药剂科二甲盒
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审药剂科任务分解（参考）1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。
有相应的采购、库存量。
主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
易混药品存放有明晰的“警示标识”。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
最新二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
5、有规章制度和程2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度，并对药师、护士、医师进22.14.18、查资料，培训记录。
2.14.18、无制度扣序对开具处方、用行培训1分、未培训扣1分。
药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 2.14.19、查100张处方，麻醉药品处核处方和用药交待须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用2方50张进行规范和指导。
名，给药途径、用法和剂量正确，合理 2.14.19、处方合格用药合格率〉95%。
率低于95%每低1%扣1分，合理用药2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 2.14.20、查资料，抽查50张处方进合格率每低1%扣1方管理办法》定期（每月至少一次）开2行点评。
分。
展处方点评工作，并根据点评情况对有 2.14.20、无制度扣关医师进行处理。
11分；开展点评次数每少1次扣1分。
2.14.21、审核处方应有4年工作经验药有1个处方不规范师担任，发现严重不合理用药应记录。
扣0.2分。
对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 2.14.21、发现1处待。
做的不符合要求扣0.2 分。
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议4次，对本院抗菌药物使用动态性评价。
2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策。
（每年2次）2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.23、查10份住院病历50张处方,查通报内容。
2.14.24、查三个手册，检查记录2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况2.14.22、无细则扣1分，无管理小组扣1分，管理小组未进行动态性评价扣1分。
二级甲等医院药剂科中药库保管人员岗位说明书
主要绩效考核要点
1.规章制度。2.规定的岗位相关工作数量指标、质量指标、效率指标、绩效指标。3.综合绩效管理指标达到要求。4.医德医风、社会责任。5.顾客沟通、客户纠纷处理。6.库房5S管理、新药品宣传、培训帮带。7.岗位工作流程规范。8.中药库管理效果。9.具有良好的职业素质和敬业精神，严格遵守医德规范，认真履行岗位职责。10.工作主动、积极性，学习与创新能力。
岗位工作
主要职责
与任务
岗位职责。1.在科主任领导下，按本院《药库工作制度》、《药品养护工作制度》的各项要求对中药库进行全面管理、验收。发扬救死扶伤的人道主义、急病人所急。2.负责全院中药、原料药、试剂药的验收，保管、分发和统计工作。3.验收要严格执行药品验收制，进口药品需核对盖有经销单位红章的进口药品检验报告单，发现质量不合格的一律不得验收入库，发现数量短缺、包装破损的药品要立即通知采购人员，按原供货渠道做好退货或调换工作。4.凭已验收的进货发票，及时将药品交给保管员，并做好电脑入库，进行登记，做到帐物相符。做好验收台帐。5.药品入库后，在工人协助下将药品归类入位，遵守先进先出，近期先出原则。设立期效一览表，凡过期、霉烂、破损、变质的药品需填写报损单，过期药品报废须经过医院药事委员会同意。6.毒、麻药、精神药品、危险品必须按有关规定执行保管。7.特殊保养药品如生物制品需冷藏或低温保管的，置冷藏室或冰箱内保管。8.医院购买各种药品的招标书、草药清单、接受人在药品单上签字、医院付款底联、必须一致，并连续记录，长期保存。9.保持库房草药干燥。10.完成相关领导临时性工作。
学历经验
1.研究生以上学历，5年以上本科工作经验。2.中药库管理经验。3.中级职称。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
医院二甲评审药剂科必备资料
优选文档医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理 54药库工作制度 54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审查管理制度55药品采买工作制度56药品采买岗位责任57药品查收和保留工作制度57药品查收保留岗位责任57药品检查查收管理制度58药品存储保留管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任 63第六部分临床药学管理64临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责 65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第四部分药库管理药库工作制度一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采买、保留和供应；和化学试剂、消毒用品的采买、供应工作。
二．在药品（库）工作的人员，必定严格遵守相关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其他变相回扣。
三．依照相关规定和要求，依照库存和临床用药情况，拟订药品采买计划，经科主任审批后，向药品经营企业采买药品。
四．特别药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采买应严格依照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采买。
特别药品的保留、使用应严格依照相关规定认真执行。
在药品保留上推行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用途方。
五．应经常保持药品库内，干净整齐，如期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时办理。
六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁的距离应不小于 10 厘米，并有明确的表记。
七．药品入库时，严格依照相关规定认真进行查收查对。
检查包装可否圆满；有无药品赞同文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量查验报告。
产品批质量检验报告应一致、分类保留，以备查。
医务科二甲需准备文件盒
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
药剂科二甲必备资料一
医院二甲评审药剂科必备资料一目录第一部分药事管理 1药事管理委员会工作制度 1药事管理委员会工作职责 2药事管理委员会质量控制方案 2药事管理考核内容及办法 5药事管理政务公开的规定 7临床用药管理制度 8合理用药管理制度 8合理用药信息公示通报制度 9加强药物临床应用管理的规定 10退药管理制度 11新药引进及药品采购管理规定 12药品遴选制度 17中标药品采购管理规定 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定 21抗菌药物分级使用管理方案 23特殊使用抗菌药物的管理规定 25抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 26 抗菌药物临床应用监测制度 27抗菌药物临床应用预警机制 28药事应急管理制度 28突发事件应急药品供应预案 29急救、抢救、应急预案用药管理制度 30药品特殊安全事件处理预案 30药物安全性监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32 不良反应信息通报规定 33用药错误监测报告制度 34处方点评制度 34门诊处方检查标准 35处方保管制度 36药物用量动态监测方法 36药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37 处方质量管理通报制度 37不合格处方、不合理用药干预制度 38近效期药品管理制度 39 1第一部分药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作加强医院的药事管理强化药品质量责任制定药事管理委员会工作制度如下。
一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章及时掌握国家的药物政策准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
二强化职能行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定的药事管理委员会的职责完善职能按照ISO质量管理体系的要求加强环节管理强化药品质量管理。
三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识掌握国家的法律法规、规章的要求。
二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿
计划Plan：
分析现状
提出问题
诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料
满意程度
检查评价
纠正措施
预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工
运行程序 记录
促进医院持续改进的进程 PDCA
第二十四页，共50页。
A
AP CD AP
CD
C
P
AP
CD AP
CD
D
PDCA循环模型
PDCA CYCLE
PLAN DO CHECK
第二十四条 医院周期性评审包括对医 院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价
和社会评价等方面的综合评审。
第十四页，共50页。
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布：
《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
第十五页，共50页。
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合 医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的追踪评价。
4.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1
13
4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1
4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5.1
1
5.3.3.1
第六章 医院管理
第十七页，共50页。
11 60 105
7
6.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2
医院二甲评审药剂科必备资料四(完整)
医院二甲评审药剂科必备资料四目录第七局部制剂室管理 66制剂室工作制度 66制剂岗位责任 66第八局部静脉用药调配中心管理 66静脉用药调配中心工作制度 66静脉用药调配中心配置间工作制度 67静脉用药调配中心卫生工作制度 67静脉用药调配中心个人卫生与体检制度 68配液中心药品入库工作制度 68静脉用药调配中心清场工作制度 68静脉用药调配中心洁具室管理制度 69静脉药物配制中心冰箱管理制度 69配液中心药品保管工作制度 69配药工作程序 69静脉药物配制中心专科过失、事故定性与防X预案 70 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70静脉用药调配中心安全工作制度 70配液中心药品保管工作制度 71静脉用药调配中心交接班制度 71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72配液中心药师职责 72配液中心护士长职责 72第九局部其他 73超说明书用药管理规定与程序 73突发事件药事管理应急预案 74药品调剂过失管理应急预案 75药剂科工作考核方法 77药剂科医疗质量考核细如此 88第七局部制剂室管理制剂室工作制度一．制剂的制备应严格按照《中华人民某某国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规X》的要求，进展配制操作和管理。
二．负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。
三.认真执行各项规章制度严格按照操作规程配制制剂。
四．经常与各临床科室与其它有关科室联系，积极配合临床医疗。
五．遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。
六．保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。
七．制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量与检验报告单，严禁将不合格制剂出库保证病人用药安全。
八．定期对工作室与环境进展卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。
对机器设备进展保养、维修。
制剂岗位责任一．主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程；三.配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的须知事项，认真填写配制单和投料单。
2022年版二甲医院药剂科制度大全
2022年版二甲医院药剂科工作制度目录1. YJK1抗菌药物遴选和定期评估制度 -------------------------- 52. YJK2临床药师会诊制度 --------------------- 63. YJK3抗菌药物分级管理使用制度 ---------------------- 64. YJK4碳青霉烯类抗菌药物使用管理制度 --------------------------- 85. YJK5抗菌药物处方、医嘱专项点评制度 ------------------------ 96. YJK6抗菌药物使用管理奖惩制度 ------------------------- 107. YJK7抗菌药物使用动态监测预警制度 -------------------------- 118. YJK8抗菌药物临时采购管理制度 ---------------------- 119. YJK9抗菌药物临床应用专业人员培训和考核制度 ----------------- 1210. YJK10抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度与程序 ------------------- 1311. YJK11抗菌药物管理工作组制度 ------------------ 1512. YJK12抗菌药物临床应用管理办法 ------------------- 1713. YJK13抗菌药物临床应用管理实施细则 --------------------- 1814. YJK14抗菌药物采购供应目录调整办法 ---------------- 2315.Y J K15抗菌药物管理工作组职责------------------2416.Y J K16抗菌药物遴选、采购、使用、监管操作流程---------------2817. YJK17围手术期和侵入性诊疗抗菌药物预防性应用的管理规范 -------- 2918.Y J K18易混淆药品管理制度-------------------3519. YJK19药品采购管理制度与流程 ------------------------ 3520. YJK20检查验收管理制度 ----------------------- 3821. YJK21药品陈列管理制度------------------------- 3922. YJK22药品储存制度 --------------------- 3923. YJK23供货企业合法资质审核的管理制度 ----------------------- 4224.Y JK24药品拆零分装制度--------------------4225.Y J K25质量事故管理制度------------------------4326. YJK26质量信息管理制度 ------------------------ 4427. YJK27中药饮片购、销、存管理制度 --------------------------- 4528. YJK28麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 ------------------- 4729.Y J K29麻醉药品、精神药品的三级管理制度-----------------5030. YJK30麻醉药品、精神药品“五专”管理的制度 --------------------- 5131. YJK31麻醉药品、精神药品批号管理制度 ------------------------ 5232. YJK32精神药品管理制度 ---------------------------- 5233.Y J K33医用毒性药品管理制度-----------------------5334. YJK34不合格药品、医疗器械的处理制度 ------------------------- 5435. YJK35近效期药品管理制度 --------------------------------- 5436. YJK36药品、医疗器械管理方面的教育培训考核制度 ------------------- 5537.YJK37 高价位药品使用管理制度 ---------------------------- 5638.YJK38激素类药品使用管理制度 ----------------------------- 5739. YJK39辅助药物使用管理制度 ---------------------------- 5940.YJK 40一次性医用耗材的管理制度 ----------------------------- 6041. YJK41高值医用耗材管理制度 ----------------------------------- 6242. YJK42目录外药品采购管理制度 ------------------------------ 6443. YJK43终止妊娠药品使用管理制度 ------------------------------ 6444. YJK44药品不良反应事件监测报告管理制度 -------------------------------- 6545. YJK45严重的、致死亡的药品不良反应事件讨论制度 --------------------------- 6646. YJK46药品使用动态监测、超常预警制度 ------------------------------ 6747. YJK47医疗器械采购管理制度 ---------------------------------- 6848.YJK 48医疗器械不良事件监测报告制度 ------------------------- 6949. YJK49医疗器械召回管理制度 ------------------------------ 7150. YJK50一次性使用医疗器械用后的处理制度 --------------------------- 7251.YJK 51医用耗材使用追溯制度 -------------------------------- 7252. YJK52一次性使用无菌医疗用品管理制度 ----------------------------- 7353. YJK53植入性及非植入性贵重耗材的使用管理规定 ----------------- 7454. YJK54高危药品管理制度 ------------------------- 7555.YJK55抗肿瘤药物临床使用管理办法 --------------------------- 7656. YJK56肿瘤化疗药物分级管理制度 -------------------------- 7757. YJK57血液制剂使用管理办法 ------------------------------ 7858. YJK58生物制剂临床使用管理办法 -------------------------------7959. YJK59药品召回管理制度 ----------------------------- 8060. YJK60基本药物临床应用管理办法-------------------- 8161. YJK61药事管理与药物治疗学委员会工作制度和职责 --------------------8363. YJK63卫生和人员健康管理制度 --------------------------------8564. YJK64处方调剂管理制度 ------------------------------8665. YJK65医院处方管理制度 ------------------------------8866. YJK66处方管理实施细则 ---------------------------------- 9067. YJK67电子处方管理制度 --------------------------------- 9368. YJK68处方点评制度和实施细则 -------------------------------- 9469.YJK69处方点评小组工作制度 ------------------------9770. YJK70处方负面清单管理制度 ------------------------------- 9871. YJK71合理用药管理制度 ------------------------------- 9872.YJK72 医院用药管理制度 ------------------------------ 10073. YJK73药品质量监督管理制度 ---------------------------------- 10474. YJK74细菌耐药监测预警制度 -------------------------------- 10575. YJK75超说明书用药管理规定 ---------------------------------- 10676. YJK76用药错误报告处理制度 --------------------------------- 10877. YJK77药品报损制度 -------------------------------11078. YJK78滞销药品管理规定 ----------------------------------11179. YJK79病区备用药品管理办法 ---------------------------------11280. YJK80住院患者使用自备药品管理规定 --------------------------------11481. YJK81安全给药管理制度 -----------------------------11682.Y J K82药物过敏试验管理制度-----------------------------11983. YJK83药品流通质量管理制度 ------------------------------12084.YJK 84医务科与药剂科协调工作机制 -------------------------------12285.Y J K85药品遴选制度-----------------------------12386. YJ K86药剂科工作制度------------------------------12487. YJK87易制毒化学药品管理制度 --------------------------------12588. YJK88特殊药品存放、识别、贮存方法规定 ------------------------- 12589.Y J K89中药采购制度--------------------------12890. YJK90中药饮片储存管理制度 ----------------------------- 12891. YJK91中药饮片验收制度 ------------------------------- 12992.Y J K92中药处方调剂制度--------------------------12994. YJK94 药品使用动态监测和超常预警制度 ---------------------- 131附录95. YJK96突发事件药事管理应急预案 ----------------------------- 13196. YJK97假劣药品，调剂错误药品导致人身损害处置预案 --------------------- 134YJK1抗菌药物遴选和定期评估制度一、抗菌药物新品种引进管理制度:1、抗菌药物新品种是指我院未使用过的抗菌药物、原抗菌药分级管理采购目录没有的或现有抗菌药物的新剂型。
医院二甲复审资料盒目录(初稿)2015.03.11
18 号资料
(一)医院下发的相关文件 (二)单病种质量控制管理记录本 （1）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （2）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （3）单病种质量信息登记表 （4）管理记录（科室新建） 临床路径病历记录盒 （1）临床路径小组成员及分工表 （2）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （4）变异和退出原因分析记录 （5）临床路径定期评估记录 （6）临床路径患者的入组率和入组完成率 （7）临床路径检测指标汇总表 （8）职能部门的监管记录 （9）科室的持续改进记录 (1)目录 (一)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务 人员充分知晓 。 (二)有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 (三)对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运 行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 不良事件上报登记盒 (2)上级下发的相关文件 (3)不良事件上报管理小组成员及分工表 (4)不良事件上报登记本 (5)职能部门的监管记录 (6)科室的持续改进记录 培训、签名、课件
阳春市人民医院二甲复审材料准备指南(讨论稿) 资料 目录 具体内容 ①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。 1 号资料 ③每年医院与科室签订的业务目标管理责任书 ④2014年四月至目前质量检查反馈给科室的检查结果 (1)医疗管理规章制度 本科室规章制度 (2)医院下发的有关管理规定 文件夹1:医院转发的上级部门文件。 文件汇编 文件夹2:医院所发各种院字头文件。 文件夹3:各职能科室所发文件。 技术档案及相关复印 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻 处方权的 件(执业资格) 医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 （1）医疗质量管理实施方案、科室医疗质量与安全计划、组织架构及工作会 议记录。 （2）科室每月及年度主要医疗质量与安全统计指标:住院例数、死亡例数、 科室医疗质量管理与 15日及31日再入院例数，平均住院日，平均住院费用等，要有文字分析，讨论整 持续改进记录本 改。 （3）科室成员参加医院医疗质量管理培训与科室再培训的资料（科室提供>4 例/年，说明科室运用PDCA循环开展医疗质量与安全管理工作，体现医疗质量持续改进） 疑难病例讨论记录本 危重病例抢救记录本 住院超过30天患者讨 论记录本 死亡讨论记录本 会诊登记本 交接班记录本 随访登记本 科主任质控手册 业务学习培训资料盒 业务学习记录本 包含讨论记录、只能部门监管记录、科室持续改进记录 院外会诊记录本（包括本院医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表）、院内全院大会诊 科室管理文件 ②科室2013、2014、2015年的工作计划; 2013、2014年度的工作总结 。 (以上材料按年份进行归档) 备注
药剂科年底考核试题
处方编号：0001 取药号：0001 取药窗口：6 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：45 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊内科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：高血压Rp甲钴胺胶囊 单硝酸异山梨酯片(欣康) 阿托伐他汀钙片(阿乐) 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 伏格列波糖片(倍欣) 0.5mg*24 粒/盒 20mg*48 片/盒 10mg*7 片/盒 5mg*7 片/盒 0.2mg*30 片/盒 2盒 28 片 4盒 4盒 42 片 0.5mg 20mg 20mg 10mg 0.2mg po po po po与餐同服tid bid qd qd tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0002 取药号：0002 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：67 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊内科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：高血压(病)Rp单硝酸异山梨酯片(欣康) 厄贝沙坦片(安博维) 格列齐特缓释片(达美康缓释片) 阿托伐他汀钙片(立普妥) 二甲双胍缓释片(泰白) 20mg*48 片/盒 0.15g*7 片/盒 30mg*30 片/盒 20mg*7 片/盒 0.5g*30 片/瓶 28 片 2盒 14 片 2盒 14 片 20mg 0.15g 30mg 20mg 0.5g po po 与餐同服 popobid qd qd qd qn审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0003 取药号：0003 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：42 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男科别：门诊心血管内科临床诊断：高血压Rp美托洛尔片(倍他乐克) 阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 阿托伐他汀钙片(阿乐) 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 阿卡波糖片(拜糖平) 25mg*20 片/盒 0.1g*15 片/板 10mg*7 片/盒 5mg*7 片/盒 50mg*30 片/盒 28 片 28 粒 4盒 4盒 42 片 25mg 0.2g 20mg 10mg 50mg po po po po与餐同服bid qd qd qd tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0004 取药号：0004 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：45 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊肿瘤内科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：贲门癌Rp美托洛尔片(倍他乐克) 阿司匹林肠溶胶囊(伯基) 可乐定片 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 培哚普利片(雅施达) 25mg*20 片/盒 0.1g*14 粒/盒 75ug*100 片/盒 5mg*7 片/盒 4mg*30 片/盒 28 片 28 粒 56 片 4盒 14 片 25mg 0.2g 150ug 10mg 4mg po po po popobid qd bid qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0005 取药号：0005 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：35 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊内分泌科 处方说明：慢性病打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：甲亢Rp美托洛尔片(倍他乐克) 阿司匹林肠溶胶囊(伯基) 可乐定片 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 培哚普利片(雅施达) 25mg*20 片/盒 0.1g*14 粒/盒 75ug*100 片/盒 5mg*7 片/盒 4mg*30 片/盒 28 片 28 粒 56 片 4盒 14 片 25mg 0.2g 150ug 10mg 4mg po po po popobid qd bid qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0006 取药号：0006 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：75 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊神经内科 处方说明：慢性病打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：脑梗塞Rp氯吡格雷片(泰嘉) 阿托伐他汀钙片(阿乐) 二甲双胍缓释片(泰白) 阿卡波糖片(拜糖平) 硝苯地平控释片(拜新同) 25mg*20 片/瓶 10mg*7 片/盒 0.5g*30 片/瓶 50mg*30 片/盒 30mg*7 片/盒 42 片 2盒 14 片 42 片 2盒 75mg 10mg 0.5g 50mg 30mg po popo 与餐同服 poqn qd qd tid qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0007 取药号：0007 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：35 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊消化内科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：腹痛Rp奥美拉唑钠肠溶片(爱尼) 多潘立酮片(吗丁啉) 铝碳酸镁咀嚼片(达喜) 20mg*14 片/瓶 10mg*42 片/盒 0.5g*20 片/盒 6片 9片 1盒 20mg 10mg 1g 饭前口服 饭前口服 po bid tid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0008 取药号：0008 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：52 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊胸心外科 处方说明：慢性病打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：食管破裂术后Rp苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 贝那普利片(洛汀新) 美托洛尔片(倍他乐克) 雷贝拉唑钠肠溶胶囊(雨田青) 莫沙必利分散片(新络纳) 5mg*7 片/盒 10mg*14 片/盒 25mg*20 片/盒 10mg*7 粒/盒 5mg*20 片/盒 4盒 1盒 14 片 2盒 3盒 10mg 10mg 12.5mg 10mg 5mg po po po 饭前口服饭前口服qd qd bid 1/早 tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0009 取药号：0009 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：65 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男科别：门诊心血管内科临床诊断：糖尿病Rp伏格列波糖片(倍欣) 格列齐特(Ⅱ)片(达美康) 贝那普利片(洛汀新) 0.2mg*30 片/盒 80mg*60 片/盒 10mg*14 片/盒 2盒 1盒 4盒 0.4mg 160mg 20mg 饭前口服 饭前口服 po tid tid bid 慢性病 慢性病 慢性病审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0010 取药号：0010 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：85 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊内科 处方说明：慢性病打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：心功能不全，慢性Rp阿米三嗪萝巴新片(都可喜) 莫西沙星片(拜复乐) 标准桃金娘油胶囊(吉诺通) 坦索罗辛胶囊(哈乐) 氯化钾缓释片 40mg*30 片/盒 0.4g*3 片/盒 0.3g*10 粒/盒 0.2mg*10 粒/盒 0.5g*48 片/盒 1盒 2盒 5盒 14 粒 28 片 40mg 0.4g 0.3g 0.2mg 0.5g po po 饭前口服 popobid qd tid qd bid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0011 取药号：0011 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：18 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：咽峡炎，急性Rp0.9%氯化钠针(生理盐水) 头孢美唑钠粉针(顺峰康乐) 5%葡萄糖针 维生素 B6 针 0.5%甲硝唑针 100ml/瓶 1g/瓶 250ml/瓶 50mg:1ml*10 支/盒 100ml/瓶 2瓶 2瓶 2瓶 2支 2瓶 100ml 1g 250ml 50mg 100ml ┓ 续静滴 ┛ 续静滴 ┓ ivgtt ┛ ivgttivgttqd qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0012 取药号：0012 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：46 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊肛肠科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：肛乳头瘤手术术后Rp0.9%氯化钠针(生理盐水) 头孢美唑钠粉针(顺峰康乐) 5%葡萄糖针 维生素 B6 针 0.5%甲硝唑针 100ml/瓶 1g/瓶 250ml/瓶 50mg:1ml*10 支/盒 100ml/瓶 2瓶 2瓶 2瓶 2支 2瓶 100ml 1g 250ml 50mg 100ml ┓ 续静滴 ┛ 续静滴 ┓ ivgtt ┛ ivgttivgttqd qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0013 取药号：0013 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换儿科当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：10 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊儿科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：呼吸道感染Rp复方头孢克洛片(毕利) 克林霉素棕榈酸酯分散片(凯莱克林) 氯苯那敏片(扑尔敏) 二氧丙嗪片(克咳敏) 溴己新片(必嗽平) 0.5g:16mg*6 片/盒 75mg*12 片/盒 4mg*100 片/瓶 5mg*100 片/瓶 8mg*100 片/瓶 1盒 1盒 9片 9片 9片 1片 75mg 4mg 5mg 4mg po po po popotid tid tid tid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0014 取药号：0014 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：27 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊普外一科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男临床诊断：腹痛Rp克林霉素棕榈酸酯分散片(凯莱克林) 甲硝唑片 维生素 C 片 雷贝拉唑钠肠溶胶囊(雨田青) 75mg*12 片/盒 0.2g*100 片/瓶 0.1g*42 片/瓶 10mg*7 粒/盒 1盒 12 片 12 片 1盒 75mg 0.2g 0.1g 10mg po po po 饭前口服 tid tid tid 1/早审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0015 取药号：0015 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换儿科当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：5 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊儿科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：上呼吸道细菌感染Rp头孢地嗪钠粉针(高德) 灭菌注射用水 利巴韦林片 二氧丙嗪片(克咳敏) 氯苯那敏片(扑尔敏) 0.25g*5 瓶/盒 5ml*50 支/盒 0.1g*24 片/盒 5mg*100 片/瓶 4mg*100 片/瓶 4瓶 4支 6片 9片 9片 0.25g 2ml 0.05g 5mg 2mg ┓ im ┛ impopo poqd qd tid tid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0016 取药号：0016 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换儿科当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄：16 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊儿科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：气管炎，细菌性Rp头孢地嗪钠粉针(高德) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 利巴韦林针 二氧丙嗪片(克咳敏) 0.25g*5 瓶/盒 100ml/瓶 250ml/瓶 0.1g/支 5mg*100 片/瓶 8瓶 2瓶 2瓶 2支 9片 1g 100ml 250ml 0.1g 5mg ┓ ivgtt ┛ ivgtt ┓ ivgtt ┛ ivgtt po qd qd qd qd tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0017 取药号：0017 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 7 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：肺炎Rp头孢吡肟粉针(卡洛欣) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 5%葡萄糖针 炎琥宁粉针(沙多力卡) 氯化钾粉针(欣健聚) 1g/瓶 100ml/瓶 250ml/瓶 80mg/瓶 1g/瓶 2瓶 2瓶 2瓶 2瓶 2瓶 0.75g 50ml 250ml 80mg 0.5g ┓ ivgtt ┛ ivgtt ┓ ivgtt ┃ ivgtt ┛ ivgtt qd qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0018 取药号：0018 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 5 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：肺炎Rp0.9%氯化钠针(生理盐水) 头孢吡肟粉针(卡洛欣) 地塞米松针 炎琥宁粉针(沙多力卡) 5%葡萄糖针 100ml/瓶 1g/瓶 5mg:1ml*10 支/盒 80mg/瓶 250ml/瓶 2瓶 2瓶 2支 2瓶 2瓶 50ml 0.75g 3mg 80mg 250ml ┓ ivgtt ┃ ivgtt ┛ ivgtt ┓ ivgtt ┛ ivgtt qd qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0019 取药号：0019 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 25 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊妇产科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：霉菌性阴道炎Rp复方头孢克洛片(毕利) 硝呋太尔制霉素阴道软胶囊(郎依) 洁尔阴洗液 0.5g:16mg*6 片/盒 0.5g/20 万 iu*6 粒/盒 350ml/瓶 2盒 1盒 1瓶 1片 1粒 50ml po 塞阴道 阴道冲洗 tid qn qd审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0020 取药号：0020 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 1 个月零 2 天摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊儿科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：上呼吸道细菌感染Rp克林霉素棕榈酸酯分散片(凯莱克林) 西替利嗪片(贝分) 75mg*12 片/盒 10mg*24 片/盒 1盒 2片 75mg 5mg po po tid qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0021 取药号：0021 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 28 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：手开放性外伤Rp破伤风抗毒素针(先皮试) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 复方头孢克洛片(毕利) 1500iu:2ml*100 支/盒 10ml*5 支/盒 0.5g:16mg*6 片/盒 1支 1支 2盒 1500iu 10ml 1片 im im po st st tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0022 取药号：0022 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 24 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊妇产科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：妊娠状态Rp罗红霉素(仁苏) 多西环素片 复合维生素 B 片 0.15g*12 粒/盒 0.1g*100 片//瓶 复方*42 片/瓶 14 粒 14 片 1瓶 0.15g 0.1g 2片 po po po bid bid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0023 取药号：0023 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 42 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女科别：门诊皮肤美容科临床诊断：乳房肿瘤，良性Rp0.5%甲硝唑针 5%葡萄糖氯化钠针 维生素 C 针 左氧氟沙星氯化钠针 100ml/瓶 250ml/瓶 0.5g:2ml*10 支/盒 0.3g:100ml/瓶 100ml 250ml 2g 2瓶 100ml 250ml 2g 0.3g ┓ ivgtt ┛ ivgtt ivgtt ivgtt qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0024 取药号：0024 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 25 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊呼吸内科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女临床诊断：慢性咳嗽Rp地红霉素肠溶胶囊(路迪) 丙酸氟替卡松气雾剂(辅舒酮) 丙卡特罗片(美普清) 复方福尔可定口服液(澳特斯) 0.125g*8 粒/盒 125ug*60 喷/瓶 25ug*20 片/瓶 150ml/瓶 1盒 1瓶 10 片 1瓶 0.25g 1喷 25ug 10ml po 口腔喷雾 po po bid bid bid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0025 取药号：0025 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908年龄： 27 岁摆药时间：2010-11-2 11:36:58打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女科别：门诊肿瘤放疗科临床诊断：子宫肌瘤Rp莫西沙星片(拜复乐) 0.4g*3 片/盒 1盒 0.4g po qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0026 取药号：0026 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换儿科当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊儿科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄： 2 个月零 3 天临床诊断：新生儿高胆红素症Rp头孢地嗪钠粉针(高德) 灭菌注射用水 双歧三联活菌片(金双歧) 赖氨肌醇维 B12 口服溶液(同笑) 莫匹罗星软膏(百多邦) 0.25g*5 瓶/盒 5ml*50 支/盒 0.5g*24 片/盒 100ml/瓶 5g:0.1g/支 3瓶 3支 1盒 1瓶 1支 0.1g 1.5ml 0.25g 1ml 1g im im po po 外用 qd qd tid tid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0027 取药号：0027 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：36 岁临床诊断：咳嗽Rp二氧丙嗪片(克咳敏) 复方磷酸可待因口服溶液(立健亭) 多索茶碱片(安赛玛) 头孢他美酯干混悬剂(安素美) 洛美沙星分散片(百夜星) 5mg*100 片/瓶 180ml/瓶 0.2g*12 片/盒 0.18g*6 包/盒 0.1g*24 粒/盒 9片 1瓶 6片 2盒 1盒 5mg 10ml 0.2g 0.36g 0.3g po po 饭前口服 po po tid tid bid bid bid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0028 取药号：0028 取药窗口：5 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：4 岁临床诊断： 头部外伤Rp破伤风抗毒素针(先皮试) 灭菌注射用水 头孢他美酯干混悬剂(安素美) 1500iu*2ml*10 支/盒 5ml*50 支/盒 0.18g*6 包/盒 1支 1支 3包 1500iu 5ml 0.09g ┓ im ┛ im po st st bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0029 取药号：0029 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男年龄：19 岁临床诊断： 外伤Rp0.9%氯化钠针(生理盐水) 头孢硫脒粉针 0.9%氯化钠针(生理盐水) 100ml/瓶 0.5g/瓶 250ml/瓶 4瓶 16 瓶 2瓶 100ml 2g 250ml ┓ 续静滴 ┛ 续静滴 续静滴 bid bid qd审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0030 取药号：0030 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：皮肤美容科打印时间：2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：38 岁临床诊断： 乳房皮肤肿瘤，良性Rp0.9%氯化钠针(生理盐水) 利多卡因针 肾上腺素针 克林霉素棕榈酸酯分散片 10ml/*5 支/盒 0.1g:5ml*5 支/盒 1mg:1ml*10 支/盒 75mg*12 片/盒 1支 1支 1支 2盒 10ml 0.1g 1ml 150mg ┓ 局麻 ┃ 局麻 ┛ 局麻 po bid bid bid tid审核、调配： 核对、发药：医 生： 药 费：处方编号：0031 取药号：0031 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊肿瘤内科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：55 岁临床诊断： 非小细胞肺癌放化疗后，药疹Rp溴己新片(必嗽平) 氨溴索片(沐舒坦) 匹多莫德片(万适宁) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 胸腺肽α 1 粉针(迈普新) 8mg*100 片/瓶 30mg*50 片/盒 0.4g*6 片/盒 10ml/*5 支/盒 1.6mg/瓶 42 片 21 片 3盒 3支 3瓶 16mg 30mg 0.4g 1ml 1.6mg po po po ┓ ih ┛ ih tid tid bid 每周 2,5 每周 2,5审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0032 取药号：0032 取药窗口：8 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊口腔科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：68 岁临床诊断： 糖尿病Rp伏格列波糖片(倍欣) 格列齐特(Ⅱ)片(达美康) 贝那普利片(洛汀新) 瑞格列奈片(诺和龙) 0.2mg*30 片/盒 80mg*60 片/盒 10mg*14 片/盒 2mg*30 片/盒 2盒 1盒 2盒 1盒 0.4mg 160mg 20mg 2mg 饭前口服 饭前口服 po 饭前口服 tid tid qd tid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0033 取药号：0033 取药窗口：9 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科 处方说明：慢性病打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：76 岁临床诊断： 高血压，慢性心衰，乙状直肠癌Rp单硝酸异山梨酯片(欣康) 硝苯地平控释片(拜新同) 培哚普利片(雅施达) 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 阿司匹林肠溶胶囊(伯基) 20mg*48 片/盒 30mg*7 片/盒 4mg*30 片/盒 5mg*7 片/盒 0.1g*10 粒/盒 28 片 4盒 28 片 4盒 28 粒 20mg 60mg 8mg 10mg 0.2g po po 饭前口服 po po bid qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0034 取药号：0034 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊神经外科 处方说明：慢性病打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：46 岁临床诊断： 高血压Rp贝那普利片(洛汀新) 特拉唑嗪片(高特灵) 可乐定片 卡托普利片(开博通) 10mg*14 片/盒 2mg*28 片/盒 75ug*100 片/瓶 12.5mg*100 片/盒 1盒 14 片 42 片 56 片 10mg 2mg 75ug 25mg po po po 饭前口服 qd qd tid bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0035 取药号：0035 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊神经外科 处方说明：慢性病打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：46 岁临床诊断： 脑出血Rp苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 尼群地平片 5mg*7 片/盒 10mg*100 片/瓶 2盒 28 片 5mg 10mg po po qd bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0036 取药号：0036 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊神经外科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：20 岁临床诊断： 头痛待查Rp氟桂利嗪胶囊(西比灵) 桂利嗪片 5mg*20 粒/盒 25mg*100 片/瓶 14 粒 21 片 10mg 25mg po po 1/晚 tid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0037 取药号：0037 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：16 岁临床诊断： 荨麻疹Rp10%葡萄糖针(软袋) 10%葡萄糖酸钙针 地塞米松针 地氯雷他定片(地恒赛) 100ml/袋 10ml*5 支/盒 5mg:1ml*10 支/盒 5mg*6 片/盒 1袋 1支 1支 1盒 20ml 10ml 5mg 5mg ┓ iv ┃ iv ┛ iv po qd qd qd qd审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0038 取药号：0038 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊呼吸内科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：56 岁临床诊断： 高血压，支气管哮喘Rp苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 普萘洛尔片 多索茶碱片(安赛玛) 5mg*7 片/盒 10mg*100 片/盒 0.2g*12 片/盒 1盒 21 片 14 片 5mg 10mg 0.2g po po po qd tid bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0039 取药号：0039 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊心血管内科 处方说明：慢性病打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：46 岁临床诊断： 高血钾症，高血压Rp非洛地平缓释片(立方) 卡托普利片(开博通) 氨苯蝶啶片 维拉帕米片 5mg*20 片/盒 12.5mg*100 片/盒 50mg*100 片/瓶 40mg*30 片/瓶 2盒 28 片 28 片 42 片 5mg 12.5mg 50mg 40mg po po po po qd bid bid tid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0040 取药号：0040 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：门诊消化内科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：女年龄：26 岁临床诊断： 消化不良Rp奥美拉唑钠肠溶片(爱尼) 莫沙必利片(瑞琪) 奥替溴铵片(斯巴敏) 20mg*14 片/瓶 5mg*24 片/盒 40mg*30 片/盒 14 片 21 片 14 片 20mg 5mg 40mg po 饭前口服 po bid tid bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0041 取药号：0041 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男年龄：17 岁临床诊断： 左膝玻璃异物Rp利多卡因针 破伤风抗毒素针(先皮试) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 洛美沙星分散片(百夜星) 0.1g:5ml*5 支/盒 1500iu:2ml*10 支/盒 10ml*5 支/盒 0.1g*24 粒/盒 2支 1支 1支 1盒 0.2g 1500iu 10ml 0.3g 局麻 ┓ im ┛ im po 术前 st st bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0042 取药号：0042 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男年龄：14 岁临床诊断： 右小腿裂伤Rp破伤风抗毒素针(先皮试) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 洛美沙星分散片(百夜星) 头孢氨苄缓释片(美丰) 1500iu:2ml*10 支/盒 10ml*5 支/盒 0.1g*24 粒/盒 0.25g*20 片/盒 1支 1支 1盒 12 片 1500iu 10ml 0.3g 0.5g ┓ im ┛ im po po st st bid bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：处方编号：0043 取药号：0043 取药窗口：7 号***市医院门诊处方笺为了您的用药安全，请当面核对药品；药品一经发出，恕不退换当日有效1/1病历号(门诊)：000025005姓名：林雨竹就诊卡号：0000000908摆药时间：2010-11-2 11:36:58科别：急诊科打印时间： 2010-11-2 11:37:00费别：新农合性别：男年龄：23 岁临床诊断： 外伤Rp破伤风抗毒素针(先皮试) 0.9%氯化钠针(生理盐水) 头孢克肟分散片 1500iu:2ml*10 支/盒 10ml*5 支/盒 0.1g*8 片/盒 1支 1支 1盒 1500iu 10ml 0.1g ┓ im ┛ im po st st bid审核、调配： 核对、发药：医 药生： 费：。
《二级综合医院药剂科基本标准》
二级综合医院药剂科基本标准一、分区布局（一）药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
（二）药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；区域划分合理，工作区与非工作区应当分别设置。
（三）根据医院规模、任务与药剂科开展药学专业技术工作的实际需要，药剂科应当设置相应的工作室，如药品调剂室、药品库、临床药学室和质量监控室等。
二、人员（一）药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥职能，并确保药师完成工作职责及任务。
（二）药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
设置静脉用药调配中心、对静脉用药实行集中调配的药剂科，所需的人员以及药剂科的药品会计、运送药品的工人，应当按照实际需要另行配备。
（三）药剂科药学人员中具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的20%。
（四）药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的应当不低于6％。
（五）医院应当按照有关规定，培养、配备临床药师。
三、房屋（一）门诊调剂室。
日门诊量100-500人次，调剂室面积80㎡-110㎡；日门诊量501-1500人次，调剂室面积110㎡-160㎡；日门诊量1501-2500人次，调剂室面积160㎡-200㎡。
（二）住院调剂室。
病床100-500张，调剂室面积80㎡-180㎡。
设置有静脉用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约30％；只对危害药物和肠道外营养液实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少5％-10％。
（三）静脉用药调配中心（室）。
每日调配500袋(瓶)以下，调配室面积100㎡-150㎡；每日调配501-1000袋(瓶)，调配中心面积150㎡-300㎡。
（四）药品库。
病床100-500张，药库面积80㎡-300㎡。
（五）其他部门工作室面积。
医院二甲评审现场访谈内容(药剂科部分)
医院二甲评审现场访谈内容（药学部分）一、临床药学1、(1）对于科内人员不足,是否有改善？答：每年都会向医院打报告招聘药学人员，近三年来的共招聘四名药学人员.(2）你们医院是否有协定处方？答:我们医院没有协定处方。
(3）输液操作规程与护理部的一致不？答：基本一致,护理部是参考药剂科的输液操作规程制定的.(4）操作规程不够精细答：好的，我们会根据法律法规，结合医院的实际情况对操作规程进行修订.（5）是否有麻黄碱的的管理制度？答：麻黄碱列入麻精药品的管理。
（6）易制毒化学药品管理制度应该不能和麻醉药品管理制度混在一起答:好的，我们会根据管理要求制定易制毒药品的管理制度。
(7）有职能部门督查药剂科的工作吗？答：有的,比如是医务科，每月督查药剂科平时的工作。
2、(1)医院有细菌耐药预警的吗?答：有的，每个季度都有一期细菌简报下发到科室，电子版会放在医院感染管理科的共享，可以查阅到医院每季度细菌的耐药情况。
（2）对紧急情况药品征集有预案吗？答：有的，我们对紧急情况药品征集制定了《重大突发事件大规模调集药品保障方案》。
(3）你们与医药公司签订了突发事件急救药品供应协议吗?答：我们已经和国药控股药业和柳州医药签订了突发事件急救药品供应协议3、药品不良反应在病程中有记录吗？答:有的,我们上报药品不良反应前都查看相应的病程记录4、对激素药品和血液制品有点评吗答：有的，每个季度会随机抽取使用激素药品和血液制品病历各5份进行点评。
二、药库人员1、（1)麻醉药品怎样管理?答：麻醉药品入库双人核对，清点到最小包装单位；五专管理（专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记）；有摄像头、铁门、铁窗、报警的安全保障措施;基数管理、批号追踪管理。
(2)对冰箱的温度有登记吗?答:有的，我们每天早上9点，下午3点都对冰箱的温度检查和登记2、（1）药事突发事件应急有几个小组，你属于哪个小组?答：有三个小组，我属于药品供应组.(2）怎样保障医院的急救药品供应？答：每月都对急救药品进行检查，每种急救药品的标签都有一个基数，低于基数会及时采购。
创建二甲必备资料盒
创建二级甲等综合性医院必备资料盒仅供参考第一部分：医院管理350分资料盒1类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件办公室2、近三年医疗统计报表另加门诊、住院外埠病人的比例信息科3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表人力资源科4、各科室负责人任命文件办公室5、近三年手术室统计报表说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上手术室提供并存档原始资料..6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划医务科、药剂科、护理部提供7、重点学科申报表;工作计划及各年度工作总结医务科存档医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料包括预案、图片总结等医务科、办公室注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面..资料盒2类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介..执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件..无科室出租和变相合作经营的情况说明办公室2、医院各级各类人员持证执业一览表人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档..3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录院办室、护理部、医务科4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书药械科存具体的合格证书医疗器械部、药学部5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件..开展致残、大输血审批资料..医务科6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍;证书、教材、学习相关法律、法规的会议录医务科、护理部提供会议记录资料盒3类别：医院管理——依法执业根据需要定多少1、全院职工花名册人事科2、分科室人员资格、资质复印件..医务科、护理部资料盒4类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图..院长分工文件人事科、办公室2、二级机构设置及人员配备情况介绍人事科3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件人事科4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录每季度不少一次办公室5、近三年各专业委员会组成情况办公室及工作计划、管理制度和活动记录各专业委员会..必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会..各职能均要6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结;院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料办公室、人事科7、近三年医院总值班排班表和记办公室8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍重大事讨论记录工会9、医院文化建设方面有关情况介绍院办室10、院领导总要房记录办公室资料盒5类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容会议记录保管在院办院长办公会记录2、职能科室医院管理培训的证书复印件见资料合43、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结..有关质控方面的管理手册样本医务科、护理部4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录..医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录原始资料存医务科和护理部5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料医务科、护理部6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料医务科、护理部7、近三年院外会诊管理的相关资料医务科8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料医务科资料盒6类别：医院管理——医疗安全管理1、医疗安全管理情况简介;近三年医疗安全管理制度及相关规定预案医务科2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录医务科3、近三年每月一次的安全督查情况记录;内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容医务科4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果医务科5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实..医疗纠纷处理记录三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标医务科6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍;检查记录检测合格证照..包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料医务科资料盒7类别：医院管理——维护医患双方权益1、医院维护双方权益情况简介..近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录医务科2、完善普通门诊、方便门诊建议急诊科再挂方便门诊牌子、专家门诊..病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料医务科3、近年来本院各种知情同意书的资料医务科..门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料院办室、人事科4、入院须知护理部;病人一日费用清单的样稿财务科;门诊和住院公示信息的图片或原始资料人力资源科5、医务人员行为规范和文明用语人力资源科6、服务咨询服务及投诉接待处理记录人力资源科资料盒8医院管理——绩效管理1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况..完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1医务科2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料医务科3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料信息管理科4、近三年病人费用情况的报告财务科5、近三年内部成本核算方案及相关资料..药械后勤物资设备的领取;维修报废、相关制度和原始资料;构建节约型医院..医务科、设备科、财务科资料盒9类别：医院管理——建设和后勤保障管理1、太湖县政府区域卫生规划..总务科;近三年年度工作计划和年度工作总结后勤保障科2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念后勤职位科、基建办3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料基建办4、近三年医疗设备;卫生材料采购制度和相关规定;进行比价采购、保管、更新情况的原始资料包括招标的相关文书设备科5、近三年设备科工作计划和工作总结..大型医疗设备购买的论证资料;招标资料;CT的配制证;保修合同、维修记录..设备科6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况;反馈制度的档案;提供机器工作的情况设备科..7、近三年来食堂管理相关原始资料后勤保障科8、近三年来后勤物品登记;保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料总务科、设备科9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况供应室、设备科资料盒10类别：医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理1、近三年来各项生产安全应急预案;近三年保卫科工作计划和总结;近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料..相关年检合格的原始资料..后勤保障科、保卫科2、各种岗位责任制和工作制度的资料;持证上岗的证书设备科、保卫科3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录..相关检测记录和合格证书或证明资料后勤保障科4、近三年来消防设施安全运行记录;消防定期演练的相关记录;消防年度检查相关记录后勤保障科、保卫科5、近三年来用电安全运行记录;发电机安全运行和保养记录后勤保障科6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录;近三年来污水处理的运行记录后勤保障科、感染办7、近三年对放射科放射监测记录、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录..后勤保障科、设备科8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录放射科、检验科资料盒11类别：医院管理——人力资源管理人事科1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍..全院各级各类人员年度培训和考核资料..2、近三年全院各类人员;年度培训和考核资料..3、卫技人员梯队建设工作计划;聘用人员原始资料..4、卫技人员梯队建设工作计划;考试、考核的原始资料..5、重点学科建设计划;建设情况;人员组成情况及说明..6、所有一级学科业务情况介绍;学科带头人情况介绍..7、所有二级科室情况介绍;包括学科带头人和相关人员情况..8、全院人员职称情况分布情况及相关说明..资料盒12类别：医院管理——环境及流程的管理1、病人选择医生橱窗;门诊导医、住院导医图与图片资料医务科、护理部、人力资源科2、医院总体分布图基建科3、入院与出院;诊断与治疗;转科与转院服务流程说明..财务科、医务科4、优化流程;收费划价;挂号一站式服务财务科5、开启意见箱的记录和材料人力资源科6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏人力资源科7、探视管理的相关规定与做法的说明保卫科8、近三年门诊部的工作计划和总结门诊部资料盒13类别：医院管理——医德医风教育与管理1、人事科情况简介;近三年的工作计划和总结..医德医风教育工作总结人力资源科2、近三年行风教育计划;会议记录;医德医风档案;奖励办法及其兑现情况;调查处理记录等原始记录..人力资源科3、近三年来的工休座谈会资料;意见箱、意见簿、评选优秀护士资料人力资源科、办公室、护理部4、近三年感谢信、表扬信存档资料人力资源科5、近三年投诉书面材料登记及原始存档医务科6、近三年投诉处理及相关记录医务科资料盒14类别：医院管理——教学与科研管理医务科1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结..2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况..3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施;各年度实施工作计划..4、近三年继续教育的所有资料..5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料..6、近三年获科技成果奖的资料;并说明有推广和应用的价值..7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料..8、近三年来论文登记与论文汇编资料..9、近三年来完成省市级课题情况的资料..资料合15类别：医院管理——信息管理科1、信息科简介..信息管理的制度和相关规定..近三年信息科工作计划与总结..2、医院信息系统图及相关功能介绍..重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要..3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍..4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根..5、信息系统安全管理制度和应急预案;和应急措施的说明或实施的原始资料..6、近三年信息发布及应用的情况;提供原始的资料和记录..7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍;奖惩办法及落实情况的原始记录..8、人员资格及技术档案;持证上岗的执行情况;近三年来人员相关培训计划和执行情况..资料合16类别：医院管理——财务管理1、财务科简介;结构图、近三年财务工作计划与总结..分管领导文件和财务人员技术档案财务科2、财务科人员组成;岗位设置的情况介绍财务科3、近三年度预算编制;预算落实情况;执行的效果财务科4、近三年;增加节支工作计划;实施情况和效果财务科5、近三年内部稽查情况的相关资料财务科6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料..执行重大经济决策的程序介绍及相关记录;领导责任制和责任制的原始资料财务科;工程审计、离任审计、专项审计等专项资料财务和信息管理科7、近三年医院综合目标责任制..劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素;以及通过实施调动职工工作积极性的成果..二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用;还能有效减轻病人的经济负担人力资源科8、近三年资产管理的相关情况介绍登记本等原始资料财务科、设备科9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料..三年来药品收入比例;介绍经过控制措施有逐年下降的趋势财务科10、公开收费情况的介绍;近三年收费公开的执行情况;收费查敲锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记..财务科、人力资源科11、近三年业务收入情况介绍;通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果财务科12、近三年资产负债率情况介绍;要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升;固定资产增长率和收益率上升;流动资产收益率逐步提高的措施和数据财务科13、近三年财政补助的情况介绍及数据..分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等财务部资料盒17类别：医院管理——其它技术指标达标情况医院其它技术指标达标情况的的介绍;必要时提供原始材料..主要包括：1、普通门诊医师的结构情况;规定要求主治医师要≥60%人力资源科2、介绍大型设备检查报告的时间;规定要求≤48个小时相关科室3、检验、心电图、影像常规项目报告时间;规定要求≤30分钟相关科室4、病床周转次数≥15次/年信息科5、尸检率≥5%6、卫技人员占总人数≥75%人力资源科7、职工对医院管理者的满意度≥80%人力资源科8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%人力资源科9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%人力资源科10、社会对医疗服务满意度≥20%人力资源科11、完成政府交付的指令性任务100%院办室第二部分医疗质量管理380分资料盒18类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织医务科1、医疗质量管理的有关情况介绍;医务科、质控办设置情况;近三年医疗质量管理年度工作计划及总结..近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录..2、医疗管理组织和三级质控组织结构图3、医疗质量管理规章制度目录4、医疗医疗管理规范目录5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明..近三年的工作计划及近三年度的活动记录..6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍..7、临床科室二级质控组织组成情况;及活动记录临床、医技质量管理手册..8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制;科主任每月一次的质控检查工作记录..9、十一个核心制度执行情况的介绍..包括：①首诊负责制；②三级医院查房制度；③疑难病例讨论制度；④会诊制度；⑤危重病人抢救制度；⑥死亡病例讨论制度；⑦手术分级管理制度；⑧术前讨论和大手术上报审批制度；⑨值班与交接班制度；⑩查对制度；⑾病历书写制度..10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报..11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本..①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书..资料盒19类别：医疗质量管理——医疗技术管理和审批医务科1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍;年度工作计划和总结..2、新技术新项目审批表和审批程序介绍..3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料..4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录..5、新技术、新项目知情告知及收费情况收费要报物价批准..资料盒20类别：医疗质量管理——单病种质量管理医务科1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍..年度工作计划和总结..2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况..考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用..3、单病种质量控制方案..4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录..5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料..6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施..资料盒21类别：院感管理——合理使用抗菌素资料药学部1、抗菌药物管理领导小组文件..合理使用抗菌药物有关情况介绍..2、抗菌药物使用管理制度目录3、抗菌药物使用规范目录4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料..6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析..7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料..8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料.. 资料盒22类别：医疗统计——病案管理信息科1、病案管理的基本情况介绍..病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案..2、科室建筑平面图;主要设备设施..三级病案质量监控系统图;组织和人员组成..3、病案管理委员会人员组成文件;近三年工作计划和总结以及活动记录..近三年病案管理年度工作计划和工作总结..4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录..5、近三年病案登统计资料..病案质量通报..6、近三年病案复印管理与记录..7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录.. 资料盒23类别：医疗统计——相关指标信息科、医务科提供近三年以下各项指标及相关说明1、出入院诊断符合率≥95%;2、手术前后诊断符合率≥95%；3、临床主要诊断与病理论断符合率≥26%；4、急危重病抢救成功率≥80%；5、无菌手术切口愈合率≥97%；6、麻醉死亡率≤0.02%；7、甲级病案率≥90%无丙级病案8、院内急会诊到位时间<10分钟；9、处方合格率≥95%；10、平均住院日≤16天；11、择期手术患者术前平均住院日≤3天；12、同一病例七日内再住院率≤0.5%；13、病床周转次数≥19次/年；14、急诊留观时间≤48小时；15、急救药品完好率100%..注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页资料盒24类别：医疗统计——医疗技术水平指标医务科1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明..2、能完成的必备项目的病历每项暂定3-5份、检查报告单或其它证明资料..3、所完成项目的人次和技术评价..资料盒25类别：医技科室管理——药品管理、器械管理1、药械、药事管理工作情况介绍;近三年药械科工作计划和工作总结..2、药事委员会管理制度;近三年工作计划和活动记录..3、医院抗菌药物应用管理的相关规定..处方管理规定..4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录..附：药械科必备的制度①药械科工作制度；②药品质量管理工作制度；③药品采购制度；④药品贮藏管理规定；⑤药品陈列管理规定；⑥效期药品管理规定..5、药械技术操作规程或目录..6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料..7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料..8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录..9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料..10、药品周转情况介绍：药品出入库管理;药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍..11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料..12、近三年药品出入库相关存档资料..13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料..供应商合法资质;产品、合格和准入的等相关存档资料..14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料..16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料..17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料..18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料..19、药剂人员继续教育相关材料..20、药剂人员继续教育相关材料..21、近三年临床合理用药重点是抗菌药物使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录..22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录..24、药事信息管理;每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息;指导临床用药..25、全院医疗器械档案资料..。
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药剂科二甲盒文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]药剂科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、 A 分析记录。
2要求改进。
3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。
内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（C1）如：药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等（二）工作制度与岗位职责1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；A）；如：药品遴选制度药品处方集基本用药供应目录高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；2、科室排班表（近2年）3、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）药事管理体系组织图、人员组成、职责（4.14.1.1C1）药库人员资质（4.14.2.3B）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、4.2C、B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.）、输液反应应急预案（3.5.2.）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（C1）“特殊药品”的应急预案（C4）突发事件药事管理应急预案（C1）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）7、重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案（4.14.6.2A）【资料盒4】流程、程序管理1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、相关流程、程序、措施：药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程（4.14.2.3C2）药品验收流程（C3）药品召回处置流程（C1）调剂处方流程（C3）药品采购流程（6.6.5.）科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1）药品供应流程（C3）特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌药物临时采购的程序（C5）药品不良反应与药害事件监测报告程序（）“麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3）保证药品质量监控工作人员独立性的措施（B1）超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（B1）药师抗菌药物调剂资格管理程序（C2）3、值班交接班记录本；4相关内容）重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、B1等）5 4.15.2.9B）（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2 4.2.4.1C3）（C1）（C2）4.2.4.1C4）可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：3.5.2.1B1）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）31、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；1.1C；B1；CB）【资料盒6】科室安全质量管理（一）院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文件2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）3、院下发的文件——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）4、预案及报告——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以4.14.6.）——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.）（C1）（C1）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.）（三）质量安全管理执行记录4.1.1.2C4）*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）（C2）1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（A）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（B1）等制度的执行情况。