创建二甲中医院科室必备资料
二甲中医院评审临床科室资料目录
二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料
临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。
二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。
三、上级部门、本院发放的有关文件。
四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。
（二）科室组织、人员架构。
（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。
（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。
（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。
（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。
（九）科室有关人员培训的记录。
（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。
五、本科室工作制度、岗位职责。
六、本科室年度和阶段工作计划。
七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。
八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。
九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。
）（一）科会记录本。
（二）业务学习记录本。
（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。
（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。
（五）疑难病例讨论记录本。
（六）急危重症抢救记录本。
（七）死亡病例讨论记录本。
（八）会诊记录本。
（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。
（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。
（二）单病种质量控制记录本。
（三）开展新技术、新项目登记本。
（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。
（五）医院感染报告登记本。
（六）传染病上报登记本。
（七）死因登记本。
（八）多重耐药菌监测登记本。
创二甲需材料Microsoft Word 文档
医院创建二甲必备资料盒类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。
（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）10、院领导总要房记录（办公室）[资料盒5]类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）2、职能科室医院管理培训的证书复印件（见资料合4）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
创建二甲中医院科室必备资料
5.3
5.3.1
3、分级护理质量检查评价分析（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 4、分级护理评分标准（补12年-13 年，每月两次） 统一下发表格√
5、基础护理质量考核评分标准（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 6、分级护理检查成绩统计表 1、“优质护理服务示范工程”规划目 统一下发√ 标及实施方案 2、基础护理服务规范 5.4.1（普 外、骨科） 3、推进优质护理服务工作计划 4、优质护理保障制度及措施 5、优质护理考评激励机制 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
1、患者转科交接登记制度、交接程序 统一下发√ 、和身份识别措施 2.1 2.1.3 2、住院患者转运流程 3、患者转科交接登记本（表） 2.1.4 腕带使用管理制度 1、手术安全、风险评估制度 2.2 2.2.1（手 术室） 2、工作流程 3、手术室安全核查登记本 1、危急值管理制度 2.3.1 2、危急值工作流程 3、危急值项目表 2.3 2.3.2 2、危急值报告登记本 1、护理安全管理制度与监控措施 2.3.3 2、护理差错事故防范措施 3、护理差错事故登记报告制度 4、护理不良事件报告及管理制度 2.3.3 5、护理不良事件报告流程 6、护理缺陷登记及讨论记录 7、（医疗安全（不良）事件报告表 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 1、危急值报告制度与工作流程 统一下发 统一下发 统一下发 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
科室二甲评审护理必备资料
章节 评价指 标 准备资料 统一下发 要求掌握
中医护理（18页）
1、护理部工作计划及总结（近三年） 2、科室工作计划及总结（近三年） 3、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 4、科室考核计划（近三年） 5、科室业务查房计划（近三年） 6、护理质量考核资料 6.1.2 6.1.3 2、近3月护理人员排班表 1、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 中医护理管理职能及职责 1、科室护理人数及床位数 表格统一下发 统一下发√ 统一下发 要护士长掌握护士 长职责 统一下发
二甲中医院评审科室必备资料
科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）
二甲评审各医技科室资料准备（公共部分）第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)各医技科室二甲资料准备（公共部分）文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {同临床人员}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室管理（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；3)院办、职能科室下发的文件、通知；4)危重病人抢救预案；5)值班、交接班记录；6)科室排班表；【近3年】7)满意度调查表；8)科室工作计划和总结【近3年】科室管理（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；2)一次性材料三证；3)差错、事故登记本；4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。
6)好人好事登记本；7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；8)医德医风教育、政治学习记录本；文件盒3：人才培养1)科内业务学习记录；2)新上岗人员岗前培训；3)三基考试资料；4)轮转、进修、实习人员登记本；5)外出进修记录；6)近几年发表的论文登记、复印件。
文件盒4：医院感染1）医院感染管理制度工作手册；2)各种院感监测资料（科内）；3)医院感染诊断标准；4)科内感染监控组织，人员名单；5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。
6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒5：科室医疗技术准入管理1）医院新技术、新项目管理资料2）科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}3）科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}（1）培训1）科室在职教育培训计划、要求、考核2）科室培训资料、课件3)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表文件盒7：科室计划、总结、目标管理1)科室管理手册{科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科务会记录本注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本文件盒8：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医院下发}2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}文件盒9：医务科下发的医疗管理通知1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案2)二级医院评审标准3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案文件盒10：临床危急值1）相关文件和制度2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料} 文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：二甲评审医技科室基本资料(医技部分)医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
二甲评审各科室需准备材料（精选）
二甲评审各科室需准备材料（精选）第一篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。
1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。
1.6.1准备护理论文急诊科管理2.3.1.21、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。
2.3.2．21、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。
住院、转诊、转科服务流程管理2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。
加强对出院患者的健康教育制度与落实。
2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。
第三章患者安全3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。
3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。
定期自查。
3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。
（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）3.7.1.11、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；3.7.2.11、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
创二甲各科室需提供地资料
2、二、三级手术的明确目录；
3、提供科室各级医师手术分级授权统计表
4．6．1．2
2、肿瘤化学治疗药物的使用规、注意事项。
3、肿瘤化学治疗药物不良反应预案，有处置记录。
4、药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。
5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有讨论记录表格
6、肿瘤化学治疗等特殊药物分级使用医师
4.5.9.1
4．5．3．2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1、住院患者诊疗计划制订程序与规
2、实施患者病情评估的程序、容与要求
3、根据病情评估制度制定适宜的诊疗方案
4．5．4．1
有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）
1、院会诊管理制度及会诊登记本
2、院会诊管理流程
3、重症与疑难患者实施多学科联合会诊制度及登记本
4、对出现质量缺陷的科室与当事人员的处理与登记
4．5．5．1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程
2、随访的工作记录、指导随访方案
3、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案
4、设备保养记录
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
创二甲必备资料盒
xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)第一部分：医院管理（350分)[资料盒1］类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例(信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料)。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
［资料盒2］类别:医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介.执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室)2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料.（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）［资料盒3］类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科)2、分科室人员资格、资质复印件.（医务科、护理部)［资料盒4］类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科)3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室)及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）
创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）第一篇：创二甲医务科要准备的资料（共）创二甲医务科要准备的资料1.法律法规的相关文件2.应急管理3.医疗管理4.临床路径5.传染病的管理6.医疗安全的规章制度、资料7.新技术准入相关资料8.手术分级管理资料9.三基三严培训考核资料10.医疗纠纷防范措施11.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理12.医院医学伦理委员会组织相关文件13.医疗投诉相关文件14.教学管理与水平15.住院医师规范化培训资料16.继续教育资料17.科研课题资料18.医疗质量与核心制度的管理19.对口支援卫生站、基层医院资料20.临床科室管理21.临床科室与重点科室建设P3122.急诊科的管理23.门诊管理24.重症医学科管理25.康复医学科管理26.医学影像管理27.临床检验管理28.病理质量管理29.临床用血管理30.手术室管理31.营养科管理第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告一.完成情况根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4两条基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未达到，3.5.9A款无相关数据未达到，3.5.10两条基本完成，4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未达到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未达到，4.6.4C已完成，B和A因为没有开展实验性临床医疗故未达到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未达到，5.3.8中B和C因无放射科无法做。
其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二.存在问题1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备；3.有部分条款本单位未开展难以达到；4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。
创建国家二级甲等中医医院资料目录
国家二级甲等中医医院评审应备资料目录——依据《二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》编制第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）1.1（4分）医院发展战略·措施1.1—1 医院发展战略1.1—2 医院中长期发展规划1.1—3 发挥中医药特色优势的措施1.1—4 发挥中医药特色优势的措施落实记录（查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2（12分）医院年度工作计划1.2.1（3分）1.2.1—1 医院年度工作计划（围绕医院中长期发展规划并有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施）（查阅评审前3年相关资料）1.2.2（3分）1.2.2—1 发展中医重点专科、学科具体措施1.2.2—2 加强中医药人才培养的具体措施1.2.2—3 发展中医重点专科、学科具体措施落实记录1.2.2—4 加强中医药人才培养的具体措施落实记录1.2.2—5 发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的资金投入凭证（查阅评审前3年相关资料）1.2.3（3分）1.2.3—1 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效关键问题的系统调研分析资料（每年至少一次调研报告）1.2.3—2 根据（1.2.3—1）调研分析资料制订的针对性措施1.2.3—3制订的（1.2.3—2）针对性措施落实记录（查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况）1.2.4（3分）1.2.4—1 医院中医药特色指标1.2.4—2 医院中医药特色指标的定期考核与分析资料（每年均要有具体资料）（查阅评审前3年相关资料）1.3（10分）发挥中医药特色优势鼓励和考核制度1.3.1（2分）1.3.1—1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（单独、系统制定）1.3.1—2 （1.3.1—1）鼓励和考核制度落实记录1.3.1—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.2（6分）1.3.2—1 科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标）1.3.2—2 科室综合考核目标落实记录1.3.2—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.3.3（2分）1.3.3—1 医院实行绩效工资管理的方案（文件，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中）1.3.3—2 医院实行绩效工资管理的方案落实（执行）资料（工资核算、发放资料）1.3.3—3 有关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈有关人员）1.4（14分）中医对口支援工作1.4.1（3分）1.4.1—1 院长目标责任制（分年度，将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）资料1.4.1—2 院长目标责任制落实鼓励措施1.4.1—3 确定对口支援单位资料1.4.1—4 院长目标责任制落实记录1.4.1—5 医院年度工作计划（将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入）1.4.1—6 医院年度工作计划落实鼓励措施1.4.1—7 医院年度工作计划落实记录（查阅上年度相关资料）1.4.2（3分）1.4.2—1 基层指导科设置文件（科长聘任文件）1.4.2—2 乡（镇）卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务开展情况资料1.4.2—3 基层中医药业务开展指导工作记录1.4.2—4 基层指导科科长做接受访谈准备（查阅相关资料，访谈基层指导科负责人）1.4.3（4分）1.4.3—1 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）1.4.3—2 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）中的4项重要工作指标实施计划（方案）1.4.3—3 （1.4.3—2）中的4项重要工作指标实施计划（方案）落实情况记录1.4.3—4 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）1.4.4（2分）1.4.4—1 年度开展中医对口支援工作方案（计划）1.4.4—2 年度开展中医对口支援工作方案（计划）落实记录1.4.4—3 年度开展中医适宜技术推广工作计划1.4.4—4 年度开展中医适宜技术推广工作计划落实记录1.4.4—5 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划1.4.4—6 年度开展中医对口支援“人员交流工作”计划落实记录1.4.4—7 有关人员做接受访谈准备（查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员）1.4.5（2分）1.4.5—1 中医药视频平台建设、管理情况资料1.4.5—2 利用视频平台参加中医药管理部门组织召开的视频会议资料1.4.5—3 利用视频平台开展学术交流资料1.4.5—4 利用视频平台开展中医适宜技术培训资料1.4.5—5 利用视频平台开展会诊活动资料1.4.5—6 做接受实地考查准备（实地考查）第二章队伍建设（100分）2.1（50分）中医药人员配备2.1.1（7分）2.1.1—1 年度人事档案2.1.1—2 中医类别执业医师（含执业助理医师）执业证明材料2.1.1—3 中医类别执业医师（含执业助理医师）占医院执业医师比例计算资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.2（4分）2.1.2—1 非中医类别执业医师招聘情况资料（查阅前3年度人事档案及相关证明材料）2.1.3（5分）2.1.3—1 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.4（5分）2.1.4—1 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训资料（年度计划、培训记录等）2.1.4—2 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）比例≥70%统计资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.5（7分）2.1.5—1 国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南（文件）2.1.5—2 每个临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师总人数比例资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院级领导中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅本年度人事档案及相关证明材料）2.1.7（6分）2.1.7—1 医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人接受省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训资料2.1.7—2 科主任接受中医药政策和管理知识的系统培训资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.8（4分）2.1.8—1 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中中医药专业技术人员的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.9（5分）2.1.9—1 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例（≥60%）资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.1.10（4分）2.1.10—1 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中具备中级中医专业技术职务任职资格情况资料2.1.10—2 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师情况资料2.1.10—3 临床科室主任符合国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南相关要求的资料（查阅上年度人事档案及相关证明材料）2.2（20分）中医药人员队伍建设2.2.1（5分）2.2.1—1 医院中长期规划2.2.1—2 中医药人员队伍建设规划（或在医院中长期规划中体现中医药人员队伍建设规划内容）2.2.1—3 中医药人员队伍建设规划落实资料（年度计划、措施及其落实情况记录等资料）（查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况）2.2.2（5分）2.2.2—1 医院年度工作计划（其中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施）2.2.2—2 医院年度工作计划中有关优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施落实记录（查阅上年度工作计划并抽查1项措施的落实情况）2.2.3（5分）2.2.3—1 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制2.2.3—2 医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制的组织实施情况记录2.2.3—3 相关人员做接受访谈准备（查阅相关资料并访谈相关人员）2.2.4（5分）2.2.4—1 医院师承教育计划和具体措施2.2.4—2 年度医院师承教育计划和具体措施落实情况记录（查阅评审前3年相关资料并抽查1项具体措施的落实情况）2.3（30分）医师定期考核·中医药继续教育2.3.1（6分）2.3.1—1 《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》（文件）2.3.1—2 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》（医院文件）2.3.1—3 《中医药知识与技能为主的医师定期考核工作实施方案》落实施记录（查阅相关资料）2.3.2（4分）2.3.2—1 中医住院医师规范化培训方案2.3.2—2 中医住院医师规范化培训方案实施记录2.3.2—3 中医住院医师规范化培训档案2.3.2—4 中医住院医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中医药专业技术人员“三基”培训方案2.3.3—2 中医药专业技术人员“三基”培训方案实施记录2.3.3—3 中医药专业技术人员“三基”培训档案2.3.3—4 医师培训档案做接受抽查准备（查阅评审前3年相关资料并抽查2名医师的培训档案）2.3.4（4分）2.3.4—1 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法2.3.4—2 中医药专业技术人员参加中医药继续教育管理办法落实记录2.3.4—3 中医药专业技术人员参加中医药继续教育获得规定学分的比例（达到100%）资料（查阅上年度相关资料）2.3.5（6分）2.3.5—1 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法2.3.5—2 非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核管理办法执行情况资料（培训资料、考核资料）2.3.5—3 临床科室非中医类别执业医师做接受现场考核准备（查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人）2.3.6（5分）2.3.6—1 中医药专业技术人员技术考评档案（包括培训内容，考评记录完整）（抽查2名中医药专业技术人员的技术考评档案）第三章临床科室建设（170分）3.1（20分）临床科室设置·命名3.1.1（7分）3.1.1—1 医院临床科室（≥5个）、医技科室（≥3个）设置文件3.1.1—2 体现临床科室、医技科室设置和命名的资料（工作量报表、工作简报等）3.1.1—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 医院和临床科室命名依据（文件）3.1.2—2 医院关于临床科室命名规范化管理文件3.1.2—3 命名规范的医院临床科室名录（简报等）3.1.2—4 做接受实地考查准备（实地考查）3.1.3（3分）3.1.3—1 医院获得的荣誉称号3.1.3—2 张挂的医院荣誉称号符合规定3.1.3—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2（25分）科室建设与管理3.2.1（5分）3.2.1—1 门诊、病房、急诊的设置标准和设施标准（国家中医药管理局关于中医医院科室建设与管理指南）3.2.1—2 门诊、病房、急诊的设置、设施情况资料3.2.1—3 做接受实地考查准备（实地考查）3.2.2（3分）3.2.2—1 科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备情况资料（查阅本年度人事档案）3.2.3（4分）3.2.3—1 上级关于中医医院开展中医特色服务项目要求的文件3.2.3—2 本院开展中医特色服务项目的数量统计资料3.2.3—3 做接受实地考查准备（查阅相关资料并实地考查）3.2.4（5分）3.2.4—1 医院关于上级医师指导下级医师进行中医药诊治工作的管理制度3.2.4—2 记录有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解的归档病历（抽查本年度5份归档病历）3.2.5（5分）3.2.5—1 病例讨论制度3.2.5—2 病例讨论记录资料（有中医内容）（抽查5份讨论病历）3.2.6（3分）3.2.6—1 关于三级医师专科继续教育管理规定（文件、制度等）3.2.6—2 三级医师专科继续教育开展情况记录3.2.6—3 住院医师、主治医师、副主任以上医师做接受现场访谈准备（查阅相关资料并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人）3.3（20分）常见病及优势病种诊疗方案3.3.1（4分）3.3.1—1 国家中医药管理局印发的常见病及中医优势病种中医诊疗方案3.3.1—2 本院（3个以上）常见病及中医优势病种中医诊疗方案（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等基本要素要求齐全）3.3.1—3 本院常见病及中医优势病种中医诊疗方案（在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上）体现本院科室临床实际和特色的总结资料（分病种）（查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料）3.3.2（4分）3.3.2—1 医师学习、掌握本科优势病种诊疗方案记录3.3.2—2 中医类别执业医师（含科室负责人）做接受访谈准备（关于本科优势病种诊疗方案掌握情况）（现场访谈3名中医类别执业医师——含科室负责人1名，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种）3.3.3（4分）3.3.3—1 执行本专科优势病种诊疗方案的运行病历或归档病历做接受抽查准备（抽查3份运行或归档病历——原则上每个病种1份）3.3.4（4分）3.3.4—1 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估资料3.3.4—2 优化诊疗方案（查阅评审前3年相关资料）3.3.5（4分）3.3.5—1 围手术期中医诊疗方案（至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案）3.3.5—2 手术病例正确配合使用中医药治疗情况资料3.3.5—3 手术病历做接受抽查准备（查阅相关资料，抽查5份手术病历）3.4（18分）常见病及中医优势病种中医临床路径3.4.1（4分）3.4.1—1 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案3.4.1－2 常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案执行情况资料（至少2个以上科室执行，每个科室1个病种）（查阅相关资料——每个科室1个病种）3.4.2（6分）3.4.2－1 中医类别执业医师做接受现场访谈（掌握本科常见病及中医优势病种临床路径情况）准备（现场访谈2名中医类别执业医师——每个科室1人）3.4.3（4分）3.4.3－1 运行或归档病历有临床路径表单3.4.3－2 临床路径和诊疗方案在临床中应用统计资料3.4.3－3 运行或归档病历（每科）做接受抽查准备（每个科室抽查2份运行或归档病历）3.4.4（4分）3.4.4－1 每年对临床路径实施情况的统计分析资料（定期检查分析）3.4.4－2 每年定期针对临床路径实施情况统计分析结果提出的改进措施3.4.4－3 每年提出的针对性改进措施落实记录（查阅上年度相关资料）3.5（25分）中医病历·中药处方质量3.5.1（5分）3.5.1－1 近1年“入院记录四诊资料完整”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.2（5分）3.5.2－1 近1年“首次病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.3（5分）3.5.3－1 近1年“病程记录体现‘理法方药’一致性”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）3.5.4（5分）3.5.4－1 近1年“中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求”的归档病历做接受抽查准备（抽查近1年10份归档病历）注：3.5.1－3.5.4各项评价方法均为“抽查近1年10份归档病历”，故需备符合3.5.1－3.5.4项要求的“近1年归档病历”。
二级甲等中医院二甲外科需要准备资料
外科二甲材料2011—2015年外科数量、床位、设备、人员技术及业务情况3.2.1宣化区中医医院外科床位数及外科中医诊疗设备 (5)3.2.2宣化区中医医院外科医师结构图 (6)学科带头人简介 (11)3.2.3外科专科特色服务项目 (13)3.2.6外科专科继续教育 (20)3．3外科优势病种诊疗方案3.3.1宣化区中医医院诊疗方案及优化诊疗方案筋瘤诊疗方案（2011年） (24)筋瘤诊疗难点及改进措施（2011年） (29)肛瘘病诊疗方案（2011年） (31)肛瘘诊疗难点及改进措施（2011年） (36)肺癌病诊疗方案（2011年） (37)肺癌病诊疗难点及改进措施（2011年） (42)筋瘤诊疗方案（2012年） (43)筋瘤诊疗难点及改进措施（2012年） (48)肛瘘病诊疗方案（2012年） (49)肛瘘病诊疗难点及改进措施（2012年） (53)肺癌病诊疗方案（2012年） (54)肺癌病诊疗难点及改进措施（2012年） (59)筋瘤诊疗方案（2013年） (60)筋瘤诊疗难点及改进措施（2013年） (65)肛瘘病诊疗方案（2013年） (66)肛瘘病诊疗难点及改进措施（2013年） (69)肺癌病诊疗方案（2013年） (70)肺癌病诊疗难点及改进措施（2013年） (77)筋瘤诊疗方案（2014年） (78)肛瘘诊疗方案（2014年） (83)肺癌诊疗方案（2014年） (86)3.3.4 重点病种诊疗方案疗效评价及总结筋瘤疗效评价（2011年） (28)肛瘘病疗效评价（2011年） (35)肺癌病疗效评价（2011年） (41)筋瘤疗效评价（2012年） (47)肛瘘病疗效评价（2012年） (52)肺癌病疗效评价（2012年） (58)筋瘤疗效评价（2013年） (64)肛瘘病疗效评价（2013年） (68)肺癌病疗效评价（2013年） (76)3.7外科中医掌握方剂目录 (91)3.8外科中医诊疗设备清单 (93)3.9外科中医诊疗技术项目……………………………………………3.10外科常用中药制剂种类清单专科制剂目录 (94)外科建设发展规划、工作计划、具体措施外科建设发展规划 (95)外科年度工作计划2011年度工作计划 (99)2012年度工作计划 (101)2013年度工作计划 (103)2014年度工作计划 (105)2011年度工作总结 (107)2012年度工作总结 (108)2013年度工作总结 (109)医疗质量管理……………………………………………………医疗质量管理方案 (110)医疗质量管理小组名单 (114)医疗风险预案 (115)科室中医文化建设 (123)。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料在进行二甲评审时，各科室需要准备一系列的材料，以便评审委员会对该科室的工作进行全面的了解和评估。
下面是各科室需要准备的一些主要材料：1.临床相关科室：-临床工作总结：包括该科室的综合情况、临床病种、临床工作进展等。
-临床数据统计表：包括各项临床指标的统计数据、临床质量评估等。
-临床病历总结：精选具有代表性的病例，进行病历点评和分析。
2.检验科室：-检验工作总结：包括该科室的综合情况、检验项目种类、检验工作进展等。
-检验数据统计表：包括各项检验指标的统计数据、质控结果等。
-检验结果解读：对一些特殊的检验结果进行解读和分析，如实验室相关性等。
3.影像科室：-影像工作总结：包括该科室的综合情况、影像设备种类、影像工作进展等。
-影像数据统计表：包括各类影像检查的数量统计、质量评估等。
-疑难病例影像分析：选择具有疑难性的病例，进行影像学分析和解读。
4.手术科室：-手术工作总结：包括该科室的手术情况、手术种类、手术工作进展等。
-手术数据统计表：包括各类手术的数量统计、手术并发症情况等。
-手术病例分析：选择一些具有特殊意义的手术病例，进行手术方法和效果评估。
5.中医科室：-中医工作总结：包括该科室的中医服务情况、中医治疗方法、中医工作进展等。
-中医数据统计表：包括中医诊疗人次、治疗效果评估等数据。
-中医病历分析：选择具有代表性的病例，进行中医病历评估和分析。
此外，各科室还需准备以下共同的材料：-科室人员结构：包括医生、护士、技师等人员的数量和职称结构。
-绩效考核结果：包括各项工作绩效考核的结果和评价意见。
-专业培训记录：包括科室人员参加的专业培训课程、学术会议等记录。
-专业学术成果：包括发表的科研论文、获奖情况等。
综上所述，各科室需要准备的材料包括科室工作总结、数据统计表、疑难病例分析、影像和手术结果解读等，以便评审委员会对该科室的工作进行评估。
这些材料的准备能够展示科室的各项工作指标和医疗水平，并为评审委员会提供全面的了解和评估依据。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。
这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。
2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。
3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。
4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。
5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。
除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。
以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。
确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、2009年卫生部尖于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相尖制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1 •科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2•科室前五位病种诊疗常规、操作规范3•科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有尖法律、法规文件汇编2•医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如D 、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相尖文件4）、手术分级管理制度及相尖文件5）、抗菌药物分级管理相尖文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9 •差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
创二甲各科室需提供的资料
4．5．7．2
医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
1、医师人数与床位数之比应不低于0。3∶1以上.
2、护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。
3、医护人员统计表：医护人员学历、职称、专业方向资料，并符合任职资格。
4、医护人员应急调配机制
4．5．7．3
新生儿室感染管理符合规范。
1、医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范、工作流程，并符合医院感染控制原则,工作人员知晓.
4．6．6．2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1、对手术后标本(肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。(提供具体措施.)
3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）
4、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无设置病理科）
6、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告.）
7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
4．6．8．3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1、提供“非计划再次手术”相关制度、规定、流程
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标.
医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。
1、住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则，制成小册形式；
2、营养与健康宣传教育服务,有宣传资料，出院时提供膳食营养指导
3、有完整明析的膳食医嘱执行路径
4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断
二甲医院创建支撑材料
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
标准条款
资料目录
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。6来自C 1.药品调剂管理制度
2.药品调剂操作规程及流程图
3.四查十对操作流程图
4.处方复印件
5.关于调整药剂人员调配权的通知
6.药师普通处方调剂资格审批表
7.处方干预登记记录（详见药房登记）
8.药品退药管理规定
9.门诊、科室退药申请记录（详见药房登记）
10.药剂科工作人员紧急替代方案
11.药房交接班制度
12.药剂科排班表
B 1.避免药品分装的措施
2.药品分装操作规程
3.药品拆零管理制度及流程图
4.药品拆零登记记录（详见药房）
5.病区药品工作流程图
A 1.处方书写、调剂、发药的服务质量检查记录
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章节 评价指 标 准备资料 统一下发 要求掌握
中医护理（18页）
1、护理部工作计划及总结（近三年） 2、科室工作计划及总结（近三年） 3、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 4、科室考核计划（近三年） 5、科室业务查房计划（近三年） 6、护理质量考核资料 6.1.2 6.1.3 2、近3月护理人员排班表 1、体现中医药内容的科室护士业务培 训计划（近三年） 中医护理管理职能及职责 1、科室护理人数及床位数 表格统一下发 统一下发√ 统一下发 要护士长掌握护士 长职责 统一下发
5.1
5.1 4、护士长目标责任书 5、各层次护理管理岗位职责 1、护理人员分层级使用方案 5.1.3 2、各级护理技术人员岗位职责 5.2.1 护理人力资源调配方案 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发√ 统一下发√ 护理人员背诵掌握 本岗位职责
5.2
5.2.2
1、护理部紧急情况下护理人力资源调 统一下发√ 配方案 2、科室紧急情况下护理人力资源调配 统一下发√ 方案 3、科室护士调配情况登记表 1、分级护理制度 2、分级护理检查计划及整改措施 统一下发√ 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握
6.1.1
6.1
1、科室业务培训课件（近三年） 2、科室业务培训签到表（近三年） 3、培训考核表（每月理论一次、操作 一次）（近三年） 4、培训学时登记表（近三年） 1、科室开展的中医特色项目治疗登记 表 2、中医护理技术操作流程（中医八 项） 3、中医护理技术操作评分标准 4、中医八项护理技术操作考核补 （12-13年度） 统一下发√ 统一下发√ 表格统一下发√ 要求护士长及护士 掌握
1、患者转科交接登记制度、交接程序 统一下发√ 、和身份识别措施 2.1 2.1.3 2、住院患者转运流程 3、患者转科交接登记本（表） 2.1.4 腕带使用管理制度 1、手术安全、风险评估制度 2.2 2.2.1（手 术室） 2、工作流程 3、手术室安全核查登记本 1、危急值管理制度 2.3.1 2、危急值工作流程 3、危急值项目表 2.3 2.3.2 2、危急值报告登记本 1、护理安全管理制度与监控措施 2.3.3 2、护理差错事故防范措施 3、护理差错事故登记报告制度 4、护理不良事件报告及管理制度 2.3.3 5、护理不良事件报告流程 6、护理缺陷登记及讨论记录 7、（医疗安全（不良）事件报告表 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 1、危急值报告制度与工作流程 统一下发 统一下发 统一下发 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
5.5
2、供应室操作流程 3、供应室工作职责 5.5.2（供 应室） 4、供应室工作标准 5、供应室物品使用 6、供应室应急预案
7、供应室护理质量考核评分标准（补 表格统一下发 每月一次） 8、供应室质量监测（三年）
患者安全（30页）
2.1.1 2.1.2 患者身份标识制度 患者身份查对制度 统一下发√ 统一下发√
6.1.4
6.1.5
1、中医特色护理质量评价工作制度
统一下发√
6.2.1
2、中医特色护理质量评价工作评分标 表格统一下发√ 准（补12年6月后，每月一次） 3、护理文书书写考核标准（补12年6 表格统一下发√ 月后，每月一次） 4、中医特色护理评价记录表（补12年 表格统一下发√ 6月后，每月一次） 1、中医护理常规 统一下发√ 统一下发 要求护士长及护士 背诵掌握
6.2
2、专科专病护理常规（2个）
6.2.2
1、本科专科专病的特色护理（中医特 统一下发√ 色项目）（各科复制本科的制作） 2、中医专科专病护理质量评分标准 统一下发表格√ （补12年6月后） 3、中医药特色的康复和健康指导处方 统一下发
6.2.3
体现辨证施护内容的出入院评估表
库房领用√ 要求护士长及护士 背诵掌握（现场抽 背） 要求护士长及护士 掌握（现场考核） 要求护士长及护士 背诵掌握（现场抽 背）
5.4
1、整体护理实施方案 2、整体护理工作制度 5.4.3
ห้องสมุดไป่ตู้统一下发√ 统一下发√
3、整体护理质量考核标准（每月一 表格统一下发√ 次） 4、责任制护理质量考核标准（每月一 表格统一下发√ 次） 1、危重患者护理常规 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 要求护理人员人人 掌握（西医四项）
1、患者坠床、跌倒的上报制度、应急 统一下发√ 预案、工作流程及防范措施 2.4.1 2、跌倒(坠床)事件报告单 3、约束带使用规范 1、压疮管理制度 2、压疮登记报告制度 3、压疮记录表 4、压疮风险评估 2.4 5、压疮风险评分记录表 2.4.2 6、压疮护理记录单 7、压疮诊疗及护理规范 8、压疮应急预案 9、压疮处理流程 10、压疮预防措施 11、压疮报告单 库房领用√ 库房领用√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 库房领用√ 统一下发√
5.3
5.3.1
3、分级护理质量检查评价分析（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 4、分级护理评分标准（补12年-13 年，每月两次） 统一下发表格√
5、基础护理质量考核评分标准（补12 统一下发表格√ 年-13年，每月两次） 6、分级护理检查成绩统计表 1、“优质护理服务示范工程”规划目 统一下发√ 标及实施方案 2、基础护理服务规范 5.4.1（普 外、骨科） 3、推进优质护理服务工作计划 4、优质护理保障制度及措施 5、优质护理考评激励机制 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
6.3.1
专科专病的护理常规（支撑材料：科 室考核记录） 中医八项护理操作（支撑材料：科室 考核记录） 本科常见疾病具有中医药特色的康复 和健康指导
6.3
6.3.2
6.3.3
护理质量管理（50页）
1、2012—2016年护理垂直管理体系工 统一下发√ 作方案 2、科室护理人员相关资料（身份证、 毕业证、执业证、资格证、基本信息 登记表、） 3、护理部工作目标 统一下发
5.4
5.4.4
2、危重患者安全管理措施 3、危重患者护理操作流程 4、危重患者风险评估及防范措施表 1、护理技术操作规程
5.4.5 2、评分标准（四项） 1、建立手术室各项规章制度 5.5.1（手 术室） 2、岗位职责 3、手术室护理工作流程 4、手术室考核记录 1、供应室规章制度 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发模板√ 统一下发√ 供应室护理人员背 诵掌握 统一下发√ 统一下发 统一下发 统一下发 手术室护理人员背 诵掌握