TCD中级班-颅内动脉狭窄的诊断

TCD中级班-颅内动脉狭窄的诊断

颅内动脉狭窄是指各种原因造成的颅内动脉管径缩小，使通过该部位的阻力增加但未造成血流中断，血管造影时可看到动脉狭窄，但血流能通过狭窄部位，远端动脉不同程度显影。颅内动脉狭窄在发生频率上以MCA最高，其次是SCA或TICA，然后为椎基底动脉、PCA和ACA。造成颅内动脉狭窄的原因很多，最常见为动脉粥样硬化，少见的有烟雾病、放疗引起的动脉狭窄、免疫或其他原因引起的颅内动脉炎等。除烟雾病患者可检测到某些特殊的TCD表现外，其他不同原因引起的动脉狭窄在TCD上不能鉴别。

颅内血管狭窄诊断原则或标准：①血流速度增快，尤其是局限性血流速度增快；②血流频谱紊乱（频窗消失、涡流伴杂音）。

1、血流速度增快

血流速度增快是动脉狭窄部位最直接和最重要的改变，当管径狭窄程度小于50%通常不出现血流动力学改变，只有当管径狭窄程度超过50%，TCD才可以检测到狭窄部位血流速度增快。换句话说，TCD只能诊断管径减少超过50%的颅内血管狭窄。血流速度增快是诊断血管狭窄最重要的指标，但究竟血流速度增快达到什么程度可以考虑有血管狭窄？这个问题看似简单，其实不然。因为即使在同一年龄组正常个体间血流速度变化也非常大，因此定一个统一的血流速度标准很难。血流速度标准定得太高出现假阳性机会减少但假阴性机会增高，即不易将正常血管误诊为狭窄血管，但容易漏诊狭窄血管。如果血流速度标准定得太低，假阴性机会减少但假阳性机会增加，即狭窄血管不易漏诊，但将正常血管误诊为狭窄血管的机会增加。以下根据以往研究和经验结果得出的血流速度诊断标准列于下表，仅供大家参考。表：颅内血管狭窄血流速度诊断标准（>40岁年龄组）：

如果年龄在60岁以上，则上述收缩期和平均血流速度标准要降低10-20cm/s。在临床实际操作中要灵活分析所测得的血流速度值，以MCA为例,当血流速度明显增快，平均血流速度>120cm/s或收缩期峰流速>180cm/s，此时，血流速度值很重要，仅凭此单一指标即可诊断血管狭窄，误诊机会很小。但如果血流速度处于诊断临界值（平均血流速度80-100 cm/s, 收缩期血流速度140-160 cm/s），两侧是否对称及是否伴有频谱紊乱很重要。如果是一局限性血流速度增快或一侧明显高于另一侧(>对侧30%以上)，且伴有涡流杂音，血管狭窄可能性增加；如果两侧对称或均匀一致血流速度增快，且没有涡流杂音，正常可能性增加。

局限性血流速度增快具有非常重要的诊断价值，此种情况高度提示该部位血管有局限性狭窄，典型病例可出现狭窄段血流速度增快，狭窄近端和远端血流速度正常或相对减低，如图5-1-1所示。而任何其他病理生理状况如血管痉挛、代偿性血流增快、动静脉畸形供血动脉都不会出现局限性血流速度增快。

图，血管局限性狭窄示意图。

狭窄处（stenosis）血流速度增快，狭窄近段或前段（pre-stenosis）和狭窄后段或远端（post-stenosis）血流速度正常或减慢。狭窄远段低平血流频谱可见于局限性严重狭窄的典型病例，但颅内血管狭窄典型的狭窄前段改变不容易出现。

两侧血流速度是否对称只是在一定意义上很重要，由于颅内血管狭窄常常是双侧病变，笔者及同事曾总结451例至少有一侧MCA狭窄患者MRA结果，发现66%患者合并对侧MCA 狭窄。因此，如果双侧MCA血流速度均增快，达到狭窄诊断标准，则可诊断双侧MCA狭窄,此时双侧血流速度差在狭窄程度判断上有一定价值。

当动脉狭窄程度在50-95%范围内，狭窄程度越严重血流速度越快，呈直线正比关系。当极度狭窄时，由于高流速血流成分明显减少，TCD不易检测到极少数高流速红细胞反射回来的信号，所反应的只是大量低流速红细胞血流信号，血流速度反而不增高，TCD检测到频谱非常紊乱的血流信号，上界信号的微弱使包络线无法完整地勾画出信号轮廓，表现为上界显示不清。

血流频谱紊乱

由于狭窄段红细胞血流速度增快以及狭窄后段血管内径的复原或代偿性扩张，使处于边缘的红细胞形成一种涡漩的反流状态，或大量处于低流速的红细胞血流表现为多向性，TCD表现为血流速度增快，蓝色频窗不明显或消失，基线两侧出现低频对称的局限性高强度红色信号。涡流的特点是出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，而且通常在基线两侧对称出现，并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）。下图为常见的TCD涡流。白色箭头所示即涡流（基线两侧对称的红色低频信号增强）。

图：动脉狭窄部位典型的涡流紊乱频谱。

狭窄的涡流频谱需要与生理性涡流鉴别，生理性涡流可以出现在大动脉分叉处，如TICA分叉为MCA和ACA处，经颞窗检测在MCA和ACA同时出现的深度，有时可以有生理性涡流出现，与病理性涡流最大的区别是不伴狭窄频谱紊乱的其他特征如血流速度增快和粗糙杂音。

从理论上来说，涡流发生在紧接狭窄后段，因此，TCD检测到的涡流与最快血流速度应该不在同一位置出现，而应出现在最快血流速度之后。但血流速度增快与涡流的相继出现仅见于非常局限性的血管狭窄。由于以下三个原因使颅内血管狭窄血流速度增快与涡流常常同步出现在TCD频谱中：①TCD探头有一定取样容积，通常10-15mm，该取样容积已覆盖了MCA全长的1/3～1/2，ACA和PCA有更多弯曲，因此，在一个取样容积里常常已覆盖了狭窄与狭窄后段；②动脉粥样硬化表面凹凸不平也是造成狭窄处出现涡流的原因之一；③颅内血管狭窄近1/3呈弥漫性病变，没有狭窄段或狭窄后段之区别。

血流频谱紊乱：

2）湍流

狭窄部位血流速度增快但处于高流速红细胞数量减少，血流混杂因而呈现频谱紊乱的湍流状态，TCD表现为狭窄处血流速度增快，蓝色频窗消失代之以高强度红色湍流频谱，湍流仅出现于与高速血流方向一致的收缩期，常与分布于基线两侧低频的涡流同时存在，但湍流频率更高，伴响亮粗糙杂音，如下图所示。

3）伴特殊乐音样（鸥鸣样）或机械样杂音的血流紊乱频谱

上述涡流或湍流频谱常伴有低调粗糙杂音，当某些特殊情况下，如因血管极度狭窄或血管痉挛造成的血流速度异常增高，血流撞击血管壁或血流内部异常信号导致高调杂音，如高调尖锐的鸥鸣（噢呜、噢呜、噢呜）或刺耳高调的机械性杂音（卡拉、卡拉、卡拉）。

伴随鸥鸣样杂音出现特征性的短弧线高强度多普勒信号。短弧线多数情况下出现在收缩期，少数情况下收缩期和舒张期都出现，分布于基线两侧，但常以一侧为主（与血流方向一致侧更明显）。弧线可以只在基线上下各一条或有不同频率的数条。如图所示。

伴高调机械性杂音出现多层高强度线条样多普勒信号。线条样信号出现在整个心动周期，分布于基线两侧，常常以一侧为主（与血流方向一致侧更明显），如图所示。线条样高强度信号层状分布于频谱的低频处，基线上下均有，基线上方更明显，伴随血流速度增快。