TZ-2017-08关于工地试验室及施工现场专项检测备案登记申请书填写要求的通知
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关于工地试验室及施工现场专项检测
备案登记申请书填写要求的通知
编号： TZ-2017-08 各生产部门：
为了规范工地试验室及施工现场专项检测机构备案登记申请书的填写，依据省质监局《关于印发<甘肃省公路工程工地试验室验收备案实施细则>的通知》甘交质监【2012】148号文、交通厅《关于加强全省公路水运工程现场专项检测市场管理工作的通知》甘交建【2009】43号文以及质监局的要求，我中心将《授权工地试验室（专项检测机构）审查表》、《公路水运工程施工现场专项检测机构备案登记申请书》和《公路水运工程工地试验室备案登记申请书》进行整理，现随文下发，具体模板详见附件一、附件二和附件三。请各部门相关人员在准备备案材料时，正确应用。
特此通知
附件一：《授权工地试验室（专项检测机构）审查表》
附件二：《公路水运工程施工现场专项检测机构备案登记申请书》
附件三：《公路水运工程工地试验室备案登记申请书》
甘肃省公路工程质量试验检测中心有限公司
2017年3月22日
附件一
授权工地试验室（专项检测机构）审查表
编号：SQSC2017-XXX
附件二
公路水运工程施工现场专项检测机构设立授权书
编号：SQS-2017-XXX
因（填写工程名称）工程建设的需要，决定设立（母体试验检测机构名称）+项目名称+专业名称+标段+项目部工地机构，授权启用工地机构公章：项目名称+专业名称+标段+项目部，授权同志为工地机构负责人（检测工程师证书编号：），负责工地机构的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：
（按照《等级证书》中试验参数的格式填写）
授权有效期：年月日至年月日。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）
授权人单位负责人签字：
年月日
公路水运工程施工现场专项检测机构备案
登记申请书
专项检测机构：（章）
备案日期：年月日
甘肃省交通基建工程质量监督站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。
四、本表一式四份，项目质监机构、建设单位、母体检测机构、工地试验室各留存一份。
一、施工现场专项检测机构综合情况
二、施工现场专项检测机构试验检测业务范围表
第1页共1页
注：按照检测机构授权范围填写。
三、施工现场专项检测机构授权负责人简历
四、施工现场专项检测机构在岗人员一览表
五、施工现场专项检测机构试验检测仪器设备一览表
注：设备顺序应于参数顺序一一对应，设备重复时，只填写一个
六、相关资料
1、甘肃省母体试验检测机构备案通知书；
2、专项检测机构设立授权书；
3、专项检测机构在岗人员学历、职称、检测证书复印件；
4、专项检测机构授权负责人的聘用证明（授权负责人与母体试验检测机构签订的劳动合同和网络数据库中已注册的截图）；
5、如委托第三方检测机构组建专项检测机构的，应提供委托合
同书复印件；
6、母体检测机构等级证书及计量证书扫描件（如有）；
7、招标文件、合同文件中对专项检测机构的相关要求；
8、专项检测机构各项管理制度；
9、母体检测机构监督检查整改通知单、整改报告；
10、专项检测机构驻地及设备照片；
11、项目办、监理审核通过的检测计划、检测方案（审核意见表详见附表）。
七、检测计划、检测方案审核意见表
说明：监理意见按照标段分别填写。
八、备案意见
相关附件表样
1、甘肃省母体试验检测机构备案通知书
（甘肃省母体试验检测机构
备案通知书）
2、专项检测机构设立近授权书
（专项检测机构设立授权书）
3、专项检测机构在岗人员学历证、职称证、检测证书
（专项检测机构在岗人员学历证）（专项检测机构在岗人员职称证）
（专项检测机构在岗人员检测证书）
4、专项检测机构授权负责人骋用证明
（专项检测机构授权负责人
骋用证明）
5、委扫合同书（如委托第三方检测机构组建专项检测机构）
（委托合同书）
6、母体检测机构等级证书及计量证书复印件
（母体检测机构等级证书）
（母体检测机构计量证书）
7、招标文件、合同文件中对专项检测机构的相关要求
（招标文件、合同文件中对专项检测机构的相关要求）
8、专项检测机构各项管理制度
（专项检测机构各项管理制度）
九、母体检测机构监督检查整改通知单、整改报告
（母体检测机构监督检查
整改通知单、整改报告）
10、专项检测机构驻地及设备照片
（驻地照片）
（设备照片）
11、项目办、监理审核通过的检测计划、检测方案
（检测计划、检测方案）
附件三
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：SQS-2017-XXX
因（填写工程名称）工程建设的需要，决定设立（母体试验检测机构名称）+项目名称+专业名称+标段+项目部工地试验室，授权启用试验室公章：项目名称+专业名称+标段+项目部，授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为：
（按照《等级证书》中试验参数的格式填写）
授权有效期：年月日至年月日。
授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）
授权人单位负责人签字：
年月日