疑难病例讨论 ppt课件.ppt

cGMP
BNP
RA GC
cGMP
PKG-1
中性肽链内切酶
RC
GTP
选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经 内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护
GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP ＝ 三磷酸鸟苷；PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体； RC ＝ C型利钠肽受体 资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.
入住我院后第五天
下午14:30左右突发胸闷、呼吸困难症状，精神差，查体： 120/60mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率 90次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部 平软，无压痛及反跳痛。立即给予吸氧，西地兰 0.2mg iv . 约10min后患者诉症状有所好转。
下午16：00患者再次诉胸闷、呼吸困难。心电监护提示： 125/65mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率 112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹 部平软，无压痛及反跳痛,SO299%, 给与速尿20mg iv，吗 啡 5mg iv以缓解症状，急行心电图检查提示V1-v4导联R 波进展不良, 下壁导联Q波，于前心电图比较无明显变化。
入住我院后第十天
现患者诉胸闷不适较前缓解，无其他不 适，一般情况可。查体：神清，精神可， 心电监护示：HR 89次/分，BP 111/56mmHg，SpO2 100%，双肺呼吸 音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐， 心尖部呈抬举样搏动，可闻及明显的舒 张期杂音，双下肢略水肿，较前明显减 轻。
rhBNP-作用机制
入院后次日
加用溴己新葡萄糖化痰，继续行抗感染（哌拉西林/他唑 巴坦）利尿（速尿）、扩管（欣康）等治疗，查体： 140/64mmHg,口角及伸舌无歪斜，右肺呼吸音低，双肺可 闻及湿性啰音，心率112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可 闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下 未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。
入住我院后第六天
加用重组人脑利钠肽针改善患者肺水肿、心衰 症状，停用欣康针。继续行强心（西地兰）、 扩管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉 西林他唑巴坦）等对症支持治疗查体：心电监 护示：血压105/65mmHg,心率 104bpm,SPO2 99%，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及 湿性啰音，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张 期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性 水肿。
WBC N% E% X109/L 13.21 89.7 5.5
11.29 96.7 4.4 19.51 90.3 2.3 16.05 92.3 2.7 14.91 91.8 2.7 15.55 92.4 1.8
RBC PLT X1012/L X109/L
4.56 144
4.30 136 4.21 67 4.06 45 4.22 48 4.09 50
辅助检查：2013年12月心脏彩超示主动脉窦及升主 动脉瘤样扩张并主动脉重度关闭不全，左心增大，心 功能不全，心包腔少量积液。
诊断：1.心衰原因待查：瓣膜病？扩心病？ 心功能3 级 2.高血压病2级 高危 3.肺部感染？
实验室检查
血常规 日期 4.15中午 4.15下午 4.17 4.19 4.20 4.21
rhBNP-药理作用
Biblioteka Baidu
迅速纠正 血流动力学 紊乱
利钠排尿对 K+及SCr无
影响
抑制神经 内分泌系统 过度激活
天然 抗心脏重塑
脑利钠肽的指南收载
美国
2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI)
急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南
2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)
心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗
2014-04-18胸片
主动脉型心脏。左侧肋膈角少量胸腔积液或胸膜增厚粘连
2014-04-18心超
主动脉窦明显扩张，升主动脉 扩张，主动脉瓣中度关闭不全。
左心明显扩大，右心房稍大， 左室收缩功能减低。
肺动脉增宽，肺动脉高压（轻 度）。
少量心包腔积液。
治疗情况
入院后首日
予强心（西地兰）、扩管（欣康）、利尿（速 尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等对症支持 治疗。查体：118/64mmHg,口角及伸舌无歪斜， 全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音， 心率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张 期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下 未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。
病例分享
新活素在心衰的治疗中的作用
病历摘要
病史
患者 男 68岁
主诉：胸闷气促4月余
患者于4个月前感冒受凉后出现胸闷气促，伴心慌、咳嗽、 咳白色粘痰，伴双下肢水肿，此后胸闷气促反复发作，就 诊于当地医院，予以改善心衰、逆转心肌肥厚等治疗（具 体不详），仍有咳嗽、咳痰症状，1周前无明显诱因下出 现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊，门诊 以“扩心病 心衰”收住我科。
既往史：2009年发现有心脏瓣膜病。有高血压病史，最高 血压150/105mmHg。有白内障手术史。有吸烟史30年， 戒烟4月，否认饮酒史。无药物食物过敏史。否认冠心病、 糖尿病等。
体格检查
T36.5°C ， P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg， 神清，颈软，扶入病房，查体合作。口角及伸舌无歪 斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大， 颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心 率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂 音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。
肝肾功能
肝肾功能 ALT AST 日期
BUN Cr
4.15中午 83
529
6.55 117
4.15下午 99
680
8.20 139.5
4.17
879 930
11.74 192.6
4.19
665 381
17.50 246.9
4.20
668 262
22.85 187.3
4.21
597 160
22.33 165.6