停
□
检查
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
冠心病患者随访记录表
姓名：手术日期 编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：手术日期 编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日Hale Waihona Puke 年 月 日年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重(kg)
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)