甲状舌管囊肿摘除术

常德市第一人民医院

手术知情同意书（耳鼻喉咽喉头颈科）

患者姓名性别年龄岁床号床住院号

术前诊断甲状舌骨囊肿

拟施手术甲状舌骨囊肿摘除术

1：医生术前检查后，详细向家属或患者告知了选择手术治疗的必要性。

2：实施该手术过程中及手术后存在下列风险及可能出现的意外和并发症：（1）：手术需在局麻或全麻下进行，有麻醉药过敏可能。有关全麻事宜由本院麻醉科医生作术前谈话。

（2）：术中术后有出血、感染可能。

（3）：术中术后如有呼吸困难，需行气管切开术的可能。

（4）：术后有囊肿复发的可能。

（5）：病变性质待术后病理确诊，病检如为恶性需行其他辅助治疗。（6）：术中术后并发心，脑血管意外发生，特别是老年患者。

（7）：术后颈部疤痕，影响美观。

（8）：

（9）：

（10）：

3：其他不可预知的意外及并发症。

4：我同意在必要的情况下使用血液或血液制品。

对医师阐明的上述情况，本人或家属表示理解，如与事实无误并同意手术。请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

院方谈话人--------------------主刀医生-------------------------

谈话地点---- ---------------- 谈话时间2010年---月---日---时---分

我对以上个条款均以了解清楚，同意接受手术治疗，并承担因手术带来的各种风险，并签字为证。

患者（病人）意见：_________________

患方签字：------------------与患者的关系：-----------------

签字时间2010年---月---日---时---分