阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)治疗临床指南

《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)治疗临床指南》（2013）解读

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是近几十年来逐渐被认识的疾病，它的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，进而引起全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多种并发症，近年来的研究表明，OSAS与难治性哮喘[1]、难治性高血压[2]、胰岛素依赖[3]密切相关，而且Winsconsin睡眠研究室经过8年的随访，发现被调查者的睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）从2.6/h 升高到5.1/h，肥胖和习惯性打鼾者AHI升高明显，疾病的这一进展性使尽快明确OSAS病理生理学机制和合理治疗显得尤为重要，所以关于OSAS的诊治越来越成为探讨的焦点。

2011年我国发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（修订版）》，分别从概念、临床评估、病情分级和治疗角度对2002年指南进行了更新[4]，但对于OSAS的治疗并没有给出详细的分析。OSAS的治疗应基于患者的症状、病情严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择，目前常用的治疗方法主要包括持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气、手术（包括悬雍垂腭咽成形术、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术等）、口腔矫治器、减肥等，各种治疗方法的适应症还没有完全统一，而且疗效的研究数据有限，缺乏系统的比较，因此给临床上OSAS的治疗带来了许多困惑。2013年美国内科医师学院（American College of Physicians，ACP）汇集并总结了1966年-2012年期间MEDLINE发表的所有相关英文文献，发布了OSAS治疗指南[5]，该指南是基于OSAS治疗的以下问题进行总结的：（1）成人OSAS的不同治疗方法疗效如何？患者的临床特征或病情严重程度是否有助于治疗选择或预测治疗成功？（2）对于非手术治疗患者，其治疗依从性与哪些因素相关？（3）提高治疗依从性是否改善临床预后？带着这些问题，笔者将结合指南和自己的体会与大家一起解读2013版OSAS的治疗指南。

一、OSAS不同治疗方法的比较

1、持续气道正压（CPAP）通气治疗

CPAP通气即用面罩将持续的正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期因处于正压状态而不出现塌陷，从而治疗OSAS。2011年《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（修订版）》首次明确指出，无创CPAP通气是成人OSAS患者的首选治疗方法，同时对适应证做出了相应修正。到目前为止，OSAS的无创CPAP通气治疗是探讨最多的。经过比较分析，2013版指南发现与对照组相比，CPAP治疗可以明显改善OSAS患者Epworth嗜睡量表（ESS）评分，降低AHI和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，因此推荐其作为OSAS的初始治疗（强推荐，中级别证据），但长期CPAP通气治疗对心血管疾病、死亡率的影响及是否提高生活质量证据不足。对于CPAP的治疗途径应选择经口还是经鼻、需不需要带湿化的比较仅有几个小型临床研究，且结果不一致，尚不能得出确定结论。

由于不同患者消除睡眠呼吸暂停时所需的气道正压通气压力不同，因此恒定的持续气道正压通气会给患者带来不适，所以研究人员研制了不同类型的气道正压通气方式：（1）自动持续气道正压（Auto-CPAP）通气：当阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气发生时，发生呼-吸气流量不同和下降，Auto-CPAP能够自动监测并分析患者鼻罩内或管道内气流、压力变化，感知患者的呼吸暂停或低通气、气流大小，然后根据气道阻力、睡眠时相、体位的不同由呼吸机内压力传感器自动调节输送不同的升高压力以同步补偿，以消除睡眠呼吸暂停，直到气流量恢复到预设水平。从理论上讲，这种通气方式既能提高疗效又减少持续气道正压通气引起的不适感觉。（2）C-flex CPAP：根据病人需要在病人呼气相进行压力释放，在患者呼气开始时暂时降低压力，方便患者呼出，在呼气结束时压力回到设定压力，以增加机器的舒适度。（3）双水平气道正压（Bi-lelve Positive Airway Pressure，Bi-PAP）通气：与CPAP不同的是，它在

患者吸气时施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时通过自动调节，这一正压值明显降低，以利肺内气体排出，使患者呼气更容易，耐受性更好，更为舒适。事实上，这些改良的气道正压通气方式是否给患者带来了更好的疗效呢？国内外的研究结果众说纷纭。2013版治疗指南系统地分析了相关研究，认为改良的CPAP治疗如Auto-CPAP[6-8]、C-flex CPAP[9-12]与经典的CPAP疗效和依从性相似（Auto-CPAP与CPAP：中级别证据；C-flex与CPAP：低级别证据）。

2、口腔矫治器（mandibular advancement devices，MADs）治疗

MADs是通过前移下颌间接扩大上气道，从而达到治疗效果。20个相关的研究表明，OSAS患者应用MADs可以降低AHI、减低嗜睡程度，但随访1-10个月的结果发现，CPAP在降低AHI、减少觉醒指数、增加最低血氧方面明显优于MADs[12-14]。由于缺乏长期的随访数据，MADs治疗对OSAS相关的心血管疾病、死亡率的影响尚不清楚。另外，究竟哪些患者应选用CPAP、哪些患者选用MADs更受益仍待解决。所以，对于喜欢MADs或应用CPAP 有副作用的OSAS患者，MADs可作为CPAP的替代治疗（弱推荐，低级别证据）。

3、药物：药物治疗OSAS目前仍是空白，一些学者曾尝试应用米氮平、赛洛唑啉、氟替卡松、帕罗西汀、泮托拉唑、激素联合CPAP、乙酰唑胺和普罗替林治疗OSAS，但结果显示这些药物疗效均不佳，所以2013版指南提出，目前情况下药物不应该作为OSAS的治疗方法。

4、手术：手术治疗OSAS曾经非常流行，常用的术式包括悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式等，但目前的研究结果发现，手术治疗优于CPAP治疗的证据不足，且其风险高、与严重不良反应有关，权衡之后认为手术治疗不足以表明治疗获益，因此不应该作为OSAS的初始治疗。

5、其他治疗：

（1）减肥：肥胖是OSAS的高危因素，已有证据表明强化减肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暂停症状，因此，对肥胖（适用于BMI > 30 Kg/m2）的OSAS患者鼓励减肥（强推荐，低级别证据）[15,16]。

（2）关于体位治疗、口咽锻炼等其他治疗方法的研究数据太少，指南中没有给出结论。二、预测和改善OSAS治疗的依从性

虽然CPAP通气治疗是OSAS患者的首选，但并非所有的患者都能耐受CPAP。土耳其伊斯坦布尔大学Salepci等人对接受CPAP和BiPAP治疗的病人进行问卷调查，发现248位追踪随访患者中，主观依从性为85%，客观依从性为65%，与依从性相关的最重要因素是白天嗜睡的改善和CPAP对睡眠满意度的影响[17]）。Wang 等人[18]也以电话访问形式调查了中国天津市OSAS患者使用CPAP的时间，发现只有一半患者愿意接受此项治疗，有一半患者不愿意或是放弃使用CPAP，依从性低的主要原因是患者无法适应戴着CPAP睡觉。那么，究竟通过哪些因素可以预测患者的依从性呢？Ghosh等人曾尝试通过一个使用两周试验数据的简单预测方程识别CPAP治疗OSAS的依从性[19]。ACP通过随访1-4年的5个研究发现，CPAP依从性与AHI、ESS评分正相关，高AHI和ESS评分可预测更佳的CPAP依从性，提示病情重者依从性佳（中等级证据），年轻、打鼾、低CPAP压力、高BMI、高平均血氧饱和度、困倦可能也是CPAP依从性的独立预测因素（低等级证据）。遗憾的是，对于MADs的依从性尚无法预测。

为改善患者对CPAP的依从性，医护人员不仅需要熟悉CPAP，还要了解患者依从性差的原因，并且对患者进行相关的健康教育、电话随访。虽然目前的研究结论不一，但已有研究发现2个月的电话随访可增加患者使用CPAP 1.3-1.5小时/夜，提示电话随访可能有益，还需要更多的临床数据支持。