临床药师工作制度与岗位职责知识讲稿
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书写目的： – 培养临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力
药历书写的基本内容
患者基本情况 病史摘要 用药记录 药物治疗干预措施 结果评价
建立日期： 年 月 日
姓首名 页-1
性别
住院时间 籍贯 家庭电话 手机号
年月日
民族 联系地址
身高(cm)
建立人：________ 出生日期 年 月 日 住院号
用药指导及建议 关心病人的心理和经济状况 ……
药学查房
– 再次查房
查房前的准备 通过与患者交流
– 了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状 – 询问患者对用药物的了解情况，并针对性进行用药教育 – 健康教育 – 回答患者的用药问题
查房后对需要反馈问题及时与医生进行沟通
既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。 尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作
环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使 用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继Βιβλιοθήκη Baidu治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
首页-2
伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
病例讨论
资料整理详细规范
– 病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目， 如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、 家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检 查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
– 语言规范，描述准确，详略得当。
病例讨论
问题设计明确具体、具有代表性
治疗过首程中页新-出3 现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊
断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药学查房
重点是用药监护、用药教育、用药咨询 提高临床药师的专业水平 提高临床药师的沟通能力及现场应变能力等
药学查房
– 初次查房
– 锻炼接诊能力，对患者进行入院药学评估 – 要求
自我介绍 了解药物治疗、嗜好、生活方式等有价值信息 语言通俗易懂、不用医学或难懂的术语提问 关注患者用药问题，提出有助于患者改善用药依从性的建议，或进行
出院时间 工作单位
邮编
年月日
体重(kg)
体重 指数
血型
血压 mmHg
体表 面积
不良嗜好（烟、酒、药物 依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病 的系统回顾。
带教老师评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
处方点评
2007年5月1日新的《处方管理办法》实 施，要求各级医院实行处方点评制度。
2010年卫生部文件再次下发《医院处方 点评管理规范（试行）》。
处方点评
定义：根据相关法规、技术规范，对处方书写 的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应 证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相 互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或 潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促 进临床药物合理应用的过程。
临床药师工作制度与岗位职责知识 讲稿
临床药师工作制度和岗位职责
日常查房 病例讨论 药历书写 处方点评 药物ADR的上报与分析 用药教育 药物咨询
日常查房
临床查房 药学查房
临床查房
加强临床药师对疾病的认识，建立临床思维 关注患者个体用药的情况，培养职业敏感性 对临床药师的学习进步产生督促作用
– 每例提出3~5个供集中讨论的问题 – 针对与教学目的相对应的各类主题 – 应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般 – 通过讨论，明确同类问题及其分析解决思路
召开病例讨论会
病例讨论
药历书写
药历： – 患者一次住院治疗的全过程记载，强调其同步性和完整性 – 是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分 析和解决患者药物相关问题的药学资料 – 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 – 是开展药学服务工作的必备资料
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
药物治疗日志
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、 会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
药学问诊表
病例讨论
是综合应用临床与药学知识和技能，通过病例 资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和 解决临床药物治疗实际问题，学习相关知识点， 总结认识规律，提高认识和技能的实践性的手 段
病例讨论
了解常见疾病相关知识 训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力 培养建立临床药学思维能力 提高对合理用药和药学服务技巧的认识和运用
药历书写的基本内容
患者基本情况 病史摘要 用药记录 药物治疗干预措施 结果评价
建立日期： 年 月 日
姓首名 页-1
性别
住院时间 籍贯 家庭电话 手机号
年月日
民族 联系地址
身高(cm)
建立人：________ 出生日期 年 月 日 住院号
用药指导及建议 关心病人的心理和经济状况 ……
药学查房
– 再次查房
查房前的准备 通过与患者交流
– 了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状 – 询问患者对用药物的了解情况，并针对性进行用药教育 – 健康教育 – 回答患者的用药问题
查房后对需要反馈问题及时与医生进行沟通
既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。 尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作
环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使 用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5、一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继Βιβλιοθήκη Baidu治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
首页-2
伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，
各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
病例讨论
资料整理详细规范
– 病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目， 如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、 家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检 查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
– 语言规范，描述准确，详略得当。
病例讨论
问题设计明确具体、具有代表性
治疗过首程中页新-出3 现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊
断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药学查房
重点是用药监护、用药教育、用药咨询 提高临床药师的专业水平 提高临床药师的沟通能力及现场应变能力等
药学查房
– 初次查房
– 锻炼接诊能力，对患者进行入院药学评估 – 要求
自我介绍 了解药物治疗、嗜好、生活方式等有价值信息 语言通俗易懂、不用医学或难懂的术语提问 关注患者用药问题，提出有助于患者改善用药依从性的建议，或进行
出院时间 工作单位
邮编
年月日
体重(kg)
体重 指数
血型
血压 mmHg
体表 面积
不良嗜好（烟、酒、药物 依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病 的系统回顾。
带教老师评语
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
处方点评
2007年5月1日新的《处方管理办法》实 施，要求各级医院实行处方点评制度。
2010年卫生部文件再次下发《医院处方 点评管理规范（试行）》。
处方点评
定义：根据相关法规、技术规范，对处方书写 的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应 证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相 互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或 潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促 进临床药物合理应用的过程。
临床药师工作制度与岗位职责知识 讲稿
临床药师工作制度和岗位职责
日常查房 病例讨论 药历书写 处方点评 药物ADR的上报与分析 用药教育 药物咨询
日常查房
临床查房 药学查房
临床查房
加强临床药师对疾病的认识，建立临床思维 关注患者个体用药的情况，培养职业敏感性 对临床药师的学习进步产生督促作用
– 每例提出3~5个供集中讨论的问题 – 针对与教学目的相对应的各类主题 – 应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般 – 通过讨论，明确同类问题及其分析解决思路
召开病例讨论会
病例讨论
药历书写
药历： – 患者一次住院治疗的全过程记载，强调其同步性和完整性 – 是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分 析和解决患者药物相关问题的药学资料 – 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 – 是开展药学服务工作的必备资料
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
药物治疗日志
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、 会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
药学问诊表
病例讨论
是综合应用临床与药学知识和技能，通过病例 资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和 解决临床药物治疗实际问题，学习相关知识点， 总结认识规律，提高认识和技能的实践性的手 段
病例讨论
了解常见疾病相关知识 训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力 培养建立临床药学思维能力 提高对合理用药和药学服务技巧的认识和运用