头晕与脑供血不足PPT课件

后循环缺血(PCI)认识的历史
2000年 • Caplan建议统称后循环缺血
1990年 • 美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA • 国际疾病分类中也不再使用VBI
70年代 • 明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式
1915909年1
• 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) • 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency)
脑血流量完全正常！
血流量正常
血流容积正常
达峰时间延长
≠ ≠ 血流速度
通过血管的血流量
脑血流量
常规检查中
≠ 血流速度
脑血流量
诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析
1 观念的落后与概念的混乱 2 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 3 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 4 重辅助检查而轻问诊
被臆断的三个主要检查结果
• 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 - 血流速度快——血流量大 - 血流速度慢——血流量小
• 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量
面积 速度
面积 速度
支架
支架前
支架后
难道流过该动脉的血流量反而减少？
通过血管的血流量不等同于脑血流量
通过血管的血流量
≠
脑血流量
• 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量
• 脑血流量下降可以通过以下检查得知：
- CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET
- 动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域 一定脑血流量下降
右大脑中动脉(RICA)闭塞
面积不变,速度
流过RMCA的血流量
TCD
DSA(数字减影血管造影)
较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血
–椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别
• 结论：
• 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查
KR Adams. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机 械性受压
• 1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、 心脏病等）
– 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、 意识丧失、跌倒、视物模糊
• 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速 度的改变作出“脑供血不足”的诊断
• 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做 过TCD的
TCD被滥用和误用
• 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐 下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是 “我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD 诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血 不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自 己有供血不足
• 椎基底动脉供血不足(VBI)
我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)
后循环缺血（PCI）只包括
后循环TIA 后循环脑梗死
号召不再使用：
椎基底动脉供血不足 (VBI)
2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志
VBI与PCI的不同之处
检索1994年1月---2009年1月 （15年期间，CHKD）
TCD诊断或研究VBI的文章
430篇
这真的是我们中国的悲哀
我国TCD应用情况
• 八十年代末TCD开始在我国临床应用 • 临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：
- 血流速度增快提示脑动脉痉挛 - 血流速度减慢提示脑供血不足
:TCD到底能不能诊断脑供血不足？
• 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意 诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦 虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁
诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析
1 观念的落后与概念的混乱 2 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 3 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 4 重辅助检查而轻问诊
血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对
• 血流速度减慢＝脑供血不足？ • 至少模糊了三个概念：
- 动脉内血流速度 - 动脉内血流量 - 脑血流量
血流速度不等同于通过血管的血流量
血流速度
≠
通过血管的血流量
血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)
颈椎骨质 增生
被臆断的三个 主要检查结果
腔隙性梗 死灶
脑动脉狭窄
头晕或眩晕辅助检查
椎基底动脉 供血不足 TCD
神经科门诊 内科门诊
颈椎片
头晕或眩晕辅助检查
椎基底动脉 供血不足 TCD
神经科门诊 内科门诊
颈椎片
头CT /MRI
第一：颈椎骨质增生
• 从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有 相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人
• 颈椎-X片报告上常出现的诊断有：
–颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等
• 这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不 是颈椎病引起的？”
颈椎检查对诊断VBI有价值吗?
• 研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增 生的VBI
• 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 • 平均年龄：77岁 • 结果：
大大脑夫夫供，，血我我不头有足晕
TCD被滥用和误用
Q：TCD能诊断 脑供血不足吗？ A：不能
但麻烦的是： • 有很多神经科医生 不知道TCD不能诊断 脑供血不足，看到这 样报告就认为TCD能 够诊断脑供血不足
更严重的是 • 写脑供血不足 TCD报告的操作者 不懂TCD是不能诊 断脑供血不足的， 如果知道的话这个 技术员就不会这样 下诊断了
头晕/眩晕与“脑缺血或 脑供血不足”
------神经科医生的某些诊断误区
头晕/眩晕与病因之间复杂的关系
头晕/眩晕
脑缺脑缺血血//供供血血不不足 足
？
外周前庭性 /其他
焦虑/抑郁
引言
• 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和 中枢性
• 中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢 性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩 晕病人所占的比例就更少
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后循环TIA
后循环脑梗死
诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析
1 观念的落后与概念的混乱 2 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 3 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 4 重辅助检查而轻问诊
头晕或眩晕辅助检查
椎基底动脉 供血不足 TCD
神经科门诊 内科门诊
TCD被滥用和误用
• 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅 多普勒超声（TCD）