结核病患者健康管理服务规范标准[详]
肺结核患者健康管理服务规范培训-第三版PPT课件
05
案例分享与经验交流
成功案例介绍
成功案例1
介绍一个成功的肺结核患者健康 管理服务案例，包括患者情况、 治疗过程、管理方法和最终效果 。
成功案例2
分享另一个具有代表性的肺结核 患者健康管理成功案例，强调服 务过程中的关键要素和成功经验 。
经验总结与分享
经验教训
总结在肺结核患者健康管理服务中遇 到的问题和挑战，以及应对策略和解 决方案。
心理支持
关注患者的心理健康，提供心 理疏导和支持的方法和技巧。
培训方法与技巧
理论授课
实践操作
通过讲解、演示和案例分析等方式，使学 员全面了解肺结核患者健康管理服务规范 。
组织学员进行实际操作演练，提高学员在 实际工作中的操作能力和应对能力。
互动讨论
角色扮演
鼓励学员提问和交流，促进学员之间的互 动和学习。
完善随访体系
定期对患者进行随访，了解病 情变化和治疗反应，及时调整
治疗方案
03
肺结核患者健康管理服 务流程
患者筛查与诊断
在此添加您的文本17字
总结词：早期发现与确诊
在此添加您的文本16字
详细描述：通过症状观察、体格检查和实验室检查，早期 发现疑似肺结核患者，并进行准确诊断，为后续治疗和管 理提供依据。
最佳实践
分享在实践中证明有效的肺结核患者 健康管理方法和技巧，以及如何提高 服务质量和管理效果。
现场互动与讨论
互动环节
设置现场互动环节，鼓励参训人员提问、分享经验和交流看法，促进彼此之间 的学习和合作。
讨论主题
确定几个讨论主题，引导参训人员在讨论中深入探讨肺结核患者健康管理服务 的难点和热点问题，共同探讨解决方案和创新思路。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、患者基本信息收集和登记1. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 患者的病史、家族史、既往病史等信息应进行详细记录。
3. 患者的初次就诊日期、确诊日期、治疗方案等信息应进行登记。
二、患者健康评估和监测1. 对患者进行全面的身体检查，包括体温、呼吸音、心脏听诊等。
2. 定期进行肺结核病情评估，包括症状、体征、肺功能等方面的评估。
3. 对患者进行相关实验室检查，包括痰涂片、结核菌素试验等。
三、患者治疗方案制定和执行1. 根据患者的病情和相关检查结果，制定个体化的治疗方案。
2. 患者应按时服用抗结核药物，并定期复查相关检查项目。
3. 对于治疗期间出现的不良反应，应及时调整治疗方案。
四、患者教育和心理支持1. 对患者进行肺结核相关知识的教育，包括病因、传播途径、防控措施等。
2. 鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。
3. 对于患者的心理状态进行关注和支持，提供必要的心理咨询服务。
五、患者随访和复诊管理1. 对患者进行定期随访，包括电话随访、家庭访视等方式。
2. 对于治疗期间出现的问题和困扰，及时解答和处理。
3. 定期安排患者复诊，进行相关检查和评估。
六、患者病情评估和报告1. 对患者的病情进行定期评估，包括症状、体征、实验室检查等。
2. 及时将患者病情报告给相关部门，确保信息的准确性和及时性。
3. 对患者的治疗效果进行评估和记录。
七、患者康复和复原1. 对于治疗完成的患者，进行康复指导和管理，包括饮食、锻炼等方面的指导。
2. 对于患者的各项指标进行跟踪和监测，确保康复效果。
3. 鼓励患者定期复查，及时发现和处理复发情况。
八、患者隐私保护1. 对患者的个人信息进行严格保密，不得泄露。
2. 对患者的病情、治疗效果等敏感信息进行保护，不得随意公开。
3. 加强信息系统的安全管理，确保患者信息的安全性和完整性。
以上是肺结核患者健康管理服务的规范，通过对患者基本信息的收集和登记、健康评估和监测、治疗方案制定和执行、患者教育和心理支持、患者随访和复诊管理、患者病情评估和报告、患者康复和复原以及患者隐私保护等方面的管理，可以提高患者的治疗效果和生活质量，减少病情复发和传播风险。
25页肺结核控制现状及病人健康管理服务规范
THANKS
02
制定管理计划
根据病人的具体情况，制定个性化的 健康管理计划，明确管理和支持措施 。
01
03
实施管理计划
按照管理计划，综合运用多种手段和 方法，全面开展病人健康管理服务。
评估与反馈
对病人的健康状况和管理效果进行评 估和反馈，总结经验教训，持续改进 管理和支持措施。
05
04
调整管理计划
根据病人的反馈和病情变化，及时调 整管理计划，确保管理和支持措施的 有效性和针对性。
1
全球范围内，肺结核病发病率呈下降趋势，但仍 是严重的公共卫生问题。
2
耐药性肺结核病例增多，成为全球关注的重点。
3
国际合作与交流在肺结核控制方面取得一定成效 。
我国肺结核控制情况
01
我国肺结核病发病率呈下降趋势，但仍是常见传染 病之一。
02
政府重视肺结核控制工作，制定了一系列相关政策 与措施。
03
05
结论
对肺结核控制的总结与展望
总结
肺结核控制工作取得显著成效，发病 率和死亡率逐年下降，但仍面临诸多 挑战，如耐药性பைடு நூலகம்核病、流动人口结 核病等。
展望
未来应加强耐药性结核病的监测与治 疗，提高基层医疗机构的诊断和治疗 能力，加强结核病防治知识的宣传教 育，提高公众的防治意识。
对病人健康管理服务的总结与展望
提供全面的健康教育
向病人及其家属提供关于肺结核的预防、治 疗和管理等方面的健康教育。
建立健康档案
为每个肺结核病人建立健康档案，记录病情 和治疗情况。
定期随访和监测
定期对肺结核病人进行随访和监测，了解病 情变化和治疗反应。
提供心理支持
结核病防治与管理制度
结核病防治与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院结核病的防治工作，提高结核病的防治质量和效益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《结核病防治法》等相关法律法规，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内结核病的防治与管理工作。
第二章防治管理第三条防备措施1.定期开展结核菌素试验，对医护人员进行结核病筛查，发现感染者及时进行随访和治疗。
2.供应充分的防护用品，包含口罩、手套、隔离衣等，确保医护人员的个人防护。
3.开展健康教育活动，提高医院员工对结核病的认得和防护意识。
4.定期对医院内空气质量进行监测，保持良好的通风条件。
第四条结核病患者诊疗管理1.对接诊的患者进行结核病初筛，包含症状询问、体格检查和胸部X光片等检查。
2.对初筛结果为疑似结核病的患者进行进一步检查和确诊，并及时进行治疗。
3.患者确诊后，依照传染病管理要求，将其转入结核病专科病房进行隔离治疗。
4.患者治疗期间，医护人员要严格依照防护规范执行，确保治疗过程中不发生交叉感染。
5.结核病患者治疗期满后，经专科医生评估实现解除隔离条件的，方可出院。
第五条结核病疫情报告与统计1.医院要及时向本地卫生行政部门报告结核病疫情，供应详实的病例信息、流行病学调查数据等。
2.定期统计和分析结核病发病情况，及时发现疫情变动和趋势，并采取相应的防控措施。
3.统一管理结核病病例档案，确保信息的完整性和安全性。
第三章专业技术引导第六条专家构成医院应组建专业的结核病防治专家组，由相关专家构成，定期或不定期召开会议，对结核病防治工作进行引导。
第七条专业技术引导内容1.供应结核病的诊断与治疗指南，为医护人员供应科学的临床引导。
2.对医院内结核病疑难病例进行讨论和研讨，供应相应的解决方案。
3.定期开展结核病专业培训，提高医护人员的专业水平和技术本领。
第四章工作责任制第八条医院领导的责任1.医院领导要高度重视结核病的防控工作，定期听取结核病防治的工作汇报。
2.加强对结核病防治工作的组织领导，确保工作的顺利推动和落实。
肺结核患者报告、管理及结核分类诊断ppt课件
一、《结核病防治管理办法》部分 章节
第四章 肺结核患者发现、报告与登记 第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症
状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核 患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转 诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核 病定点医疗机构。
第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控 制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医 疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行 追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断。
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肺结核患者管理
◦ 管理对象
居家治疗的肺结核患者，包括耐多药肺结核患者
接◦ 到服管务理流通知程
72小时内开展
县区级定点医疗机构要及时将确诊患者通知基层机构；上级定点医疗机构确诊患 者，也需由县区级定点医疗机构通知。
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1.第一次入户随访
.
患者信息登记
内容：暂无统一登记格式，但至少满足工作需要，例 患者基本信息（姓名、性别、年龄、现住址） 诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果） 登记信息（登记号、登记日期、登记分类） 治疗信息（始治日期、化疗方案） 和随访信息等
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服务规范
辖区内确认：以患者居住在辖区来理解
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服务对象
也就是包括上级医院确诊患者均要落实管理。
现住址为A县辖区内的患者
A县机构登记
B县机构 登记
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筛查及推介转诊
◦ 对象：肺结核可疑症状者
◦ 重点人群：
老年人、糖尿病患者
◦ 服务流程
双向转诊单
鉴别诊断 此职责基于基层机构无结核病检查手段（胸片、查痰、PPD、结核抗体检测等），否 则可按报告转诊要求做。
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一、《结核病防治管理办法》部分 章节
结核病治疗管理制度
结核病治疗管理制度1. 背景与目的本医院为了规范和优化结核病患者的治疗管理流程，保障患者的安全和健康，订立本治疗管理制度。
该制度旨在建立一个严密的结核病治疗管理体系，确保患者能够及时接受到规范、科学的治疗，减少结核病的传播风险。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部治疗结核病的临床科室和医务人员，包含但不限于呼吸科、传染科。
3. 治疗管理流程1.建立结核病患者信息系统–患者就诊时需要进行认真的信息登记，包含个人信息、病史、既往治疗情况等。
–患者信息需妥当保管并定期更新。
–医务人员需确保信息的机密性，严禁将患者信息泄露给未授权的人员。
2.确认结核病诊断及治疗方案–结核病患者的诊断需通过临床症状、试验室检查及影像学检查等综合评估。
–确诊后，医务人员应依据患者病情和相关指南，订立个体化的治疗方案。
–治疗方案应认真记录并经患者及其家属确认。
3.供应规范的治疗服务–医务人员应对患者进行结核病的相关教育，包含病情、治疗方案、药物使用和不良反应等内容。
–患者应按医嘱定时、按量服用抗结核药物，并定期复诊。
–医务人员应定期跟踪患者的病情变动和治疗效果，及时调整治疗计划。
4.监测和管理患者的治疗效果及药物耐药情况–医务人员应定期进行患者的临床评估，包含体征、症状和试验室检查等。
–如显现疗效不佳或药物耐药情况，应及时调整治疗方案，并进行药敏试验。
5.防控结核病的传播–医务人员应对结核病患者进行紧密接触者筛查，及时发现并隔离传染者。
–加强手卫生、消毒和通风管理，减少交叉感染的风险。
–搭配相关部门进行结核病的报告和追踪工作，及时掌控疫情。
6.强化医务人员培训及管理–医院应定期组织结核病相关培训，提高医务人员的专业水平和管理本领。
–医务人员要遵守相关法律法规和医院制度，酷爱本职工作，不得滥用职权或泄露患者信息。
4. 监督与评估1.医院将定期对结核病治疗管理工作进行监督和评估，确保制度的落地和有效运行。
2.监督评估重要内容包含但不限于：–结核病患者信息管理的规范性和准确性。
2016结核病患者健康管理
（4）根据治疗管理本中县级定点医院门诊医生预约的随访检 查和取药时间，提前3天督促患者按时随访检查和取药。
（5）如患者外出，要督促患者到定点医院寻求门诊医生帮助 ，做好后续治疗衔接工作，并将患者外出情况报告定点医 院门诊医生。
※耐多药患者必须做到面试下的督导服药。
肺结核患者督导服药与随访管理流程图
结案评估
➢ 患者停止抗结核治疗后，乡村医务人员要对其进 行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及 原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和 上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多 药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核 病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电 话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
新型结核病防治管理模式组织架构
新型结核病防治管理模式下机构的职责
卫生行政部门
制定规划 组织领导 保障责任 管理责任 监督责任
疾控机构
实施规划管理、监测、流调、 评价、培训、督导、信息、
管理、社会宣传、动员、倡导
定点医院
病人诊断、登记报告、 门诊/住院治疗、随访, 病人信பைடு நூலகம்管理，健康教育
基层机构医疗机构 管理病人、督导服药、随访
村卫生室：
➢ 1.推介肺结核可疑者到定点医院就诊； ➢ 2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药； ➢ 3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪； ➢ 4.对村民（居民）及患者开展入户结核病防治知识健康教
育；
➢ 5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指 导；
➢ 6.追踪中断治疗患者及信息反馈； ➢ 7.结核病防治工作档案管理。
肺结核病健康管理工作制度
肺结核病的健康管理工作制度旨在确保患者接受全面、规范和有效的诊断、治疗和监测，以促进疾病的控制和预防传播。
以下是肺结核病健康管理工作制度的一般要点：1.早期筛查和确诊：建立早期筛查机制，包括对易感人群和密切接触者进行结核菌素试验或其他相关检查，以及对高危人群进行定期体检。
对疑似病例进行详细的临床评估和影像学检查，确诊肺结核病。
2.治疗管理：制定规范的治疗方案，根据患者的年龄、性别、病情等情况进行个体化的治疗计划。
提供标准的抗结核药物，并加强服药指导和监督，确保患者按时按量完成治疗。
3.监测和追踪：建立有效的监测系统，对患者进行随访和复查，包括定期进行临床评估、痰液检查和影像学检查。
追踪患者的治疗情况和疾病进展，及时调整治疗方案。
4.传染控制：对于具有传染性的肺结核患者，采取必要的隔离和预防措施，以减少传播风险。
加强教育和宣传工作，提高公众的认识和意识，避免误解和歧视。
5.教育和支持：为患者提供相关的健康教育，包括疾病知识、预防措施、药物使用方法等。
提供心理和社会支持，帮助患者应对疾病的影响和困扰。
6.数据管理和报告：建立完善的数据管理系统，记录和汇总肺结核病患者的相关信息。
及时报告病例，确保统计数据的准确性和可靠性。
7.综合管理和评估：建立肺结核病健康管理工作的质量评估机制，定期进行绩效评估和监测，推动工作的持续改进和优化。
这些工作制度旨在促进肺结核病的早期发现、早期诊断和早期治疗，减少疾病传播和并发症的发生，提高患者的治愈率和生活质量。
同时，也需要各级卫生部门、医疗机构和社会各方的合作与支持，共同推进肺结核病的防控工作。
肺结核管理服务规范
肺结核管理服务规范引言概述：肺结核是一种严重的传染病，对人类健康造成了巨大的威胁。
为了有效管理和控制肺结核的传播，各国纷纷制定了相应的肺结核管理服务规范。
本文将从五个大点出发，详细阐述肺结核管理服务规范的内容和重要性。
正文内容：1. 肺结核的监测和诊断1.1 监测肺结核病例：建立健全的肺结核病例监测系统，及时收集和报告病例信息，以便对肺结核疫情进行有效的监测和控制。
1.2 确定诊断标准：制定明确的肺结核诊断标准，包括临床症状、实验室检查和影像学表现等，以便准确诊断肺结核病例。
2. 肺结核的治疗和管理2.1 根据治疗指南进行治疗：制定肺结核治疗指南，明确治疗方案和药物选择，以确保患者接受到规范的治疗。
2.2 监测患者治疗情况：建立患者治疗档案，监测患者的治疗进展和药物使用情况，及时调整治疗方案，确保患者获得有效的治疗。
2.3 提供支持和教育：为患者提供相关的支持和教育，包括服药指导、生活方式改变等，帮助患者更好地管理肺结核。
3. 肺结核的传染控制3.1 确定传染源：通过流行病学调查，确定肺结核的传染源，采取相应的控制措施，防止疫情扩散。
3.2 隔离传染源：对于具有传染性的肺结核患者，应当进行隔离治疗，减少传播风险。
3.3 接触者筛查：对于与肺结核患者有密切接触的人群，进行筛查和监测，及时发现感染者并进行治疗。
4. 肺结核的预防和控制4.1 疫苗接种：推广使用肺结核疫苗，如卡介苗，以提高人群的免疫力，降低感染风险。
4.2 健康教育：加强对公众的肺结核健康教育，提高人们对肺结核的认识和预防意识。
4.3 环境改善：改善居住环境，提高通风条件，减少肺结核的传播风险。
5. 肺结核管理服务的评估和监督5.1 评估服务质量：定期评估肺结核管理服务的质量，包括病例报告、诊断和治疗等方面，发现问题并及时改进。
5.2 监督服务实施：建立监督机制，对肺结核管理服务进行监督，确保各项措施得到有效执行。
5.3 信息共享和合作：加强与相关部门和机构的合作，共享肺结核管理服务的信息和经验，提高管理水平。
肺结核患者健康管理服务规范PPT课件
的人员 子和65岁以上的老人
面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。
共同居住
• 必须进行接触时，患者需佩戴p外pt课科件口罩。
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二、服 务 内 容
（三）督导服药和随访管理 ◦ 1. 督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视 下进行
屈亚虹 开封市结核病防治所
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1
背景
2015年6月10日国家卫计委、财政部和国家中医 药管理局联合下发了《关于做好2015年国家基本 公共卫生服务项目工作的通知 》， 其中新增加 了结核病患者健康管理服务的内容。
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做什么？怎么做？
为推动各地规范开展结核病患者健康管理服 务，2015年10月15日国家卫计委制定并下发了 《结核病患者健康管理服务规范》 （国卫办基层函〔2015〕880号 ）
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否 规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症 状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
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肺结核患者治疗疗程-（初治）
强化期胺丁醇
0
1
2
3
月份
诊断
强化期治疗结束
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5
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判断治疗失败
完成
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2017年2月， 国家卫计委发布了 《国家基本公共卫 生服务规范（第三 版）》，对有关服 务规范内容进行了 修改完善，精简和 优化了部分工作指 标。
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4
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
学校结核病防控工作规范
学校结核病防控工作规范一、前言结核病是我国重点防控的传染病之一，学校作为人员密集的公共场所，结核病防控工作尤为重要。
为保障广大师生的身体健康，预防结核病在学校内的传播，特制定本规范。
本规范结合我国相关法律法规及卫生政策，旨在为学校结核病防控工作提供详细、可行的操作指南。
二、组织管理1.学校应成立结核病防控工作领导小组，由校长担任组长，分管副校长、校医院（卫生室）负责人、班主任、校医等为成员。
2.学校应明确各部门的职责，制定和完善结核病防控工作制度，确保防控措施得到有效落实。
3.学校应定期组织结核病防控知识培训，提高师生的防控意识和能力。
4.学校应加强与当地卫生部门的沟通与合作，共同开展结核病防控工作。
三、防控措施1.健康教育与宣传（1）学校应利用校园广播、宣传栏、黑板报、主题班会等形式，定期宣传结核病防控知识。
（2）学校应组织师生参加结核病防治知识讲座，提高师生的自我防护意识。
（3）学校应开展结核病防治知识竞赛、征文等活动，激发师生参与结核病防控的积极性。
2.疫情监测与报告（1）学校应建立健全结核病疫情监测网络，指定专人负责疫情报告工作。
（2）学校应严格执行传染病报告制度，发现疑似或确诊病例，应在2小时内向当地卫生部门报告。
（3）学校应定期对师生进行健康检查，发现疑似病例，及时送检、确诊和治疗。
3.病例管理（1）学校应建立结核病病例档案，详细记录患者的基本信息、病情、治疗经过等。
（2）学校应加强对结核病患者的关怀和支持，协助患者完成治疗。
（3）学校应定期对患者进行随访，了解病情变化，确保患者得到及时、有效的治疗。
4.环境消毒与卫生（1）学校应定期对教室、宿舍、食堂等公共场所进行消毒，保持室内空气流通。
（2）学校应加强卫生设施建设，确保师生有良好的卫生条件。
（3）学校应定期开展爱国卫生运动，提高校园环境卫生水平。
5.疫苗接种（1）学校应积极配合当地卫生部门开展结核病疫苗接种工作。
（2）学校应宣传疫苗接种的好处，提高师生疫苗接种率。
肺结核患者健康管理服务规范
五、工 作 指 标
（一）肺结核患者管理率
已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基 层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100% 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记 录表”
五、工 作 指 标
（二）肺结核患者规则服药率
按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结 核患者人数×100% 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应 服药次数的90%以上 考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡
7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期
药物不良反应
并发症或合并症
转
科别
诊
原因
2 周内随访，随
访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
1 无□ 2 有____________ 1 无□ 2 有____________
• 志愿者督导管理人员条件：
• 年龄在18岁以上。 • 具备初中及以上文化程度。 • 经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。 • 自服药：效果差，尽量避免
患者居住 环境评估
评估内容
居室分配 是否具备患者单独居 情况 住在一个卧室的条件
居室通风 患者家中是否能够保 情况 持通风良好
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内确诊的常住肺结核患者
辖区内常住居民 确诊的肺结核患者
二、服 务 内 容
（一）筛查及推介转诊
识别肺结核可疑症状者 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病 定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医
公共卫生服务项目肺结核患者健康管理服务实施方案
公共卫生服务项目肺结核患者健康管理服务实施方案
一、目的
进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。
二、各级职责
（一）卫生计生行政部门
领导、组织和协调结核病患者健康管理服务开展,制定和发展本县结核病患者健康管理服务政策，下达任务指标，组织绩效考核，提供经费保障支持，协调解决政策层面和机构协调方面的问题。
（二）县疾控中心结防机构
在卫生计生行政部门的领导下：组织拟订结核病患者健康管理服务实施方案并组织实施；对服务工作开展分级培训、业务指导、质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析工作实施情况，为制订、完善相关政策提供依据。
负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向各乡镇卫生院、社区卫生服务中心反馈推介转诊到位情况；提供各项考核数据提交考核组考核。
（三）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
负责将年度工作任务指标分解至各村卫生室；按服务实施方案要求培训、督促乡村医生按质按量完成各项结核病患者健康管理服务工作；定期对服务工作开展指导、考核；及时将卫生计生行政部门下达的服务经费按照乡村医生完成健康管理服务数量及质量兑付到乡村医生手中。
第1 页。
肺结核管理服务规范
肺结核管理服务规范肺结核是一种严重的传染病，是由结核杆菌引起的，主要侵犯肺部。
为了提高肺结核的管理服务质量，保障患者的健康和生活质量，下面就肺结核管理服务的规范进行详细阐述。
一、肺结核的诊断和筛查1.提供全面的筛查服务：医疗机构应开展肺结核的筛查工作，对有潜在感染风险的人群进行主动筛查，及时发现疑似病例。
2.确定诊断标准：医疗机构应根据国家卫生健康委员会发布的最新诊断标准，对病例进行准确诊断。
3.完善诊断设备和技术：医疗机构应配备先进的肺结核诊断设备，并培训医务人员掌握相应的肺结核诊断技术。
二、治疗方案和用药管理1.根据不同类型的肺结核采用相应的治疗方案：医疗机构应根据患者的病情和结核菌的耐药情况，制定个体化的治疗方案，包括药物的选择和治疗周期的安排。
2.规范用药管理：医疗机构应严格按照治疗方案进行用药，确保患者按时服药，避免漏服和药物滥用。
3.监测耐药情况：医疗机构应定期对患者进行耐药监测，及时调整治疗方案，避免多重耐药的产生。
三、健康教育1.提供基本的健康教育：医疗机构应为患者提供肺结核的相关知识，包括传染途径、预防措施和治疗过程等内容，提高患者的健康知识水平。
2.强调良好的个人卫生习惯：医疗机构应教育患者养成良好的个人卫生习惯，如勤洗手、咳嗽时用纸巾遮挡口鼻等，减少结核菌的传播。
3.促进患者的合理治疗观念：医疗机构应宣传肺结核的治疗是一个长期过程，鼓励患者坚持治疗，避免治疗中断或药物滥用。
四、随访和管理1.进行定期随访：医疗机构应建立健全的患者随访制度，定期跟进患者的治疗情况和生活质量，发现问题及时干预。
2.提供心理支持：肺结核患者常常面临着社会歧视和心理困扰，医疗机构应提供相应的心理支持，帮助患者积极面对疾病。
3.加强卫生防护设施管理：医疗机构应确保卫生防护设施的完善，如空气消毒、医护人员的防护措施等，避免交叉感染。
五、数据统计和报告1.完善数据统计工作：医疗机构应建立健全的数据统计系统，对肺结核患者的发病情况、治疗效果等进行统计和分析。
肺结核患者健康管理服务规范PPT课件
未来发展与展望
随着医疗技术的不断进步和人们对结 核病认识的不断提高，肺结核患者健 康管理服务规范将不断完善和发展。
同时，随着全球结核病防治合作的不 断深入，我国将进一步加强与国际组 织的合作与交流，共同推进全球结核 病防治工作的发展。
未来，随着大数据、人工智能等新技 术的应用，健康管理服务将更加智能 化、精准化，能够更好地满足患者的 个性化需求。
数据收集
根据选定的评价方法和指标， 收集相关数据和资料，包括患 者基本信息、治疗情况、随访
情况等。
数据整理
对收集到的数据进行整理和分 析，提取关键信息，为后续的 评价提供依据。
效果评价
根据整理的数据和指标体系进 行评价，得出肺结核患者健康 管理服务规范的效果评价结果 。
结果分析
对评价结果进行分析，找出服 务规范的优势和不足，提出改
评估方法
采用定期检查、患者满意 度调查等方式对服务质量 进行评估。
ห้องสมุดไป่ตู้
持续改进
根据监测与评估结果，及 时发现问题并进行改进， 提高服务质量和效果。
服务保障的措施与要求
政策支持
制定和完善相关政策， 为肺结核患者健康管理
服务提供政策保障。
资金保障
落实肺结核患者健康管 理服务的经费保障，确
保服务的可持续性。
肺结核患者健康管理 服务规范ppt课件
目录
• 引言 • 肺结核患者健康管理服务规范概述 • 肺结核患者健康管理服务内容 • 肺结核患者健康管理服务实施与保障 • 肺结核患者健康管理服务规范的效果评价 • 结论与展望
01
引言
肺结核的背景和现状
01
全球范围内，肺结核仍是严重的 公共卫生问题，每年约有1000万 人感染，约150万人因病死亡。
基层医疗机构结核病患者管理规范
4 、采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教 育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。
社区卫生服务中心（乡镇卫生 院）工作内容
疑似肺结核、肺结核患者追踪：接到县级结防机构 追踪信息后，及时通知社区卫生服务站医生与患者 进行联系，劝导患者到定点医院就诊。经电话和社 区卫生服务站医生追踪的患者，若5天内未到定点医 院就诊，社区卫生服务中心医生应主动到患者家中， 了解具体情况，劝导患者到定点医院就诊。追踪结 束后电话通知或填写《患者追访通知单》第二联， 向县（区）级疾控中心进行反馈。 追踪对象：肺结核及可疑肺结核患者、中断治疗的 肺结核患者的追踪；
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核 可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐 其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访， 看是否前去就诊，督促其及时就医。
肺结核患者健康管理服务规范
（二）第一次入户随访 社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者 的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者 家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服 药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结 核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法 、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护 工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常 情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业 机构报告。
肺结核患者健康管理服务规范
社区卫生服务站（村卫生室）-职责
5.对实施督导治疗的患者家庭成员或志愿者进行培 训和技术指导；
6.及时向县（区）级结核病防治机构报告外出及失 访肺结核患者的信息；
7.向患者和公众宣传结核病防治知识。
推荐肺结核可疑症状者-工作内容
社区(乡、村)医生在日常工作中发现在本辖区居住 的肺结核可疑症状者后，应转诊/推荐患者到辖区 结核病防治机构就诊，向患者讲解国家结核病的相 关免费政策，并填写转诊记录。向结防机构告知患 者转诊情况。
督导治疗管理人员选择
患者的治疗管理原则上由医务人员进行督导。 如果患者居住地离村卫生室（社区卫生服务站）
的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任 务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。 接受MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进 行督导。
督导治疗管理人员的职责
1.应根据患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药。 2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施。 3.每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。 4.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上
及管理的注意事项。 3. 发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。 4. 向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫
生服务站）医护人员告知（电话、网络或书面）患者诊断 信息并指导其开展对患者的治疗管理。 5. 定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社 区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。 6. 对治疗效果进行考核、分析和评价。
乡（镇）肺结核患者管理登记本
本
诊治登 次
编号
姓名
性 别
年龄 （岁）
现住 断 疗 记 址 分分分
始 治
型类类 日
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肺结核患者健康管理服务规一、服务对象辖区确诊的肺结核患者。
二、服务容（一）筛查及推介转诊对辖区前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周进行随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时访视患者，具体容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期每10天随访1次，继续期或非注射期每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。
若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。
若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。
同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周进行随访，看是否前去就诊及确诊结果。
三、服务流程图2 肺结核患者第一次入户随访流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。
（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。
患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。
（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区已完成治疗的肺结核患者人数×100%。
规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表附件1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。
为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。
避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。
不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。
另抗结核药物大部分经肝脏代，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。
要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。
9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
附件2肺结核患者随访服务记录表1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。