发现左侧颈部包块伴疼痛2月

出院医嘱：1）出院带药：生血宝合剂100ml×6瓶用法：15.0ml口服3/日；乌苯美司胶囊10mg×18粒×3盒用法：1.0粒口服3/日；2）每周查血常规1-2次；3）定期复查肝肾功生化、肿瘤标志物、胸腹部CT、颈部彩超；4）加强营养，避免感冒；5）随访；6）病情变化及时就诊；7）4月1日回院复查诊治（提前联系）。
住院患者药历
建立日期：2015年03月04日科室：肿瘤科建立人：黄丹
姓名
唐桂华
性别
女
年龄
52
ID号
203215595
住院时间：2015年03月04日
出院时间：2015年03月10日
籍贯：重庆
民族：汉
工作单位：务农
家庭电话：不详
联系地址：重庆市
手机号：不详
邮编：不详
身高（cm）
155
体重（kg）
66
体重指数（Kg/m2）
既往病史及既往用药史：20年前诊断为浅表性胃窦炎。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，手术史见现病史，余无手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
家族史：家族中无传染病及遗传病史。
过敏史（含药物、食物、及其他物品过敏史）：无
药物不良反应及处置史：否认
（4）由于患者进行的是标准的化疗方案即化疗一天结束，因此应用过程中须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。所以应进行大量输液以补充水分，与此同时要给予呋塞米进行利尿。另外，叮嘱患者多饮水，多排尿以清除该药对肾脏的毒性。
（5）由于多西他赛存在神经毒性，因此给予维生素B6注射液营养神经；又由于多西他赛可能造成过敏反应和体液潴留，所以给予地塞米松磷酸钠针预防过敏反应和体液潴留。
2015-03-09入院第6天
患者化疗结束第4天，精神食欲恢复，大小便正常，余未诉特殊不适。查体：皮肤巩膜无黄染，左侧颈部可见长约3cm手术疤痕，愈合好，无渗血渗液。浅表淋巴结未扪及明显肿大。颈软。胸廓无畸形。双肺无干湿啰音。心律齐。腹软，无压痛反跳痛。双下肢不肿。血常规正常。肾功生化：氯96.4mmol/L↓、余正常。患者要求出院回家休养。
2．叮嘱患者保证睡眠，加强营养，保持心情舒畅。
3．叮嘱患者如果出现恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状要及时的向医务人员说明，以便及时采取救治措施，调整治疗方案。
4．叮嘱患者在治疗期间要多饮水、多排尿，
治疗方案分析：
（1）根据TNM分期，患者处于T2bN3MO期，根据《肿瘤临床诊疗指南》、相关的文献资料以及患者的病情特点给予患者经证实有效率较高DP方案，即多西他赛75mg/m2,静脉滴注，第一天；顺铂（DDP）75mg/m2静脉注射，第一天;
用药监护：患者今日进行化疗，化疗药物多西他赛和顺铂均存在恶心、呕吐等胃肠道反应不良反应，叮嘱患者如果出现恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状要及时的向医务人员说明，以便及时采取救治措施，调整治疗方案。由于患者进行的是标准的化疗方案即化疗一天结束，因此应用过程中须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。所以应进行大量输液以补充水分，与此同时要给予呋塞米进行利尿。另外，叮嘱患者多饮水，多排尿以清除该药对肾脏的毒性。由于患者进行化疗，化疗药物多西他赛和顺铂均存在白细胞下降、血小板下降、中性粒细胞下降等骨髓抑制不良反应，因此要密切监测患者的血常规各项指标，以便及时采取救治措施，调整治疗方案。
呋塞米注射液
20mg
Iv qd
2015-03-04
2015-03-06
初始治疗方案分析：
患者中年女性，因“发现左侧颈部包块伴疼痛2月”入院，以“左侧颈部包块伴疼痛”为主要症状；“左侧颈部包块切除术”，病理切片会诊意见：左颈部转移性腺癌，结合免疫组化，重点关注肺；4.胸部CT：1、左肺上叶尖后段软组织块影，考虑周围型肺癌。2、左侧锁骨上窝、颈后三角、纵隔及左肺门淋巴结，考虑转移。3、左肺内小结节影，建议随访观察。患者入院一般情况较好，未诉特殊不适，完善三大常规、肝肾功生化、肿瘤标志物等检查，行TP方案化疗，给予各类辅助治疗药物。
.471
血型
不详
血压（mmHg）
124/80
体表面积（m2）
1.694
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉及现病史：
主诉：发现左侧颈部包块伴疼痛2月。
现病史：患者于2月前无明显诱因发现左侧颈部包块，当时约绿豆大小，当时患者未引起重视，未行正规诊治。后患者左侧颈部包块进行性增大，伴疼痛，无咳嗽、咳痰。1月余前患者左侧颈部包块增至胡豆大小，至四川省蓬安县人民医院就诊，完善各项检查，2015-1-25行“左侧颈部包块切除术”，病理诊断：左侧颈部转移性腺癌。进一步完善鼻咽部CT、上腹部CT、肠镜、胃镜等未见明显异常。患者将病理切片送我院会诊，意见：左颈部转移性腺癌，结合免疫组化，重点关注肺。进一步查胸部增强CT检查提示：1、左肺上叶尖后段软组织块影，考虑周围型肺癌。2、左侧锁骨上窝、颈后三角、纵隔及左肺门淋巴结，考虑转移。3、左肺内小结节影，建议随访观察。鼻咽喉镜检查提示：未见明显异常。患者为行进一步诊治于今日来我科就诊，门诊以“左肺癌伴左侧颈部淋巴结转移”收入住院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。
用药监护：同前述。
2014－03－10出院。
出院情况：患者精神食欲恢复，大小便正常，余未诉特殊不适。查体：皮肤巩膜无黄染，左侧颈部可见长约3cm手术疤痕，愈合好，无渗血渗液。浅表淋巴结未扪及明显肿大。颈软。胸廓无畸形。双肺无干湿啰音。心律齐。腹软，无压痛反跳痛。双下肢不肿。
出院诊断：1.左肺上叶周围型肺腺癌（T2bN3M0 IIIb期）；2.继发左侧颈部淋巴结转移性腺癌
6、根据患者的病情，该患者的肿瘤是对化疗药物比较敏感的，可能会造成患者体内的尿酸升高，可给予碳酸氢钠片、别嘌醇缓释胶囊降低尿酸，预防肿瘤溶解综合征。
药物治疗日志
病程记录：
2015-03-05入院第2天
患者入院第二天，精神食欲一般，未诉特殊不适，大小便正常。查体同前。患者病史特点如下：1.中年女性，病程短，起病隐匿；2.左侧颈部包块伴疼痛为主要症状；3.“左侧颈部包块切除术”，病理切片会诊意见：左颈部转移性腺癌，结合免疫组化，重点关注肺；4.胸部CT：1、左肺上叶尖后段软组织块影，考虑周围型肺癌。2、左侧锁骨上窝、颈后三角、纵隔及左肺门淋巴结，考虑转移。3、左肺内小结节影，建议随访观察；5.血常规、肝肾功生化、血清肿瘤标志物无明显异常。杨镇洲副主任医师查房后指示：患者各项检查及病情无化疗禁忌症，有化疗适应症。患者因经济原因不同意行培美曲塞方案化疗。可入组棉酚联合多西他赛、顺铂治疗APE1高表达晚期非小细胞肺癌的随机、双盲、安慰剂对照、多中心III期临床试验。于今日开始行“多西他赛120mg d1+顺铂注射液120mg d1”方案化疗，并给予盐酸托烷司琼针止吐、兰索拉唑针抑酸、注射用还原型谷胱甘肽保肝、注射用核糖核酸增强免疫力、碳酸氢钠针碱化尿液、艾迪针抗肿瘤、地塞米松磷酸钠针抗过敏，呋噻米利尿、糖盐水水化等对照处理。密切观察患者病情变化。
2015-03-06入院第3天
患者精神食欲一般，未诉特殊不适，大小便正常。查体同前。患者结束化疗第1天，精神食欲下降，偶有恶心、腹胀，未吐，余未诉明显不适，大小便正常。患者化疗结束第1天，目前有化疗药物引起的消化道反应，继续给予止吐、抑酸、保肝、补液、利尿、碱化尿液、中药抗肿瘤、扶正等对症处理。密切观察患者病情变化用药调整。
4、由于患者进行的是标准的化疗方案即化疗一天结束，因此应用过程中须确保充分的尿量以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。所以应进行大量输液以补充水分，与此同时要给予呋塞米进行利尿。另外，叮嘱患者多饮水，多排尿以清除该药对肾脏的毒性。
5、由于患者进行化疗，化疗药物多西他赛和顺铂均存在白细胞下降、血小板下降、中性粒细胞下降等骨髓抑制不良反应，因此要密切监测患者的血常规各项指标，以便及时采取救治措施，调整治疗方案。
0.9%氯化钠注射液
250ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-05
多西他赛
3ml
0.9%氯化钠注射液
250ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-09
注射用还原型谷胱甘肽
1.8g
0.9%氯化钠注射液
500ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-05
注射用顺铂
（1）根据2010年非小细胞肺癌NCCN分期，结合患者的各项检查结果和体征，患者处于T2bN3MO期。根据2015年《NCCN肺癌临床实践指南》和2011《国内肺癌规范化诊治指南》，结合患者的病情和身体状况，给予患者经证实有效率较高的一线化疗方案——DP方案，即多西他赛75mg/m2,静脉滴注，d1；顺铂（DDP）75mg/m2静脉注射，d1;每21天重复，4~6个周期。
入院诊断：1.左肺上叶周围型肺癌（T2bN3M0 IIIb期）；2.继发左侧颈部淋巴结转移性腺癌
出院诊断：1.左肺上叶周围型肺癌（T2bN3M0 IIIb期）；2.继发左侧颈部淋巴结转移性腺癌
初始治疗方案分析：
药品名称 & 剂型
用 量
途径 频次
开始时间
停止时间
5%葡萄糖氯化钠针
500ml
Ivgttqd
120mg
5%葡萄糖注射液
500ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-09
维生素B6注射液
0.2g
0.9%氯化钠注射液
100ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-06
盐酸托烷司琼注射液
5ml
0.9%氯化钠注射液
100ml
Ivgttqd
2015-03-04
2015-03-09