最新内科诊疗常规

原发性高血压

高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。

【病史采集】

1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。

2. 病历采集的内容应该包括：

（1）血压升高的时间和水平；

（2）以往高血压治疗的效果和副作用；

（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；

（4）家族史；

（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；

（6）体重状况、运动量、饮食状况；

（7）其它药物服用史。

【体格检查】

1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；

2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；

3．行心、肺、腹部检查；

4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；

5．必要行神经系统和眼底检查。

【实验室检查】

包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。

【诊断】

根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：

1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。

2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。

3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。

65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg)

或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)

单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)

DBP＜12.0Kpa(90mmHg)

【治疗原则】

1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。

2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。

3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。

药物治疗简单的导向：

1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；

2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；

3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；

4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；

5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。

【疗效标准】

1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。

2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。

3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。

心绞痛

【病史采集】

1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。 2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。

【体检和实验室检查】

1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。

2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。

【诊断】

1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。

2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。

【治疗】

凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。

【治疗原则】

1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。

2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。

3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。

4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。 5．对症处理、中西医结合。

6．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。

7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。

【疗效标准】

1．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。

2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。

3．未愈：未达到上述标准者。

凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

急性心肌梗死

【病史采集】

1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。

2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。

【体格检查和实验室检查】

1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。

2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。

【诊断】

1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。

2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。

【治疗】