偏差管理培训课件

l 5个为什么 - 5 Whys
l 因果图（鱼骨图）- Cause & Effect Diagram (Fishbone) l 用于整理和展开关于某个问题的根本原因的各 种假设之间的相互关系
l 柏拉图 - Pareto Chart
l 将影响因素划分优先次序、区分“关键的少数” 和“有用的多数”
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根本原因分析工具(4)
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关键点
-- II 调查 --
l 很强的根本原因分析技能
l 以数据为依据
l 多部门参与 (流程主人/质量部/功能块专家…) l 良好的记录
l 偏差描述（背景，日期）、影响批次、补救措施、参 与人员、数据收集过程、可能原因分析、最有可能原 因分析、根本原因的验证、CAPA计划、受影响批次/产 品的处理决定、调查人员、流程主人及质量部的签字
一些实用的工具: l 散布图- Scatter Diagram
l 用来确定两变量之间是否存在着可能为因果关系的相关关 系
l 故障模式与影响分析Failure Modes and Effective Analysis ( FMEA) l A step-by-step approach for identifying all possible failures in a design, a manufacturing or assembly process, or a product or service.
[Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)]
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偏差管理系统(3)
制药企业中排名第一的GMP问题 – 偏差管理-1
没有或者错误地确定了根本原因; 调查缺乏逻辑性和系统性，未能有效记录调查过程; 支持判断及结论的数据不充分或不合理; 未定义合适的整改及预防措施; 整改措施未涵盖集团的其他生产工厂; 跟踪：未确定整改及预防措施的有效性，没有系统跟踪/复核整改
Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep.2006) l 中国新版GMP
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偏差管理系统(2)
l 如何进行偏差管理?
l 基本原则
l 管理层承诺 l 透明和健全的沟通氛围 l 有效的管理体系，明确的职责描述
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法规要求(1)
任何无法解释的偏差（包括理论收率超过主生产批报和内控所规定的 最高或最低标准），或者某批成品或其中某组份超标都必须进行彻底 调查，不论该批是否已被释放。调查应延伸至与此超标或偏差相关的 同产品其他批次及其他产品。要求有书面调查报告，并包含结论及跟 踪行动。
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因果图
设备
方法
材料
原因
为什么
测量
人员
环境
问题
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柏拉图
Figure 1 shows how many customer complaints were received in each of five categories.
Figure 2 takes the largest category, “ documents” from Figure 1, breaks it down into six categories of document-related complaints, and shows cumulative values.
偏离验证/注册范围 偏离程序 设备故障 校正超标 产量超标
自动控制故障 原材料超标 成品不合格 水测试超标 环境监控超标 稳定性结果超标
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整改及预防措施
l CAPA l CAPA 是一个众所周知的cGMP 法规概念，它关注对偏差 的调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。质量系 统模式从以下三方面讨论 CAPA :
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5 个为什么
l 问题:
l 车间地面发现油污
l 5个为什么:
l 为什么地面有油污? l 因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏
l 为什么垫圈渗漏? l 最近购买的一批质量不好
l 为什么购买质量不好的垫圈? l 因为该供应商的报价最低.
l 为什么采购部门采购报价最低的垫圈? l 因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用
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偏差管理系统(5)
l 偏差管理流程样本
跟踪
I. 发现 偏差
II. 调查
III. 确定根 本原因
报告QA
质量影响评估 及补救措施
系统主人及QA
IV. 实施 CAPA
V. 定期回顾 及趋势分析
公司质量委员会
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关键点
-- 发现偏差 --
l 定义好的偏差分类 l 对潜在质量影响的敏锐度 l 定义好的沟通渠道 l 与释放系统链接的编号及记录系统
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根本原因分析工具(2)
l 基本的问题分析流程
1. 是否解释所定义的 范围内的问题？
2. 是否需要额外数据？ -- 与相关人员面谈 -- 历史数据分析 -- 其他测试
确定什么/何时/何地/谁/程度 可能原因分析
很可能原因分析 根本原因确定 CAPA建立
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根本原因分析工具(3)
一些实用的工具:
[ISO 8402]
前瞻性的行动，有助于确定潜在的 问题及其根本原因，评估可能的结果并 考虑适当的行动。
[Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)]
Any unexplained discrepancy (including a percentage of theoretical yield exceeding the maximum or minimum percentages established in master production and control records) or the failure of a batch or any of its components to meet any of its specifications shall be thoroughly investigated, whether or not the batch has already been distributed. The investigation shall extend to other batches of the same drug product and other drug products that may have been associated with the specific failure or discrepancy. A written record of the investigation shall be made and shall include the conclusions and follow-up.
l 及时性
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关键点
-- III 根本原因确定 --
准确的、科学的描述 与根本原因链接的具体的CAPA 与流程主人、功能块专家及质量部达成一致
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关键点
-- IV CAPA 实施 --
良好的跟踪系统 系统主人的责任心 健全的内审系统
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关键点
-- V 定期回顾及趋势分析 --
有效的记录体系
l 对某一个问题的补救性措施 l 针对于根本原因的整改措施，以了解偏差的根本原因并可能预
防同一问题的再次发生 l 防止同一潜在问题再次发生的预防性措施
Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006)
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整改及预防措施
纠错
(Correction):
指改正错误、不公正或对标准的偏离。 [Dictionary]
整改措施
采取行动消除引起不符合、偏离或其他
(Corrective Action): 意料外事件的的根本原因，以预防其再
次发生。
[ISO 8402]
一种系统改进的“反应”性工具，以 确保问题不再重复。
ICH Q10
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法规要求(4)
l 处理不符合性 Address Nonconformities
l 在任何质量系统中，如何处理不符合性及/或偏差都是 一个关键要素，所有调查、结论及跟踪都必须记录。 为了确保产品符合要求及期望，按计划监控工艺及产 品属性（如：指定的控制参数，含量等）非常重要， 偏差可能在工艺或质量控制的任何环节被发现，但重 要的是适当地处理并记录偏差，对于有产品质量影响 的偏差，偏差调查流程非常关键。
[FDA 21 CFR]
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法规要求(2)
l GMP基本要求
l 要求完全记录并调查任何重要偏差
对于严重偏差或中间体或原料的超标，应建立并遵循书面 程序，调查应延伸至与此超标或偏差相关的其他批次。
应尽可能避免与操作程序或指示的偏离，一旦发生偏离， 必须经能胜任的人员审批，必要时，质量部门应参与。
例如在生产过程中发现异常，QA进行调查，但生产部门既未参与 调查，也没有参与到整改措施的制定过程中;
整改措施影响到其他部门，但该部门未参与整改措施的审核。
[FDA/Industry Compliance Update: a consultants perspective, 2006 PAREXEL Consulting]
偏差管理
Mar.2017
议程
l 偏差管理系统 l 根本原因分析技术
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偏差管理系统(1)
l 什么是偏差? l 任何可能影响质量的计划之外的事件 unplanned events