_2010年中国痛风临床诊治指南

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院普通内科，北京100730电子信箱：zxjpumch@126．com指南与共识《2010年中国痛风临床诊治指南》解读曾学军文章编号：1005－2194（2012）06－0438－04中图分类号：R 589．7文献标志码：A提要：《2010年中国痛风临床诊治指南》指出，在诊断痛风时要特别注意痛风患者的病程阶段：即无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎或慢性痛风，强调关注患者是否为无症状高尿酸血症或痛风合并其它情况（糖尿病、高血压病，或心脑血管的危险因素）。

除了合理应用非甾类抗炎药或糖皮质激素积极治疗急性关节炎急性发作外，痛风患者的综合管理尤为重要，包括对所有患者去除引起高尿酸血症的诱因及给予非药物干预（生活方式和饮食调整、减轻体重、适度饮酒，停用引起尿酸升高的药物等），有效控制合并症。

对反复发作的、间歇期或慢性痛风患者给予降尿酸药物治疗以维持血尿酸水平低于327μmol /L ，以及为严重的慢性痛风石患者寻找可能的手术治疗机会。

关键词：痛风；指南；高尿酸血症；急性痛风性关节炎；非甾体类抗炎药；糖皮质激素Interpretation of the Chinese guideline for the management of gout in 2010．ZENG Xue-jun．Department of Gener-al Medicine of Chinese Academy of Medical Sciences ，Peking Union Medical College Hospital ，Beijing 100730，China Summary ：The Chinese guideline for the management of gout ，2010emphasizes attention towards the stages of gout when making the diagnosis in patients ：asymptomatic hyperuricemia ，acute gouty arthritis or chronic gout ，as well as co morbidities including diabetes mellitus ，hypertension and other risk factors for cardiovascular diseases ）．In addition to reasonable use of nonsteroid anti-inflammatory drugs or corticosteroids during acute gout attack ，the integrated management of patients with gout is very important ，which includes removal of factors that may cause hyperuricemia and lifestyle therapeutical modifica-tion （eg．weight control ，diet ，constrain of alcohol ，withdrawal of suspicious drugs if possible ，etc．），and effective control of the comorbidities．The serum urate levels should be maintained below 327μmol /L by uric acid lowering therapies for recur-rent ，intercritical gout and chronic gout．Surgical treatment may be a reasonable alternative for patients with serious tophi．Keywords ：gout ；guideline ；hyperuricemia ；acute gouty arthritis ；nonsteroidal anti-inflammatory drugs ；corticosteroids曾学军，主任医师、教授、博士生导师。

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科学系副主任、普通内科主任。

兼任中华医学会内科学分会常务委员、中华全科学会委员、中国社区协会常务理事、国际痛风研究小组成员。

痛风（gout ）是一种尿酸盐结晶（MSU ）在关节或其它结缔组织中沉积所导致的疾病，近年来在我国的发病率日趋上升。

虽然患者和医生似乎都认为急性痛风性关节炎的识别并不困难，但医生在具体诊治痛风患者时仍存在较多困惑。

中华医学会风湿病学分会曾于2004年制订原发性痛风诊断和治疗指南草案，并于2010年参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风临床诊治指南［1］。

在此，笔者结合自己的实践体会，愿和广大基层医生一同解读之，以指导我们的临床实践。

1有关痛风的定义和分类特别强调关注无症状高尿酸血症和合并疾病我们早已知道，痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia ）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等。

指南中介绍我国部分地区的流行病学调查结果显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。

面对日益增多的患病人群，指南中就如何更好地进行临床痛风的定义和分类提出了以下两点提请临床医生特别关注。

1.1无症状高尿酸血症高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。

然而在血尿酸水平持续增高人群中，仅有10%左右罹患痛风性关节炎，大多为无症状性（即无痛风的相关症状）高尿酸血症。

由于受体内外多种因素影响，血尿酸水平存在波动性。

指南在介绍血尿酸测定时特别强调应反复测定，临床医生方能确定患者是否为真正的高尿酸血症。

并特别指出“高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念”。

基于此，笔者认为，临床医生需要改变“痛风只是急性关节炎发作，控制疼痛即可”的观念，应该充分认识到痛风的自然病程包括3个阶段即无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风，这一点对于进一步为不同阶段的患者合理制定个体化治疗决策至关重要。

特别是及早关注无症状高尿酸血症人群，早期给予恰当的预防，去除诱因，以控制或延缓疾病发展。

1.2痛风常见的合并疾病对于发现有痛风症状或有高尿酸血症的患者，在既往的痛风诊疗指南中，通常强调痛风分为原发性和继发性两大类。

原发性痛风有一定的家族遗传性，10% 20%的患者有阳性家族史。

以前认为除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明，应该寻找其是否存在引起尿酸升高的继发因素，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因。

但近年的研究更加强调痛风或高尿酸血症常常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发，长期的高尿酸血症已被证实为这些合并疾病的独立危险因素。

而积极治疗这些合并疾病将有利于高尿酸血症的控制。

因此，对于痛风或高尿酸血症患者应该积极寻找继发因素或确定是否存在合并疾病，如中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病的危险因素等。

2诊断痛风时特别要关注痛风的病程阶段：无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎或慢性痛风2.1诊断痛风的金标准过去，急性痛风性关节炎常常被误诊为丹毒或外伤，近年来随着对本病认识的提高，临床诊断率明显提高。

指南指出，对急性关节炎期患者，如果有条件，应该行关节穿刺术抽取滑液在偏振光显微镜下观察，若在滑液中或白细胞内找到负性双折光的针状尿酸盐结晶，或对慢性痛风石关节炎的痛风石行穿刺或活检痛风石内容物可发现同样形态的尿酸盐结晶，此为痛风诊断的“金标准”。

急性关节炎期患者X线检查可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期患者X线检查具有提示意义，可表现为关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。

由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查，并可同时了解肾脏损害的程度。

2.2现有的两个分类标准反映出痛风患者所处的不同病程阶段指南中再次列出了目前多采用的1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准或1985年Holmes标准进行痛风临床诊断。

虽然两个标准中都强调了找到尿酸盐结晶为痛风的诊断金标准，但在临床实践中，受到穿刺检查手段的局限和患者依从性的影响，医生往往更主要的是根据患者临床表现，并与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别后给予临床诊断。

因此，这两个标准都只是痛风的临床分类标准，从它们的演变中我们可以看出痛风的以下四大特点。

2.2.1急性发作痛风性关节炎常见的临床特点为急性单关节呈红肿热痛炎症表现，多在一天内达高峰，病变最常累及的部位为第一跖趾关节、跗骨关节。

这一特点有助于临床医生想到痛风的诊断。

2.2.2反复发作，可有间歇期在1985年的分类标准中保留了痛风的急性发作特点，同时更加强调指出了痛风性关节炎的另一个临床特点，即反复发作，并具有临床间歇期。

如果关注到这一特点，将有助于医生和患者在痛风无症状间歇期也会加强对痛风的监测和治疗，进而有助于积极控制疾病进展。

2.2.3慢性痛风如果治疗不及时，疾病反复发作，就会出现1977年分类标准中的另一种状况，即患者可以表现为骨皮质下囊肿和可疑痛风石，这表明疾病趋于慢性状态，导致晶体在关节腔或组织沉积，最终可引起组织和结构的破坏，严重时影响机体的功能。

这种变化在1985年标准中不再列出，表明医生们应该更加注意早期发现痛风患者，哪怕是在间歇期。

以避免在慢性痛风阶段才明确诊断。

2.2.4患者存在高尿酸血症特别是没有痛风关节炎症状的高尿酸血症患者不容忽视。

3有关尿尿酸的测定可能是一个新的检测手段指南中提到，“通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质”。

但这些数据来源于较早期的研究。

随着临床尿尿酸测定工作的开展，我们可能发现一部分高尿酸血症或痛风患者，特别是早期患者，尿尿酸水平并未减少，反而处于正常或增多。

在几万年的进化过程中，人类产生基因突变失去了尿酸酶的功能，仅靠肾脏的排泄和机体尿酸池的动态平衡维持血尿酸的稳定，表明机体具有强大的代偿功能。