健康档案调查问卷

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健康评估问卷

健康评估问卷1. 健康状况调查在这个部份，请您提供一些基本的个人信息，以便我们了解您的健康状况。

请如实填写以下问题：1.1 姓名：__________1.2 年龄：__________1.3 性别：__________1.4 联系方式：__________2. 身体状况评估请根据您的实际情况回答以下问题，以便我们对您的身体状况进行评估：2.1 您是否有慢性疾病？如果有，请列举：__________2.2 您是否有过敏史？如果有，请列举：__________2.3 您是否有手术史？如果有，请列举：__________2.4 您是否有家族遗传病史？如果有，请列举：__________3. 生活习惯评估请回答以下问题，以便我们了解您的生活习惯对健康的影响：3.1 您是否有吸烟的习惯？如果有，请填写每天吸烟的数量：__________3.2 您是否有饮酒的习惯？如果有，请填写每周饮酒的频率和每次饮酒的数量：__________3.3 您是否有参加体育锻炼的习惯？如果有，请填写每周参加体育锻炼的频率和时间：__________3.4 您是否有规律的作息时间？如果有，请填写您每天的起床时间和睡觉时间：__________4. 饮食习惯评估请回答以下问题，以便我们了解您的饮食习惯对健康的影响：4.1 您是否有三餐规律的习惯？如果没有，请填写您每天的进餐次数和时间：__________4.2 您是否有偏食的习惯？如果有，请填写您偏爱的食物类型：__________4.3 您是否有摄入高糖、高盐、高脂食物的习惯？如果有，请填写您每周摄入此类食物的频率：__________4.4 您是否有摄入足够蔬菜水果的习惯？如果没有，请填写您每周摄入蔬菜水果的频率：__________5. 心理状况评估请回答以下问题，以便我们了解您的心理状况对健康的影响：5.1 您是否时常感到焦虑或者紧张？如果是，请填写您每周浮现此类情况的频率：__________5.2 您是否时常感到抑郁或者情绪低落？如果是，请填写您每周浮现此类情况的频率：__________5.3 您是否有睡眠问题？如果是，请填写您每周浮现睡眠问题的频率：__________5.4 您是否有压力较大的工作或者学习环境？如果是，请填写您每周面临压力的频率：__________6. 健康目标设定请回答以下问题，以便我们了解您的健康目标和需求：6.1 您希翼改善自己的哪些方面的健康状况？请具体描述：__________6.2 您希翼在多长期内达到这些健康目标？请具体说明：__________6.3 您是否愿意接受专业的健康指导和建议？如果是，请填写您希翼获得的健康指导的内容：__________7. 其他补充信息如果您有其他补充信息或者问题，欢迎在这里填写，以便我们更好地了解您的需求和情况：__________感谢您抽出时间填写健康评估问卷。

体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康档案管理人员问卷

健康档案管理人员问卷问卷序号标题及内容回答1 基础资料1.1 _______省（区、市）_______市_______区/县1.2 机构名称：____________________________1.3 机构类型:①社区卫生服务中心②街道卫生院③中心乡镇卫生院④一般乡镇卫生院⑤村卫生室⑥妇幼保健院⑦疾病预防控制中心2多选题（以下每题可选择多项答案，请将您认为正确答案的对应字母填在“回答”栏中。

）2.1 居民健康档案包括的内容（）。

A、个人基本信息B、健康体检记录C、重点人群健康管理记录D、其他医疗卫生服务记录ABCD2.2 下面哪些是卫生服务信息是健康档案记录的重点内容？A、基本医疗B、0-6岁儿童及孕产妇健康管理C、老年人健康管理D、慢性病患者和重性精神病患者管理ABCD2.3 居民健康档案的基本要求是（）。

A、真实性B、科学性C、完整性、连续性D、可用性ABCD2.4 建立居民健康档案的目的和意义为（）。

A、提高自我保健能力B、开展循证个体医疗服务C、实现循证群体健康管理D、提供科研教学资源E、满足健康决策需要ABCDE2.5 居民健康档案的相关服务记录包括（）。

A、体检记录B、疾病记录C、重点人群管理记录D、其他医疗卫生服务记录ABCD2.6 在社区居民健康档案的管理中，应建立哪些制度？A、自查制度B、考核制度C、培训制度D、使用制度ABCD2.7 居民电子健康档案应具备的基本功能有（）。

A、检索功能B、查询功能C、互通功能D、统计功能ABCD2.8 建立健康档案时需要询问的内容包括（）。

A、个人基本情况B、询问居民当前健康状况C、测试居民的心里状况D、询问居民的家庭财产ABC2.9 健康档案管理规范的重点人群包括（）。

A、0-6岁儿童B、孕产妇C、老年人D、慢性病患者E、重性精神疾病患者ABCDE2.10 以下哪些人群在建立居民健康档案的同时纳入慢病管理（）。

A、冠心病病人B、高血压病病人C、COPD病人D、糖尿病病人BD2.11 健康档案的考核指标包括（）。

学生健康调查表

学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。

您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。

本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。

感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。

5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。

---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。

---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。

2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。

---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。

如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。

有任何疑问，请随时联系我们。

谢谢！。

健康档案调查表

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

心理健康档案调查问卷分析

心理健康档案调查问卷分析随着社会的不断发展和生活节奏的加快，人们的心理健康问题日益凸显。

为了解人们的心理健康状况及相关因素，我们进行了一项心理健康档案调查问卷分析。

本次调查采用了匿名的问卷形式，包括以下几个方面的内容：个人基本信息、日常生活压力、自我认知、社交关系、心理健康状况等。

共有1000名受访者参与了调查，其中男性占45%，女性占55%。

首先，我们分析了个人基本信息。

调查结果显示，大部分受访者的年龄在20-40岁之间，占比超过60%。

此外，近六成受访者已经参加过心理健康相关的活动或咨询，表明人们对心理健康的关注度有所提高。

其次，我们关注了日常生活压力的情况。

调查发现，近七成受访者表示在工作和学习压力下感到焦虑和疲劳。

这可能与现代社会的竞争压力和高强度生活方式有关。

同时，超过一半的受访者表示他们缺乏放松和调节情绪的有效方法。

在自我认知方面，我们发现近四成受访者对自己的情绪和思维方式缺乏了解。

他们不知道如何应对负面情绪，也无法正确评估自己的心理健康状况。

这种缺乏自我认知的情况可能导致问题的进一步恶化。

社交关系在心理健康中也起着重要的作用。

调查结果显示，有近五成受访者表示他们在与他人交往时感到孤独和不被理解。

这表明人们在建立健康的社交关系上还存在一定的困难。

最后，我们关注了受访者的心理健康状况。

调查结果显示，有超过三成受访者表示他们在过去一年内曾经有过心理健康问题，其中包括焦虑、抑郁等。

需要指出的是，只有极少数受访者主动寻求过心理健康咨询或治疗。

综上所述，通过本次心理健康档案调查问卷分析，我们了解到了人们在心理健康方面存在的问题。

调查结果显示，人们面临的压力较大，自我认知和社交关系方面存在不足，心理健康问题也普遍存在。

因此，我们呼吁社会各界加强心理健康教育与宣传，提高人们的心理健康意识，同时建立完善的心理健康服务体系，为人们提供必要的帮助和支持。

只有这样，才能更好地促进人们的心理健康，并提高整个社会的幸福指数。

健康调查问卷

健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。

1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。

5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。

6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。

7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。

8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。

9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。

10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。

11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。

12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。

13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。

请您根据实际情况，填写以上问题。

这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。

谢谢您的配合！。

学生心理健康状况调查问卷、心理健康档案卡、

学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。

在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名：性别：年龄：1、不听别人的话：（）是（）界于两者之间（）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（）是（）界于两者之间（）不是3、对什么事都没有认真注意过：（）是（）界于两者之间（）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（）是（）界于两者之间（）不是5、对人有明显的好恶：（）是（）界于两者之间（）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（）是（）界于两者之间（）不是7、对什么事都缺乏自信：（）是（）界于两者之间（）不是8、在人面前顽固地不说好话：（）是（）界于两者之间（）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（）是（）界于两者之间（）不是10、总是为别人的事放不下心：（）是（）界于两者之间（）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住：（）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢：（）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上：（）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课：（）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律：（）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（）是（）界于两者之间（）不是学生心理档案卡填表日期年月目一年级二年级三年级四年级五年级六年级上下上下上下上下上下上下语文数学外语音乐体育美术科学奖惩记录班主任评语班干部评语自评备注学期成绩科。

最全的健康调查问卷【范本模板】

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

特殊学生心理健康档案调查表

特殊学生心理健康档案调查表
学生信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
家庭背景
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
- 家庭住址：
- 监护人联系方式：
研究情况
- 研究成绩表现：
- 研究动力：
- 研究惯：
- 是否有研究困难：
社交情况
- 与同学相处情况：
- 参与课外活动情况：
- 是否有朋友困扰：
情绪健康
- 经常的情绪状态：
- 是否容易受到情绪波动影响：- 是否有焦虑或抑郁症状：
适应能力
- 是否适应新环境：
- 是否容易适应变化：
- 是否有适应困难：
兴趣爱好
- 喜欢的活动或事物：
- 对特定领域有特别的兴趣：
家庭支持
- 家庭支持情况：
- 家庭关注学生心理健康的程度：
学校支持
- 学校对学生心理健康的支持程度：
- 是否与学校辅导员有沟通：
其他问题
- 是否有其他需要关注的问题：
根据以上调查表所提供的信息，我们可以更好地了解特殊学生的心理健康状况，以便提供相应的帮助和支持。

请认真填写以上内容，感谢您的配合和合作。

---
*注意：本调查表仅用于了解学生心理健康状况，所有填写信息将保密，并仅用于改善学生的心理辅导和关怀。

如果有任何疑虑或隐私顾虑，请与学校相关人员联系。

*。

健康管理调查问卷(全面版)

健康管理档案姓名＿＿＿＿日期＿＿＿＿健康管理问卷表一、基本信息姓名:_________ 性别：_____ 出生日期：_____年_____ 月_____日民族：口汉族口少数民族________ 出生地：_____ 省_____ 市_____ 县居住地：_____ 省_____ 市_____ 县工作地：________________________职务：__________身高_______cm 腰围______cm体重_______kg BMI指数(可不填)__________婚姻状况：口未婚口已婚(含同居) 口丧偶口离异口其他________文化程度：口初中口高中/中专口大专口本科口研究生口博士职业类型：口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员口工人口农民口学生口现役军人口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员口其他________医保类别：口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无联系电话：_______________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称：(可多选)A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病 G肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风 L恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病、 O.其他1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌。

健康档案调查问卷

一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2010－2011年居民健康档案核查。

第一步：核查健康档案的真实性。

第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

调查员（签字）：调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2010－2011年儿童健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。

2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

调查员（签字）：调查时间：三、孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2010－2011年孕产妇产前健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

四、老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取2010－2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。

每个机构至少核查10份健康体检记录是否规范。

2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。

五、高血压患者健康管理核查表六、2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1.随机抽取2010－2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。

第一步：核查档案记录的真实性。

第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。

2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

七、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：随机抽取2010－2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每个机构至少随机抽查5份健康管理档案。

个人健康档案调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况、生活习惯以及健康需求，我们特此设计此份问卷。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！以下是问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的职业：- 学生- 事业单位- 企业- 自由职业者- 其他二、健康状况5. 您目前是否有以下慢性病或重大疾病？（可多选） - 高血压- 高血脂- 糖尿病- 心脏病- 脑血管疾病- 其他（请注明）：__________6. 您是否曾因健康问题就医？- 是- 否7. 您就医的频率是：- 每年一次- 每半年一次- 每季度一次- 每月一次- 随时就医8. 您在就医过程中，最常去的医疗机构类型是：- 社区卫生服务中心- 综合医院- 专业医院- 其他（请注明）：__________三、生活习惯9. 您的饮食习惯：- 偏好清淡饮食- 偏好重口味饮食- 其他（请注明）：__________10. 您的睡眠状况：- 每晚都能保证7-8小时睡眠- 每晚睡眠时间不足6小时- 每晚睡眠时间不足4小时- 难以入睡或睡眠质量差11. 您的锻炼频率：- 每天锻炼- 每周锻炼3-5次- 每月锻炼1-2次- 几乎不锻炼12. 您的主要锻炼方式是：- 有氧运动（如跑步、游泳等）- 力量训练（如举重、健身器材等） - 瑜伽、舞蹈等- 其他（请注明）：__________四、健康需求13. 您是否了解以下健康知识？- 饮食营养- 心理健康- 中医药养生- 其他（请注明）：__________14. 您对以下健康服务有哪些需求？（可多选）- 健康讲座- 健康咨询- 健康体检- 健康干预- 其他（请注明）：__________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选） - 饮食- 睡眠- 锻炼- 心理压力- 其他（请注明）：__________感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。

健康知识调查问卷

健康知识调查问卷
健康知识调查问卷
尊敬的受访者：
您好！本次调查旨在了解您的健康知识水平及日常保健
行为，希望您能认真回答问题，保证数据的准确性。

调查结果仅供统计学和公共卫生学研究之用，保证您的答案将严格保密。

感谢您的参与！
1. 您认为健康是什么？（可多选）
A. 身体强壮，没有疾病
B. 拥有健康的心态和情绪
C. 生活充满活力和幸福
D. 拥有社会支持和良好人际关系
E. 对环境和自然资源的合理利用和保护
2. 您是否经常关注健康知识和信息？
A. 经常
B. 偶尔
C. 不关注
3. 您获得健康信息的途径是哪些？（可多选）
A. 互联网
B. 电视、广播、报纸等传统媒体
C. 社交媒体
D. 亲友和医生建议
E. 其他（请注明）
4. 您认为以下哪些因素可能会导致健康问题？（可多选）
A. 饮食不健康
B. 缺乏运动
C. 吸烟和酗酒
D. 精神压力过大
E. 环境污染
F. 遗传因素
5. 您是否有定期体检的习惯？
A. 有
B. 没有
6. 您最近一次体检是什么时候？
A. 1年内
B. 1-3年前
C. 3年以上
7. 您平时是否有按时服药的习惯？
A. 有
B. 没有
8. 您平时是否有注意饮食健康？
A. 是
B. 否
9. 您平时是否有坚持运动的习惯？
A. 是
B. 否
10. 您是否认为健康保障对于个人的生活和工作至关重要？
A. 是
B. 否
谢谢您的配合和付出！。

心理健康档案调查问卷模板

心理健康档案调查问卷模板尊敬的参与者：您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次心理健康档案调查。

本问卷旨在了解您的心理健康状况，以便提供更好的心理支持和帮助。

请您按照实际情况如实回答以下问题，保证问卷结果的准确性。

请在括号内选择适合您的答案或填写相关信息。

1. 基本信息：（1）性别：男 / 女（2）年龄：______岁（3）职业：___________（4）教育程度：___________2. 您是否曾经或正在接受心理咨询或治疗？（单选）①是②否3. 您是否有以下心理健康问题？（多选）①抑郁②焦虑③压力④睡眠问题⑤自卑⑥性格问题⑦其他，请注明：__________4. 您是否遇到以下困扰？（多选）①社交问题②学业压力③工作压力④家庭关系⑤恋爱关系⑥经济问题⑦健康问题⑧其他，请注明：__________5. 您平时如何应对心理压力？（多选）①运动②娱乐活动（如看电影、听音乐等）③与朋友聚会④读书⑤冥想或放松训练⑥寻求帮助（如与家人、朋友倾诉或寻求专业咨询）⑦其他，请注明：__________6. 您对以下资源的需求程度如何？（单选）①心理咨询服务②心理教育课程③心理健康支持小组④心理健康应用程序⑤其他，请注明：__________7. 您是否愿意参加心理健康活动？（单选）①是②否8. 您是否愿意自愿提供个人信息以便我们联系您提供相关心理支持？（单选）①是②否非常感谢您的参与！您的回答将对我们的研究和改进服务产生积极的影响。

请在完成问卷后将问卷交回，我们会对您的个人信息进行保护，所有数据仅用于研究目的，不会泄露给任何第三方。

请注意，本问卷只用于调查研究，不可作为诊断或治疗依据。

如您需要心理咨询或治疗，请咨询专业心理医生或机构。

再次感谢您的参与和支持！祝您身心健康！。

心理健康档案调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的心理健康状况，提供针对性的心理健康服务，我们特此设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷共分为四个部分，请您根据自己的实际情况和感受认真作答。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18-25岁（）B. 26-35岁（）C. 36-45岁（）D. 46-55岁（）E. 56岁以上3. 您所在的地区：（）A. 城市（）B. 农村地区4. 您的婚姻状况：（）A. 未婚（）B. 已婚（）C. 离异（）D. 丧偶二、心理健康状况1. 您在过去一个月内是否出现过以下情况（请选择符合的选项）？（）A. 经常感到焦虑、紧张（）B. 情绪低落、易怒（）C. 失眠、多梦（）D. 注意力不集中、记忆力下降（）E. 对生活失去兴趣、缺乏动力（）F. 对自己、他人或事物产生恐惧感（）G. 有自杀念头或行为（）H. 无上述情况2. 您在以下方面是否存在困扰（请选择符合的选项）？（）A. 人际关系（）B. 学习压力（）C. 职业发展（）D. 家庭关系（）E. 其他（请说明）：__________3. 您是否曾寻求过心理健康服务（如心理咨询、心理治疗等）？（）A. 是（）B. 否4. 您对心理健康服务的满意度如何？（）A. 非常满意（）B. 满意（）C. 一般（）D. 不满意三、生活习惯与心理调适1. 您每天睡眠时间是多少？（）A. 6小时以下（）B. 6-8小时（）C. 8小时以上2. 您是否保持规律的作息时间？（）A. 是（）B. 否3. 您是否经常参加体育锻炼？（）A. 是（）B. 否4. 您是否喜欢阅读、听音乐、看电影等放松身心的活动？（）A. 是（）B. 否5. 您在遇到压力或困扰时，通常会采取以下哪些方式进行心理调适（可多选）？（）A. 与朋友、家人沟通（）B. 独自承受（）C. 寻求心理咨询（）D. 参加兴趣班、社团活动（）E. 其他（请说明）：__________四、其他1. 您认为心理健康在个人成长中的重要性如何？（）B. 重要（）C. 一般（）D. 不重要2. 您希望从心理健康服务中获得哪些方面的帮助？（）A. 心理咨询（）B. 心理治疗（）C. 心理健康教育（）D. 其他（请说明）：__________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快，身心健康！。

健康调查问卷

健康调查问卷
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1. 性别：
- 男
- 女
2. 年龄：
3. 职业：
4. 您是否每天进行适量的运动？
- 是
- 否
5. 如果您进行运动，请分享您每周进行运动的频率、持续时间和运动的类型：
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饮食惯
6. 您每天吃几餐？
7. 您每天摄入的蔬菜和水果数量是多少？
8. 您是否遵循均衡饮食原则？
- 是
- 否
9. 您是否有任何特殊饮食要求或食物过敏？如果是，请注明：---
睡眠质量
10. 您每晚睡眠的平均时间是多少小时？
11. 您是否经常感到疲劳或睡眠不足？
- 是
- 否
12. 您是否有失眠问题？
- 是
- 否
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健康状况
13. 您是否有慢性疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病等）？如果是，请注明：
14. 您是否有家族遗传性疾病史？如果是，请注明：
15. 您是否经常摄入药物或补充剂？如果是，请注明种类和用途：
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心理健康
16. 您是否经常感到焦虑或压力？
- 是
- 否
17. 您是否有寻求过心理咨询或治疗？如果是，请注明原因和疗程：
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谢谢您花时间填写本调查问卷！您的反馈对于我们的研究非常重要。

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）评分原则：（l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。

（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。

（3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。

（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。

说明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。

1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。

条目：3。

2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。

条目：4（10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） ○○○○○○□总体健康情况10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（l ）我好像比别人容易生病 ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好○○○○○□ 如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们3．躯体疼痛（BP：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。

条目：7，84．一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。