空巢老人心理健康调查问卷
空巢老人生活现状调查问卷
【调研问卷模板】空巢老人生活现状调查问卷1、您现在在居住在？A.城市B.乡镇C.农村2、您知道什么是空巢老人吗？A.知道B.不知道C.有点印象，但具体不清楚3.您认为造成空巢老人问题的主要原因是什么？A.当地经济落后B.社区养老机构不足C.老人不愿追随子女D.子女不愿照顾老人4.您认为空巢老人面临的主要问题是？A.经济拮据，缺乏满足感B.起居无依，缺乏依赖感C.情感孤独，缺乏幸福感D.缺医少药，缺乏健康感5•您认为解决我国空巢老人问题的主要对策是什么？A.强化家庭养老功能，大力发展社区养老模式B.丰富农村老年人文体娱乐活动C.健全农村医疗保障制度，加强农村老年人相关权益保障6•您觉得空巢老人会引发一些什么后果？A.社会治安问题H益突出B.影响老人身心健康C.对当地经济发展不利7.您身边的人们对这个问题关心吗？A.非常关心B.—般C.不关心&您周围有没有空巢老人？A.有B.没有C.不清楚9.您认为空巢老人对子女外出打工的态度是？A.希望外出B.不确定C.不希望外出10您认为和空巢老人相处与和其他老人相处相比较A.更难B.没有差别C.更容易11 .您认为空巢老人现象是否应该被重视？A.应该B.不应该C.不确定12.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？A.政府重视，发挥作用很大B.政府比较重视，发挥作用较大C.政府不太重视、发挥作用不大D.政府不重视，根本不发挥作用13.您认为政府在解决这个问题时应该怎么做？（可多选）A.以经济建设为中心，提高人民生活水平B.加强教育事业的投入C.多加关怀空巢老人D.其他14.你认为社会应该怎么来关爱空巢老人呢？A.定期组织活动B政策扶持C舆论导向。
空巢老人问卷调查
关于空巢老人调查问卷
请选择您的性别( )1.男2.女
1）您因女离家出现过什么抑郁症状（）
A.无
B.失眠
C.头晕
D.食欲下降
2）你觉得您的生活需要改善吗
不值得不需要可以考虑急需完善
3）对您而言，哪种关心最重要？
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D.全部需要
4）你认为孩子应该怎样对待你
A.定时汇款，保证物质生活
B.定时汇款，保证物质生活，并时常来看望
C.送去养老院，常有子女去看望，过节接回家
5）您所在的社区为空巢老人做了些什么？( )
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做
6）您愿意和老人一起住吗？（）
A.不愿意
B. 不是很愿意
C. 愿意
D. 非常愿意
您认为政府能为像您一样的“空巢老人”做些什么？
A.加快完善医疗养老保障制度
B.加大全国老年活动中心的建设
C.成立专业的社工队伍为老人服务
D.加强文化建设，丰富老人精神生活
E.加强孝道教育，提倡养老意识
7）子女回来看您对于您的意义
A.内心的孤独寂寞得以排解
B.子女照顾，调理身体
C.为乏味的生活增加乐趣
D.关心了解子女的工作生活
E.为老人增添生活必需品
万分感谢你的支持和配合，祝好人一生平安。
关于空巢老人问题的调查问卷
关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄>45您的性别男86% 女14%您的职业公有性质60% 私有性质40%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍44% ( )不太普遍28%( )不清楚28% 2.您身边有空巢老人吗？( )有71% ( )无29%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次29% ( )一年几次57%( )从不14% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起14% ( )分开57% ( )不确定29% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚29% ( )大概了解71% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐44%( )生活缺乏照顾33%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障33%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话50% ( )短信( )网聊( )亲自去看50%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人29%( )成家后不愿同老人一起居住14%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善57%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄35~45您的性别男50% 女50%您的职业公有性质50% 私有性质50%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍60% ( )不太普遍40% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有80% ( )无20%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次40% ( )一年几次40% ( )从不20% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起( )分开60% ( )不确定40% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚( )大概了解80% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐60%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话60% ( )短信( )网聊( )亲自去看40% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人40%( )成家后不愿同老人一起居住20%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善20%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄25~35您的性别男59% 女41%您的职业公有性质29%私有性质71%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍70% ( )不太普遍12% ( )不清楚18%2.您身边有空巢老人吗？( )有76% ( )无24%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次53% ( )一年几次47% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开35% ( )不确定22%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚12% ( )大概了解71% ( )不清楚17%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐47%( )生活缺乏照顾47%( )独居存在安全风险18%( )无所依托，缺乏保障6%7.您一般采取什么方式父母联系？( )电话71% ( )短信( )网聊( )亲自去看47% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人65%( )成家后不愿同老人一起居住35%( )老人想独居6%( )社会养老制度和保障机构不完善12%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄<25您的性别男14% 女86%您的职业公有性质94%私有性质6%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍86% ( )不太普遍14% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有67% ( )无33%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次60% ( )一年几次40% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开20% ( )不确定27%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚20% ( )大概了解60% ( )不清楚20% 6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐87%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险20%( )无所依托，缺乏保障20%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话73%( )短信20% ( )网聊13% ( )亲自去看27% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人67%( )成家后不愿同老人一起居住53%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善40%老年人生活情况调查问卷1.您经常来参加老年人集体活动么？( )经常54% ( )有时8% ( )几乎不8%2.您更喜欢什么类型的集体活动？( )文化教育型31% ( )体育健身型15% ( )娱乐益智型54% （观看戏曲类节目）3.您觉得自己的生活水平如何？( )很高8% ( )较高23% ( )一般31% ( )较差15% 4.您的子女是在身旁的么？( )是38% ( )不是54%5. （若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？（)乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%( )无所谓，没有孩子照样能过得开心75%( )感觉空落落的，希望孩子多来看看自己（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）6. 您一般采取什么方式跟孩子联系？( )电话77%( )短信8% ( )网聊( )亲自去看23% 7. 您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？( )是23% ( )否69% (会产生依恋)8. 孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？( )一周28.3% ( )一个月15% ( )三个月28.3%28.3% 不会，如果想孩子就打电话9. 您的子女一般多久来看您一次？( )一周及以内33% ( )两周22%( )一个月( )两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%10. 您对自己目前的生活满意么？( )满意45.4% ( )一般27.3% ( )不满意27.3% 11. 您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？( )起居护理11%( )家务劳动22%( )陪护外出( )精神慰藉44%医疗方面11%都挺好的22%。
空巢老人调查问卷
当代“空巢”老人的身心健康调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是江苏教育学院的学生，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。
如无说明，每道题目限选一个选项。
我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！1.您的年龄：周岁2.您的性别是：[1]男 [2]女3. 您的文化程度：[1]小学及以下[2]初中[3]高中或中专[4]大专及以上[5]其他4.您是否有子女：[1]有 [2]无5.您现在和谁生活在一起:[1]独居 [2]老伴 [3]子女 [4]其他亲人 [5]其他6.您主要的经济来源是:[1]退休金或养老金 [2]子女供养 [3]亲友资助 [4]抚恤金[5]工资收入 [6]社会救助 [7]其他7.您现在的住房状况：[1]<50㎡ [2]50~80㎡ [3]80~100㎡ [4]>100㎡8.平时喜欢体育喜欢运动吗：[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般9.您现在的健康状况如何：[1]非常健康 [2]较好 [3]一般 [4]不太好 [5]很差10.生病了，就医是否方便：[1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便11.看病有无医疗保障或优惠政策：[1]有 [2]没有 [3]很少12.您平常的生活中最主要的娱乐方式是：[1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌[4]出去旅游 [5]无娱乐方式 [6]其他13.家附近是否有老年人活动中心：[1]有 [2]没有14.您的信仰是：[1]信佛 [2]信教 [3]没有15.您喜欢饲养动物：[1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓16.您现在对儿女最大的心愿是：[1]保证父母小孩的经济来源[2]与父母多联系，多进行心灵沟通[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母[4]其他17.不能和儿女一起生活的原因是：[1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理 [3]生活习惯 [4]其他18.您是否希望和儿女一起生活：[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望，不想拖累儿女[3]无所谓19.您是否愿意帮儿女带小孩：[1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓20.您认为政府和社会针对老人最应该做的事：[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活[4]其他21.您现在最想做的事、最想说的话是什么？22.您认为自己的老年生活应该是什么样的？。
空巢老人调查报告与调查问卷
2023-10-29
contents
目录
• 调查背景与目的 • 调查结果概述 • 空巢老人生活状况分析 • 空巢老人社交与心理健康状况分析 • 调查问卷分析 • 结论与建议 • 参考文献
01
调查背景与目的
空巢老人的定义与现状
空巢老人是指子女离家后，独自生活的老年人。
06
结论与建议
结论概述
空巢老人现象普遍
调查发现，许多家庭中存在空巢老人现象，他们往 往面临着孤独、安全和健康等问题。
缺乏社会支持
多数空巢老人缺乏社会支持，没有得到足够的关注 和帮助。
精神需求未满足
调查结果表明，空巢老人的精神需求未得到满足， 他们需要更多的关心和陪伴。
建议与措施
加强家庭关爱
鼓励家庭成员多关心、探望空巢老人，给予他们 更多的关爱和陪伴。
心理健康状况与需求
情绪波动大
空巢老人常常感到焦虑、孤独和沮丧，这些情绪波动对他们的心理健康造成了负面影响。 他们需要得到专业的心理咨询和支持，以帮助他们应对这些情绪问题。
心理适应能力弱
一些空巢老人难以适应退休后的生活，感到无所适从和无助。他们需要得到心理辅导，学 习如何调整心态，适应新的生活环境。
空巢老人社交与心理健康状况
社交状况
空巢老人的社交圈子较窄，与亲友交往频率较低，占75%。
心理健康
部分空巢老人存在孤独、抑郁等心理问题，占60%。
03
空巢老人生活状况分析
经济状况与生活水平
总结词
经济压力大，生活水平较低
详细描述
空巢老人普遍存在经济压力大的问题，大部分人没有足够的退休金或养老金，难 以维持日常生活。此外，部分空巢老人还需要承担医疗费用等额外支出，导致生 活水平较低。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷调查问卷1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)A.子女在外地求学、就业、打工、经商等B.习惯不同,分开住自由C.自己有房子,或者子女的房子不够住D.与子女关系不好E.子女工作忙,不想加重子女负担F.无子女G.其他原因(请注明)2、您一个人能照顾好自己吗A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)A、看电视B、散步C、打一下小牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、聊天G、其他4、您现在最担心的事情(多选)A.子女的求学、成家、立业B.自己以后生活无法自理时没人照顾C.自己突然犯病,没人在身边D.医药费负担不起E.与子女无法沟通F.自己或老伴的身体健康G.没有什么可担心的H.其他5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗A.经常会B.有的时候C.偶尔会D.根本不会6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么A.满意B.和子女分隔,想念子女C.常常一个人,比较孤独没人说话D.生活比较艰难E.其他7、您认为您的生活充实吗A.非常充实B.一点也不充实C.比较充实8、您识字吗A.认识很多,读书看报基本没问题B.只认识一点,读书看报有困难C.基本不认识9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗A.非常愿意B.如果有资金支持愿意参加C.非常不愿意D.不怎么愿意10、您目前的经济来源主要有哪些A.退休工资B.子女C.务农D.从前的储蓄E.其他相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。
关爱“空巢老人”问卷调查
关爱“空巢老人”问卷调查
1.你知道身边有空巢老人吗？（）
2.你曾给予空巢老人帮助吗？（）
3.你的爷爷奶奶是否单独居住呢？（）
4.如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久回去看望他们一次？（）
5.当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？（）
6.如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？（）
7.如果将来你的子女看望你，你希望他们做什么？
（）8.你认为空巢老人会是什么样的呢？
（）9.你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？（）（）10.你认为应该怎样解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？
（
）
11.您认为现在社会上“空巢老人”现象普遍吗？（）
12. 您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
（）13. 您认为“空巢老人”问题在城市和乡村哪里更加突出？（）
14. 您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么?（）
15. 如果您是年轻人，您希望与父母生活在一起吗？（）
16.对于“空巢老人”问题，您认为政府和社会最应采取什么措施（
）。
空巢老人调查报告与调查问卷
空巢老人调查报告与调查问卷空巢老人调查报告与调查问卷随着社会的发展，越来越多的家庭逐渐形成了空巢家庭。
空巢家庭中，有一部分是由空巢老人组成的。
空巢老人是指已经退休或者离退休不久的老年人，在家庭中子女已经成年或者工作、生活在其他城市，因此没有与老人同住的家庭成员。
空巢老人存在诸多的生活问题，对于社会来说也是一个需要关注和解决的问题。
为了更好地了解空巢老人的生活现状，我们针对一定规模的空巢老人群体，运用定量和定性研究方法，开展了一项空巢老人调查。
通过问卷调查和深度访谈的形式，对空巢老人的生活状况、生活满意度、社会支持等方面进行了深入了解，同时也探讨了当前我国空巢老人存在的问题和需要关注的风险。
一、调查数据我们选取了来自城市和乡村不同地域的空巢老人，一共询问了100名空巢老人。
其中，男性40人，女性60人，年龄在60岁到80岁之间。
在受访者当中，70%的人与儿女保持着良好的沟通，但也有30%的人沟通不畅或者完全没有沟通。
与此同时，88%的受访者感到孤独，与外界交流偏少；有27%的受访者感到心理压力较大或者抑郁症状明显。
二、调查结果1. 空巢老人的生活状态调查发现空巢老人生活状态的分布是不均衡的，60岁至70岁之间的人有一定的退休金或者养老保险，资金相对较为充裕，80岁以上的人由于生活日渐困难，生活质量普遍较差。
调查显示，50%的受访者生活水平一般，35%的受访者生活拮据，15%的受访者生活条件较好。
2. 空巢老人的社会支持70%的受访者得到了周围亲友的支持，但在社交层面40%的人左右都存在沟通不畅的情况，带来了一定的心理压力和困扰。
在外出办事方面，60%的人需要别人帮忙，意味着空巢老人生活自理能力有所下降。
针对这个问题，政府和社会应该加强对空巢老人的服务和支持。
3. 空巢老人的心理健康调查显示，尽管大部分空巢老人表示自己的心理健康良好，但仍有近30%的受访者出现焦虑和抑郁症状。
这主要是因为空巢老人缺乏家庭成员的陪伴，生活孤独化导致的。
空巢老人调查问卷
“空巢老人”调查问卷“空巢老人”是指无子女、子女外出打工或与子女分居单独居住的老人。
随着社会老龄化程度的加深，空巢老人越来越多，已经成为一个不容忽视的社会问题。
这份问卷的目的在于调查我市“空巢老人”的生活状况，以及推动社会对这类弱势群体的帮助与关爱。
问卷调查过程中如有涉及个人隐私，我们承诺会为您保密，请您放心填写。
1、您的年龄：2、您的性别是？A、男B、女3、您的文化程度？A、文盲B、小学C、高中或中专D、大学E、其他4、您是否有子女？A、有B、无5、您之前了解什么是“空巢老人”吗？A、了解B、不了解C、了解一点点6、子女多大的时候开始不与子女一起居住？A、18岁以下B、18—25岁C、25岁以上7、什么原因不和子女一起居住？A、子女上学B、子女在外打工C、子女结婚D、自己希望独居E、其他8、您是否希望和儿女一起生活？A、希望B、不希望C、无所谓9、您的子女平均多久回来一次？A、一周一次B、一月一次C、一年一次D、一年两次E、从不10、每次回家停留多久？A、一顿饭时间B、一天C、一个假期D、其他11、您主要的经济来源是？A、子女供养B、社会救助C、退休金或养老金D、其他12、子女是如何照顾您的生活的？A、寄钱回家B、托亲戚照顾C、请保姆D、其他13、您的生活是否能自理？A、能B、基本上能C、不能14、您现在的健康状况如何？A、非常健康B、较好C、一般D、不太好E、很差15、您有病时会怎么办？A、主动求医问药B、听之任之17、生病了，就医是否方便？A、方便B、比较方便C、一般D、不太方便18、看病有无医疗保障或优惠政策？A、有B、没有C、很少19、您生活中最担心的事是？A、生病没钱治疗B、没有生活来源C、生活无人照料”20、您平常的生活中最主要的娱乐方式是？A、看电视B、散步C、打牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、其他21、家附近是否有老年人活动中心？A、有B、没有22、您对当前生活的是否满意？A、很满意B、比较满意C、不太满意D、很不满意23、作为“空巢老人”，您最希望？A、子女多关心自己B、有人陪C、社会的关心D、其他。
空巢老人心理健康调查问卷
空巢老人心理健康调查问卷1您之前了解什么是空巢老人吗了解不了解一点点了解2您现在是否和儿女生活在一起是否（之后停止答卷）4现在您的生活是否有保障有没有基本保障5平时喜欢体育喜欢运动吗喜欢不喜欢一般6您现在的健康状况如何非常健康还好体弱多病7您平常生活中最主要的娱乐方式看电视散步打一下小牌出去旅游无娱乐方式其他8这里是否有老年人活动中心有没有9邻里家的关系很和谐一般不好10您的信仰是信佛信教没有11您现在的婚姻状况和老伴一起幸福生活独自一人12您喜欢饲养动物喜欢还好不喜欢无所谓13您对自己的生活现状是否满意满意不满意一般比较满意14您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低,睡眠不足经常偶尔从不15您现在对儿女的最大心愿是保证父母小孩的经济来源与父母多联系,多进行心灵沟通的工作，方便照顾父母其他16.您多长时间和子女见一次面？两三天一周1至!!3周一个月半年更长17.子女的探望对您带来怎样的感觉？非常兴奋有点高兴来不来无所谓怎么又来了！（若无子女，则上述两题不必填写）18不能和儿女一起生活的原因经济原因家庭成员的关系处理生活习惯其他19您是否希望和儿女一起生活希望，可以享受天伦之乐安度晚年不希望，不想拖累儿女20您是否愿意帮儿女带小孩尽量选择离家近无所谓愿意不愿意力不从心无所谓21现阶段您最大的感受是生活心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动贫困其他22您认为你社会和政府对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动多组织老年人活动，丰富老年人的生活其他经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题1您有经济收入吗有没有2经济收入的来源有哪些农耕，自给自足个体经济劳务输出国家补助其他3您的积蓄情况较多积蓄有一些积蓄没有积蓄4您的家庭支出主要有哪些生病就医生活必须子女上学其他5.您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）__元6您每月的医药支出一元7您的生活是否能自理完全自理部分自理完全不能自理8您需要照料时，一般谁照顾子女孙子女亲戚朋友邻居村委会无人9您曾受过不公平待遇有哪些意夕物害被抢，被骗受打骂，受虐待其他10您身体有慢性病吗有一种慢性病有多种慢性病其他无疾病11生病了，治疗是否方便方便上缴方便一般不太方便12看病有无医疗保障或优惠政策有没有很少13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答）无疾病关节疾病肿瘤心脑血管疾病糖尿病其他14认为附近医院的医疗设施,医术情况怎样15很好一般较差很差16您觉得医药费是否合理比较高，但能承受很高，不能承受不算高，可以接受17您生病后会采取什么样的治疗方式简单治疗间歇性治疗正规治疗放弃治疗21.您有没有考虑过自己去18敬老院安度晚年？考虑过没想过若考虑过请写明原因:22.您觉得目前敬老院不足的地方在于:（可多选）收费高服务不好环境不好其它23.若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？愿意不愿意24您认为您目前最大的困难是什么？吃饭（基本生活负担）医药开支生活没乐趣、孤单无关于子女对老年人生活了解的调查1.您家中有老年人吗？A、有B、没有2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？A、经常B、偶尔C、从不3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?A、经常B、偶尔C、从不4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？A、经常发生B、偶尔C、从未发生过5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？A、啥都不做B、基本的赡养C、安享晚年6、您周围是否有老年人进敬老院？A、有B、没有7、您对老年人进敬老院有何看法？A、子女不负责任B、对老年人更好的照顾C、社会福利8、您对有些老人露宿街头有何看法？A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责B、可能是没有子女，很可怜C、社会保障不够完善，照顾不周9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？A、当然B、不一定C、不需要10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？A、非常满意B、还算满意U有待完善谢谢您的配合！。
空巢老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况和需求，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的配合与支持。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-70岁（）70岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）丧偶（）离婚（）未婚4. 您的居住情况：（）独居（）与子女同住（）与配偶同住（）其他（请注明）二、生活状况5. 您目前的生活来源主要依靠：（）子女赡养（）其他（请注明）6. 您的月均收入约为：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上7. 您目前居住的房屋条件如何？（）舒适（）一般（）较差（）非常差8. 您的生活开支主要包括：（）饮食（）医疗（）水电费（）交通费（）其他（请注明）9. 您是否面临以下生活困扰？（）经济困难（）医疗保健（）子女关爱（）其他（请注明）三、心理状况10. 您是否感到孤独？（）非常孤独（）比较孤独（）一般（）不孤独11. 您是否感到抑郁？（）非常抑郁（）比较抑郁（）一般（）不抑郁12. 您是否愿意与他人交流？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不愿意四、社会支持13. 您与子女的关系如何？（）非常融洽（）比较融洽（）一般（）不融洽14. 您与邻居的关系如何？（）非常融洽（）比较融洽（）一般（）不融洽15. 您是否参加过社区活动？（）经常参加（）偶尔参加（）很少参加（）从未参加五、其他需求16. 您是否需要以下服务？（）医疗保健（）生活照料（）心理关爱（）社交活动（）其他（请注明）17. 您对社区提供的养老服务满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意18. 您对改善空巢老人生活的建议：（）（请在此处填写）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷，祝您生活愉快！。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、个人基本信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 婚姻状况：____________二、家庭背景1. 是否有子女？有/无2. 子女现居住地：____________3. 子女是否与您共同居住？是/否三、居住情况1. 您当前的居住情况是：独居/与配偶居住/与其他亲属居住2. 如果独居，是否有居住社区的支持服务？是/否四、健康状况1. 是否有慢性疾病？是/否2. 如果有，请列举您的慢性疾病：____________3. 是否每年进行健康体检？是/否4. 是否经常服用药物？是/否五、日常生活1. 您每天的主要活动是什么？____________2. 您是否有参加社区活动的兴趣？是/否3. 如果有，您最常参加的社区活动是什么？____________六、日常饮食1. 您是否符合规律饮食？是/否2. 您是否有自己的饮食偏好？是/否3. 如果是，您最喜欢的食物是什么？____________七、心理状况1. 您是否有经常感到孤单或寂寞的情绪？是/否2. 如果是，您如何应对这种情绪？____________八、社会支持1. 您是否有经常与朋友或亲人保持联系的习惯？是/否2. 您是否有经常寻求社会支持的需求？是/否九、生活质量1. 您对自己的生活满意吗？满意/一般/不满意2. 如果不满意，您最希望改善的方面是什么？____________十、对政府和社会的期望1. 您对政府的关怀程度如何？满意/一般/不满意2. 您对社会的关怀程度如何？满意/一般/不满意3. 您期望政府和社会能为空巢老人提供哪些支持和服务？____________十一、其他意见和建议请您针对空巢老人的生活状况以及对支持和服务的需求，提出您宝贵的意见和建议：____________谢谢您的参与！您的意见对我们非常重要，将有助于改善空巢老人的生活质量和提供更好的支持和服务。
【调研问卷模板】关于对“空巢老人”情况调查问卷
【调研问卷模板】关于对“空巢老人”情况调查问卷您好！很高兴您能抽出时间接受我们的调查！此次活动，我们将针对空巢老人的生活情况进行调查，希望您能给出您的看法并提出宝贵的意见，最后感谢您对此次活动的大力支持！1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？20以下20-3030-4040-503. 您的文化程度？初中高中大学大学以上4. 您是否了解空巢老人？非常了解比较了解有一点了解完全不了解5. 在您周围空巢老人现象是否普遍？普遍不太普遍不普遍不清楚6. 大多数情况下，您身边的空巢老人的居住情况如何? 独自居住与老伴居住在一起与邻居一起居住住养老院其它7. 您身边的空巢老人的身体状况如何?非常健康比较健康一般比较差8. 您认为空巢老人面临的最大的问题是什么?身体状况糟糕精神生活匮乏经济困难其它9. 你认为养老机构普遍存在的问题是?费用过高伙食卫生等方面条件差对老人照顾不够周到管理机制不完善10. 据您了解，农村空巢老人的文化结构主要是物质文化占绝对比重，精神生活匮乏物质生活不富裕，但精神层面仍得到满足物质生活、精神生活都得到应有的发展物质精神二者均得不到满足11. 您认为农村空巢老人现象对当地政府政策有何影响？增加农村养老支出，完善养老保障制度加大对乡镇企业的扶持力度增加就业培训投入，提高劳动者职业技能加强对文化产业发展的重视程转变文化产业结构12. 据您了解，空巢老人在养老上遇到的难题是？子女不在身边，生活无人照顾经济条件有限，看病就医难生活单调乏味，精神生活匮乏公共基础设施落后，养老缺乏保障13. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事是？建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会志愿服务组织体系丰富老年人生活其他14. 您认为农村空巢老人自身应如何应对生活难题？树立乐观、豁达心态，丰富物质精神生活积极发挥余热，充实老年生活养成良好生活方式，促进身心健康其他15. 在空巢化现象普遍的今天，为促进当地经济社会的发展，您有哪些好的点子或建议？____________。
关于留守老人心理健康状况调查问卷
关于留守老人心理健康状况调查问卷您好！感谢您抽空填答这份问卷，我们正在进行的是农村留守老人心理健康状况的调查。
请您根据您的真实情况如实填写，您所提供的情况将对我们研究农村留守老人的幸福指数有重要作用。
此次问卷调查为匿名操作，请您放心填写。
如没有特别说明，每题只能选择一个答案，衷心感谢您的合作和支持！1.您的性别（）A.男B.女2.您目前与谁一起居住（）A.独居B.配偶C.与子女一起居住D.与孙辈一起居住E.其他________3.子女状况（）A.本地子女B.外出子女C.其他情况4.子女多长时间看望您一次（）A.每个月B.节假日C.春节D.出现重大疾病E.几乎不来5.子女在外时，多长时间与您联系一次（）A.一周一次B.一个月一次C.一个月几次D.好几个月一次E.其他6.您的生活费用主要来源是（）A.积蓄B.子女C.劳动所得D.政府社会救济E.其他________7.您觉得自己经济状况如何（）A.充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏8.您的健康状况如何（）A.很健康B.一般C.有慢性病D.有严重疾病9.您生病一般是谁带您去看病（）A.自己去B.配偶C.子女D.亲戚朋友E.邻居F.忽略10.您经常在家做什么__________________________________________________ _____________________________________________________________________11.您觉得自己孤独吗（）A.不觉得B.偶尔觉得C.经常觉得12.您对自己的生活满意吗（）A.十分满意B.较为满意C.不满意13.您觉得村里建设怎么样？（）A.很好B.一般C.仍存在不足（如果不足给出意见）____________________ _____________________________________________________________________14.您对邻里关系满意吗？（）A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.仍存在不足（如果不足给出意见）_____________________________________________________________15.您对现有的社会治安满意吗？（）B.A.非常满意 B.比较满意C.一般D.不满意E.仍存在不足（如果不足给出意见）_____________________________________________________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
空巢老人心理健康调查问卷
1您之前了解什么是空巢老人吗
了解不了解一点点了解
2您现在是否和儿女生活在一起
是否（之后停止答卷）
4现在您的生活是否有保障
有没有基本保障
5平时喜欢体育喜欢运动吗
喜欢不喜欢一般
6您现在的健康状况如何
非常健康还好体弱多病
7您平常生活中最主要的娱乐方式
看电视散步打一下小牌出去旅游无娱乐方式其他
8这里是否有老年人活动中心
有没有
9邻里家的关系
很和谐一般不好
10您的信仰是
信佛信教没有
11您现在的婚姻状况
和老伴一起幸福生活独自一人
12您喜欢饲养动物
喜欢还好不喜欢无所谓
13您对自己的生活现状是否满意
满意不满意一般比较满意
14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足
经常偶尔从不
15您现在对儿女的最大心愿是
保证父母小孩的经济来源与父母多联系，多进行心灵沟通尽量选择离家近的工作，方便照顾父母其他
16. 您多长时间和子女见一次面？
两三天一周1到3周一个月半年更长
17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？
非常兴奋有点高兴来不来无所谓怎么又来了！
（若无子女，则上述两题不必填写）
18不能和儿女一起生活的原因
经济原因家庭成员的关系处理生活习惯其他
19您是否希望和儿女一起生活
希望，可以享受天伦之乐安度晚年不希望，不想拖累儿女无所谓20您是否愿意帮儿女带小孩
愿意不愿意力不从心无所谓
21现阶段您最大的感受是
心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动生活贫困其他
22您认为你社会和政府对老人最应该做的事
建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动
多组织老年人活动，丰富老年人的生活其他
经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题
1您有经济收入吗
有没有
2经济收入的来源有哪些
农耕，自给自足个体经济劳务输出国家补助其他
3您的积蓄情况
较多积蓄有一些积蓄没有积蓄
4您的家庭支出主要有哪些
生病就医生活必须子女上学其他
5. 您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_____元
6 您每月的医药支出_____元
7您的生活是否能自理
完全自理部分自理完全不能自理
8您需要照料时，一般谁照顾
子女孙子女亲戚朋友邻居村委会无人
9您曾受过不公平待遇有哪些
意外伤害被抢，被骗受打骂，受虐待其他
10您身体有慢性病吗
有一种慢性病有多种慢性病其他无疾病
11生病了，治疗是否方便
方便比较方便一般不太方便
12看病有无医疗保障或优惠政策
有没有很少
13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答）
无疾病关节疾病肿瘤心脑血管疾病糖尿病其他
14认为附近医院的医疗设施，医术情况怎样
15 很好一般较差很差
16您觉得医药费是否合理
比较高，但能承受很高，不能承受不算高，可以接受
17您生病后会采取什么样的治疗方式
简单治疗间歇性治疗正规治疗放弃治疗21. 您有没有考虑过自己去18敬老院安度晚年？
考虑过没想过
若考虑过请写明原因：
22. 您觉得目前敬老院不足的地方在于：（可多选）
收费高服务不好环境不好其它
23. 若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？
愿意不愿意
9. 您认为您目前最大的困难是什么？
吃饭（基本生活负担）医药开支生活没乐趣、孤单无
关于子女对老年人生活了解的调查
1、您家中有老年人吗？
A、有
B、没有
2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？
A、经常
B、偶尔
C、从不
3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?
A、经常
B、偶尔
C、从不
4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？
A、经常发生
B、偶尔
C、从未发生过
5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？
A、啥都不做
B、基本的赡养
C、安享晚年
6、您周围是否有老年人进敬老院？
A、有
B、没有
7、您对老年人进敬老院有何看法？
A、子女不负责任
B、对老年人更好的照顾
C、社会福利
8、您对有些老人露宿街头有何看法？
A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责
B、可能是没有子女，很可怜
C、社会保障不够完善，照顾不周
9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？
A、当然
B、不一定
C、不需要
10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？
A、非常满意
B、还算满意
C、有待完善
谢谢您的配合！。