急性胰腺炎综述

多脏器损 害
分类
病因：酒精性、胆源性、妊娠性、自身免疫性等； 病理：水肿型、出血坏死型；（除非有病理结果，
临床上一般不建议使用病理学诊断）
临床表现与预后：轻症、重症、暴发性。
❖ 出血坏死型 大体： 胰腺呈红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结 构消失，较大范围脂肪坏死。
组织学： 凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润， 可见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。
胰酶 激活
病因
暴饮暴食
√
高脂血症
√
饮酒
√
胰管阻塞
手术创伤 感染 药物
其他
胆系疾病
√
病因
胆系疾病 胆石症、胆道感染、胆道蛔虫 ❖ 共同通道学说
壶腹部结石
病因
胆总管
胆系疾病
胆石症、胆道感染、胆道蛔虫
❖ 梗阻
壶腹部狭窄 Oddi括约肌痉挛
胆道压>胰管压 胆汁逆流胰管
❖ Oddi括约肌功能不全 十二指肠液反流入胰管
（severe acute ancreatitis）
不再使用的名词 ❖ 急性水肿性胰腺炎 ❖ 急性坏死性胰腺炎 ❖ 急性出血坏死性胰腺
炎 ❖ 急性出血性胰腺炎 ❖ 急性胰腺蜂窝炎
疾病诊断
临床表现 实验室检查 影像学检查
疾病诊断
临床表现
水电解质 酸碱平衡 代谢紊乱
低血压 休克
腹痛 症状 发热
恶心 呕吐
血淀粉酶（2h,24h,4-5d）
12h
24h
36h
48h
60h
72h
84h
96h
108h 120h
注：1.淀粉酶高低不反应病情轻重，高于正常值3倍以上方可确诊。 2.尿淀粉酶受尿量影响。 3.血脂肪酶特异性高，适合于就诊较晚患者明确诊断。
疾病诊断
实验室检查
❖ 血常规：白细胞及中性粒细胞百分比增高 ❖ CRP：反应组织损伤及炎症程度，评估、监测病情 ❖ 血糖：如空腹血糖持续>10mmol/L，反应胰腺坏死 ❖ 血钙：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，预后不良 ❖ 转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致 ❖ 尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤 ❖ 血脂升高：可能为病因或结果 ❖ 血气分析：低氧血症、酸碱失衡
❖ 腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱 或消失
❖ 可有上腹部肿块 ❖ Grey-Turner征或Cullen征 ❖ 胸、腹水淀粉酶明显升高
鉴别诊断
症状
持续性中上腹痛 慢性上腹痛病史 放散至腰背部 突发剧烈全腹痛
右上腹绞痛
阵发性腹痛
放散至右肩部 腹胀呕吐无排气
体征
Gery-Turner 征、Cullen征
胆总管 副胰管开口
副胰管
十二指肠乳头
主胰管
生理功能
❖ 外分泌：胰消化酶，碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂 肪酶、淀粉酶等
十二指肠
胰蛋白酶原
胰蛋白酶
酶原 活性酶
胰腺
❖ 内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生 长抑素等
概念
❖ 急性胰腺炎（AP） 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰
腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎 症反应。
疾病诊断
影像学检查
❖ 腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢”和“结肠 切割征”为间接征象。
❖ 超声：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔 气体影响，效果较差。可了解胆系情况。
❖ CT：首选 轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。 重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸 腹腔积液。
急性胰腺炎CT分级
临床表现
体征
Grey-Turner征
Cullen征
并发症
❖局部并发症
胰腺脓肿
病后2-3周，表现为高热、腹痛、上腹肿块 和中毒症状。
假性囊肿
病后3-4周，多位于胰体尾部，大小几毫米 至几十厘米。
正常胰腺
❖MAP-水肿型 胰腺炎
❖水肿型胰腺炎
❖胰腺出血
❖胰腺坏死
❖胰腺周围组织受累
胰腺假性囊肿
治疗
中医中药
柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、 芒硝、大黄等 早期应用，缓解腹胀
治疗
内镜治疗
❖ 适应症 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 胰腺假性囊肿
❖ 手术方式 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD） 内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术
治疗
外科治疗
手术适应症 ❖ 胰腺坏死合并感染 ❖ 胰腺脓肿 ❖ 胰腺假性囊肿 ❖ 胆道梗阻或感染 ❖ 诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者
疾病诊断
重症急性胰腺炎特点
❖ 烦躁不安四肢厥冷等休克症状 ❖ 腹膜炎体征，Grey-Turner征或Cullen征 ❖ 血钙<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突
然下降 ❖ 腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水
重症急性胰腺炎诊断标准
(1992年亚特兰大国际胰腺疾病会议)
❖ 除了急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或 局部并发症
❖脓肿形成
并发症
❖全身并发症
胰性脑病 急性呼吸衰竭 心力衰竭与心律失常 消化道出血 慢性胰腺炎 急性肾衰竭 败血症及真菌感染 高血糖
疾病诊断
实验室检查
血淀粉酶 尿淀粉酶 血脂肪酶
血常规 CRP 血糖
血清离子 肝功能 肾功能 血脂
血气分析
疾病诊断
实验室检查
血脂肪酶（24-72h、7-10d） 尿淀粉酶（24h、1-2w）
腹胀
临床表现
腹痛
❖ 部位：多位于中上腹，胆源性引起可先起源于右 上腹，并向左肩、背放射；
❖ 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性,呕 吐后不缓解；
❖ 加重因素：进食后腹痛加重； ❖ 缓解方式：弯腰抱膝位，不能被解 痉药缓解； ❖ 持续时间：轻症一般3-5天
临床表现
腹痛机制
❖ 炎症刺激、牵拉胰腺包膜上的神经末梢 ❖ 炎性渗出液及胰液刺激腹膜和腹膜后组织 ❖ 胰腺炎症累及肠道，肠胀气、肠麻痹 ❖ 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症所致疼痛
病例
问题：
1、最可能的诊断是什么？ 2、针对此患者，存在哪些诱发因素？ 3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？ 4、此病特异性的体征是什么？ 5、发生手足抽搐的原因是什么？
急性胰腺炎—主要内容
❖病因和发病机制 ❖病理 ❖临床表现、并发症及实验室检查 ❖诊断与鉴别诊断 ❖治疗
胰腺解剖
❖ 位于腹膜后，属腹膜后位器官，横卧于第1～2腰 椎前方
临床表现
恶心呕吐 ❖ 呕吐物多为食物和胆汁，严重者可出现呕血 ❖ 呕吐后腹痛无缓解
腹胀 ❖ 中上腹或全腹胀，不排气 ❖ 可出现麻痹性肠梗阻
临床表现
发热
❖ 多数中度以上发热，持续3-5天 ❖ 持续发热一周以上，考虑继发感染
低血压、休克 ❖ 见于重症胰腺炎 ❖ 患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，极少数休克 ❖ 原因：血容量不足，血管扩张，并发消化道出血
病因
药物
➢ 直接损伤胰腺组织 ➢ 胰液分泌增加 ➢ 胰液粘稠度增加
病因
其他
❖ 十二指肠球后穿透性溃疡 ❖ 十二指肠憩室炎 ❖ 胃部手术后输入袢综合征 ❖ 肾或心脏移植术后 ❖ 自身免疫性胰腺炎 ❖ 血管性疾病及遗传因素等 ❖ 特发性胰腺炎，病因不明，5～25%（70%由微结石引起，包
括直径<4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳 酸钙微粒）
腹肌紧张ห้องสมุดไป่ตู้肝浊音界消失
Murphy征阳性 可见肠型 肠鸣音亢进
淀粉酶 显著升高
高于正常值3倍
轻度升高 低于正常值2倍
轻度升高
轻度升高
低于正常值2倍 低于正常值2倍
检查
CT可见胰腺水 肿、渗出
腹平片可见膈下 彩超可见胆囊增 腹平片可见气液
游离气体
大、胆结石
平面
鉴别诊断
急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴 有恶心呕吐表现 鉴别要点： ❖ 既往有冠心病、高血压病史 ❖ 腹部查体无阳性体征 ❖ 心电图异常、心肌酶谱升高 ❖ 血、尿淀粉酶正常
级别 A B C D E
CT表现 胰腺及胰周间隙正常 局灶或弥漫性胰腺肿大 胰腺肿大+胰周轻度渗出 胰腺肿大+胰周明显渗出+单个积液积聚 胰腺肿大+广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿
A-C：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎
疾病诊断
❖典型临床表现：症状+体征 ❖血尿淀粉酶、血脂肪酶升高 ❖胰腺彩超或CT ❖除外其他急腹症
❖ 细菌毒素
游离胆酸 非结合胆红素
胆胰淋巴管交通支
胰腺、激活胰酶
溶血磷脂酰胆碱
病因
饮酒和暴饮暴食
胃酸 胰泌素、胆囊收缩素分泌 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 胰管压增加 胰液内蛋白含量增高 蛋白栓 胰液排出不畅
Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 大量胰液、胆汁分泌
胰液、胆汁排泄不畅
急性胰腺炎综述
病例
患者XX，男，36岁，身高175cm，体重90kg 主诉：持续性上腹痛8小时 现病史：
患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈 钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加 重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热， 手足抽搐，尿正常。 体格检查：
T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。 神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴 肌紧张，肠鸣音2次/分。
治疗
一般治疗
一
般
原
药物治疗
则
中医中药
个 体
内镜治疗
化
原
外科治疗
则
核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌
治疗
一般治疗
❖ 禁饮食 ❖ 胃肠减压 ❖ 止痛、对症治疗 ❖ 维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量 ❖ 营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早
过度到肠内营养 ❖ 心电监护，吸氧
治疗
预后
轻症急性胰腺炎
❖ 1周左右病情恢复 ❖ 无后遗症
重症急性胰腺炎
❖ 病死率20%～40%（与是否合并感染有关） ❖ 多遗留后遗症，胰腺功能受损 ❖ 极少数演变为慢性胰腺炎
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❖ 重症急性胰腺炎：约占AP的20%,伴有器官功能衰 竭及局部或全身并发症。
❖ AP并且具备下列情况之一: 1.局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）； 2.器官功能衰竭； 3.Ranson评分≥3； 4.APACHE Ⅱ≥8。
Ranson评分
临床用术语
统一术语 ❖急性胰腺炎 AP （acute pancreatitis ） ❖轻症急性胰腺炎 MAP （mild acute pancreatitis ） ❖重症急性胰腺炎 SAP
药物治疗
❖ 抑酸药物：质子泵抑制剂 目的：抑制胃酸 抑制胰液分泌 预防应激性溃疡
❖ 抗生素：覆盖G-杆菌与厌氧菌 胆源性胰腺炎
适应症 可能合并感染 重症急性胰腺炎
治疗
药物治疗
❖ 生长抑素及其类似物 抑制胰液、胰酶分泌 抑制胰酶合成 持续静脉滴注，疗程3～7天
❖ 抑制胰酶活性药物 重症胰腺炎的早期 加贝酯、抑肽酶
病因
胰管阻塞
❖ 胰管结石或蛔虫 ❖ 胰管肿瘤 ❖ 胰管狭窄 ❖ 胰管先天畸形
胰管内压增高 胰管小分支、腺泡破裂
病因
手术与创伤
❖ 腹腔胰胆、胃手术 损伤胰腺组织和血供 ❖ 腹部钝挫伤 ❖ ERCP检查 胰管压力增高
病因
内分泌代谢障碍
❖ 高脂血症，主要是甘油三脂升高 胰液内脂质沉着 损伤胰腺组织 胰外脂肪栓塞 影响胰腺血供 胰管钙化、结石形成
❖ 高钙血症 胰液分泌增加 胰蛋白酶原激活
❖ 妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高 ❖ 糖尿病昏迷、尿毒症
病因
感染
❖ 急性流行性腮腺炎，常见于儿童 ❖ 传染性单核细胞增多症 ❖ 流行性出血热 ❖ 柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体等 ❖ 沙门菌或链球菌败血症
特点 ❖ 多见于病毒感染 ❖ 病情相对较轻，症状、体征不明显 ❖ 随感染愈合而自行消退
临床表现
水电解质酸碱代谢紊乱
❖ 脱水 ❖低钾血症、低钙血症 手足抽搐 ❖ 呕吐频繁者出现代谢性碱中毒，脱水严重者合并
代谢性酸中毒 ❖ 血糖升高，严重者出现糖尿病酮症酸中毒或高渗
性昏迷
临床表现
体征
❖ 轻症急性胰腺炎
中上腹压痛阳性，无肌紧张和反跳痛 肠鸣音减少
❖ 重症急性胰腺炎
特异性体征，Grey-Turner征、Cullen征 腹膜炎表现，压痛、反跳痛阳性伴肌紧张 可出现移动性浊音 肠鸣音减弱或消失
发病机制
胰液分泌增加 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱
胰酶 在胰腺内
激活
发病机制
脂肪酶
胰腺脂肪 坏死液化
致病因素
胰蛋白酶激活
磷脂酶A2
溶
血
溶
磷
血
脂
脑
酰
磷
胆
脂
碱
激肽释放酶
缓
胰
激
激
肽
肽
胰腺凝固性坏死 脂肪坏死，溶血
水肿 休克
弹性蛋白酶
出血 血栓形成
发病机制
胰腺血液 循环障碍
炎症 介质
AP
血管活性 物质