炎症调控及血管新生促进慢性硬膜下血肿吸收的研究现状
药物保守治疗慢性硬膜下血肿的最新研究进展
药物保守治疗慢性硬膜下血肿的最新研究进展摘要：慢性硬膜下血肿的病理生理学机制尚未阐明，但越来越多的研究证据表明，硬膜下血肿新生包膜中的新生血管生成受损和血肿腔局部异常炎症反应在其病情转归过程中起关键作用，导致包膜未成熟的“渗漏”血管形成及血肿的不断扩大。
通过干预血管修复及纠正局部异常炎症状态，可能找到一条保守治疗CSDH的新方法。
本综述拟分析近年来慢性硬膜下血肿发病机理，评价目前关于药物保守治疗潜在的获益人群，并依据可能的发病机理，探讨近年来出现的慢性硬膜下血肿药物保守治疗方法的变化及优劣。
关键词：慢性硬膜下血肿；药物治疗；保守治疗慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，总体发病率为1-13.1/10万人/每年，而老年人群中，由于脑萎缩，以及抗凝、抗血小板治疗的不断增加，导致发病率显着增加（1）。
通过钻孔血肿引流术清除血肿，仍然是有症状的CSDH患者主要治疗方法。
尽管大部分手术治疗效果满意，然而手术治疗仍面临几个缺陷，包括约10％左右的复发率，以及对于部分患者，特别是老年患者，严重的手术和围手术期并发症（2）。
因此，除了传统的外科手术治疗外，越来越多的神经外科医生试图探索CSDH的药物保守治疗方法。
1 药物保守治疗慢性硬膜下血肿的理论依据CSDH病理生理学的理解对于研发药物用以保守治疗CSDH至关重要。
硬脑膜与蛛网膜之间系有一层细胞外间隙扩大的含有桥静脉的硬脑膜缘细胞，在脑萎缩患者（例如老年人，酗酒者）中，由于蛛网膜与硬脑膜分离，桥静脉被拉伸。
这些伸展的静脉很容易被撕裂，导致急性出血进入虚拟硬膜下腔。
CSDH的形成被假设为由桥接静脉的轻微创伤引发，其后血液慢性积累，数周后形成具有脆弱新毛细血管的血肿新膜，并通常导致进一步的微出血聚集于硬膜下腔（3）。
其他影响CSDH增大的因素有：新毛细血管的脆性、纤维蛋白溶解加速、硬膜下腔高浓度纤维蛋白降解产物和高浓度血管内皮生长因子等促血管不稳定因子的表达（4，5）。
慢性硬膜下血肿扩大的研究进展
・８４・文章编号：１６７１—２８９７（２０１０）０９—０８４—０２慢性硬膜下血肿扩大的研究进展郭世文‘闰忠军（西安交通大学医学院第一附属医院神经外科，陕西西安７１００６１）关键词碱性成纤维细胞牛长因子；慢性硬膜下血肿中国图书资料分类号Ｒ６５１文献标识码Ａ慢性硬膜下血肿（ｃｈｒｏｎｉｃｓｕｂｄｕｒａｌｈｅｍａｔｏｍａ，ＣＳＤＨ）是神经外科的一种常见病，近几年发病率呈现上升趋势，好发于小儿和老年人。
虽经多年Ｉ临床实验研究，但对其发病机制迄今仍未完全阐释清楚。
在解释ＣＳＤＨ不断扩大原冈的学说中，血肿外膜血管形成、出血理论Ｉｌｉ被普遍接受。
研究证实血肿外膜的ｌｆＩＬ管形成与碱性成纤维细胞生长因子（ｂａｓｉｃｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ｂＦＧＦ）、血管内皮生长因子（ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ）等血管生成因子密切相关。
本文就ｂＦＧＦ在ＣＳＤＨ扩大发展中作用的相关研究作一简要综述。
一、ｂＦＧＦ的牛物学特性ｂＦＧＦ是成纤维细胞生长因子（ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ＦＧＦ）家族中的一员，目前已知该家族至少有２３个成员，分别命名为ＦＧＦ．１即酸性成纤维细胞牛长因子（ａｃｉｄｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ，ａＦＧＦ）、ＦＧＦ－２即碱性成纤维细胞生长因子（ｂＦＧＦ）和ＦＧＦ－３……ＦＧＦ－２３等。
ｂＦＧＦ最初是从牛脑垂体和脑组织提取物中分离得到，因为能促进３１３细胞的分裂增殖而得名。
后来的实验证实，ｂＦＧＦ是一种多功能、作用广泛的细胞因子。
ｂＦＧＦ是一个由１４６个氨基酸组成，等电点为９．６的多肽类物质。
ｂＦＧＦ基凶为单拷贝基因，位于人类染色体的４ｑ２５处，基凶长约３８ｋｂ，共有３个外显子和２个内含子。
ｂＦＧＦ的基因是一个高度保守的基因。
人的ｂＦＧＦ有４种表达形式：１８ｋｕ、２２ｋｕ、２２．５ｋｕ和２４ｋｕ。
后３种高分子质量蛋白的氨基酸序列，除了Ｎ端有一段长短不一的延伸之外，其余部分均与１８ｋｕ的蛋白相间。
慢性硬膜下血肿研究的历史和现状
慢性硬膜下血肿研究的历史和现状马东周综述柴锡庆审校慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematomas, CSDH）是老年人神经外科常见病和多发病。
自1857年Virchow详细描述了硬脑膜炎引起颅内出血［1］后，CSDH的病理生理、超微结构、诊断和治疗等方面一直为人们所关注或争论。
虽经人们上百年的不懈努力，但CSDH手术后残腔不闭合、积液、积气和手术后复发等问题一直未能解决。
本文综述了CSDH的研究简史和现状，以奉同道。
1 CSDH的病因和发病机理CSDH是硬脑膜与蛛网膜之间局部出血积聚所致，时间一长血肿多被包膜包裹。
最初Virchow的假说［1］是CSDH来自硬脑膜炎性疾病，称之为“pachymeningitis hemorrhagica interna”，然而此假说长期不被人们接受。
其起病原因早在1925年Putnam和Cushing［2］即指出为颅脑直接或间接损伤，1968年Voigt和Saldeen提出［3］CSDH的原因是由于加速伤合并桥静脉（bridging veins）或Mittenzweig氏静脉的撕裂伤。
以后人们相继发现CSDH也可以由于大脑皮层及蛛网膜的损伤［4］，颅骨骨折附近的硬脑膜撕裂及静脉窦损伤［5］，创伤性蛛网膜囊肿［6］等。
另外，非创伤原因有：突面AVM和动脉瘤。
其他因素的脑血管损伤，如出血性疾病、感染性疾病、脑瘤（尤其是突面脑膜瘤）和癌性疾病［7］等。
CSDH的促发因素包括：低颅压、脑萎缩、作者单位：056002 邯郸，河北工程学院附属白求恩医院神经外科（马东周）、神经内科（柴锡庆）婴儿或新生儿分娩过程中颅骨的过度变形等。
低颅压可以由于外伤性CSF 漏、腰穿或腰椎麻醉［8］、脱水、脑脊液分流等。
低颅压使脑组织下移，桥静脉充血及被牵张力增加。
脑容积的降低使脑表面的血管更趋脆弱易损［3］。
有人发现，CSDH病人尿中E2和E3水平增高［9］，其产生机理尚不清楚。
慢性硬膜下血肿的护理干预效果研究进展
218慢性硬膜下血肿的护理干预效果研究进展杨俊丽，肖甫尔·娜仁才才克，秦泽红（新疆自治区中医院外三科一组，新疆 乌鲁木齐 ８３００００）摘 要：慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）一般是指外伤后３周出现症状的，位于硬膜与蛛网膜之间的，具有包膜的血肿。
伴随人口老龄化进程的推进，慢性硬膜下血肿在临床上以也逐渐变得常见，发病率逐年上升。
而在这里，人们经济水平提高的同时，人们对于疾病的预后也提出了新的需求。
近年来，这一需求也逐渐落地在临床护理工作上。
本文旨在通过文献检索探讨慢性硬膜下血肿的护理干预效果，为硬膜下血肿患者实施临床路径护理可有效减少术后并发症的发生，加快病情的康复，并减轻经济压力，构建和谐的护患关系，提供新的思路和见解。
关键词：慢性；硬膜下血肿；护理干预；效果研究；进展中图分类号：Ｒ４７３ 文献标识码：Ａ作者简介：杨俊丽，新疆自治区中医院外三科一组。
慢性硬膜下血肿一般是指外伤后3周出现症状的，位于硬膜与蛛网膜之间的，具有包膜的血肿[1]。
多数学者认为是起源于桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血，而把血肿扩大归结于血肿外包膜渗血的恶性循环[2]。
伴随人口老龄化进程的推进，慢性硬膜下血肿在临床上以也逐渐变得常见，发病率逐年上升。
而在这里，人们经济水平提高的同时，人们对于疾病的预后也提出了新的需求。
近些年以来，这一需求也逐渐落地在护理工作上，加快病情的康复，并减轻经济压力，构建和谐的护患关系奠定理论基础。
1 手术前后的护理（1）手术前的护理干预。
因头部的手术，患者及家属常常表现得焦虑、紧张，甚至恐惧。
因此医护人员要对家属及患者做好有效的沟通，介绍手术经过等，以减轻焦虑，做好心理准备，愉快接受手术，家属积极配合医生及患者治疗。
抽血查肝、肾、电、糖、凝血四项、心肌酶谱、定血型，做心电图检查以确定能否承受手术，患者严格卧床休息，以免发生意外，对血压高者、嗜睡者行心电监护，不适随诊。
温馨的医疗环境可缓解患者不良情绪，提高医疗舒适度。
慢性硬膜下血肿手术治疗的临床效果研究
慢性硬膜下血肿手术治疗的临床效果研究【摘要】目的：探究慢性硬膜下血肿手术治疗的临床效果。
方法：选取2015年1月--2016年7月期间本院收治的40例慢性硬膜下血肿患者，采用随机分组方式，将其分为研究组与对照组，各20例。
对照组，给予经皮锥颅引流术治疗，研究组，给予扩大颅骨钻孔引流术治疗，对比两组患者治疗效果。
结果：研究组治疗总有效率为90%，对照组为75%，研究组明显高于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：针对慢性硬膜下血肿患者，给予扩大颅骨钻孔引流术治疗，效果显著，值得广泛推广。
【关键词】慢性硬膜下血肿；手术治疗；临床效果慢性硬膜下血肿，属于现代神经外科多发性疾病，指受伤3周后，包膜血肿出现于硬脑膜和蛛网膜间，随着血肿体积的不断增大，导致脑受压而表现出一系列临床症状的血肿型疾病。
尽早诊断和治疗有助于减少死亡率，控制并发症，改善患者预后效果。
目前，手术是治疗慢性硬膜下血肿的常用方式[1]。
为探究慢性硬膜下血肿手术治疗的临床效果，本院以40例慢性硬膜下血肿患者为对象，分别给予经皮锥颅引流术和扩大颅骨钻孔引流术治疗，取得了一定成效，现将相关报道如下：1一般资料与方法1.1一般资料选取2015年1月--2016年7月期间本院收治的40例慢性硬膜下血肿患者，采用随机分组方式，将其分为研究组与对照组，各20例。
对照组，包括11例男性和9例女性，41岁至82岁为患者年龄区间，（63.510.78）岁为患者平均年龄。
研究组，包括14例男性和6例女性，40岁至79岁为患者年龄区间，（64.69.83）岁为患者平均年龄。
所有患者均符合慢性硬膜下血肿诊断标准，且两组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法（1）对照组：给予经皮锥颅引流术治疗，术前，以颅脑CT为依据，掌握血肿位置和大小，于头皮相应位置标记血肿投影。
指导患者处于平卧状态下，采用局部麻醉方式，以血肿最低点为标准，采用5mm颅锥，于血肿边缘4cm处钻颅，确保锥孔向血肿前方斜刺，将硬脑膜刺破，引流陈旧性液体，将直径为4mm的硅胶管置入其内，于床旁进行低位引流，应用生理盐水，反复冲洗血肿腔，直到引流液转变为淡红色。
慢性硬膜下血肿的发生与发展机制的研究进展
密切 观察患者循环 改善情 况 ， 皮肤颜 色， 色红润 度 ， 尖和 额头及 如 面 鼻 肢 体末端 转暖 程度 。 时记录 患者 中心 静脉压 、 脉收 缩压 、 定 动 舒张压 、 平均 压 、 脉压 、 肺动 反搏压 具体 数值 ， 以及波 形 、 饱和 度心率 、 氧 尿量 、 足背动 脉
的中心腔通畅， 中心腔要每３ ～６ ｎｎ ０ ｏｒｉ用肝索盐水冲洗～次； 反搏参数要
根据 患者 的 血流 动力血 情 况调 整 。 要停 机观 察３ ｎ 观察 是否 拔 出 ～５ｍｉ再
导管 ， 若病情稳定即可完全抽空气囊内气体 。 撤出导管后， 应按压穿刺部
位 ３ ～６ Ｏ ｏｍｍ， 绷带 加压 包 扎 。 ２ 结果
２２ 急 性硬 膜下血 肿（ ＤＨ ） ． ＡＳ 为诱 因的 包膜 出血 机制
一Hale Waihona Puke ＣＤ Ｓ Ｈ是 神经 外科 的常见病 ， 可见于各 个年 龄阶段 的人 ， 好 发于老 但 年人 ， 多与轻 微头部 外伤有 关 ， 尤以老年 人额前 或脑后着 力时 ， 组织在 脑 脑 内移动 度较 大 ， Ｉ床 上对 其 的发生机 制 以及治疗 方法 等方 面的 研究 由 虽Ｉ 每 来已久 ， 但是 目前 尚未有 明确统 一的认识 。 现就近年 来在 Ｃ ＤＨ发生 、 Ｓ 发展 的研究 进展进 行综 述 。
吉林 长春 １０ １ ） ３ ０４
１ ｌ ０ ； ２ 吉林大学中 日联谊 医院神经外一科 ３ ５ ０ ．
【 摘要 】 慢性硬膜下血肿（ ｒ ｎｉ ｓｂ ｕａ ｈｍ ｔ ｍ ， Ｄ ） ｃ ｏｎｃ ｕ ｄ ｒ］ ｅ ａｏ ａ Ｃ Ｈ是神经外科的一种常见病。 ｈ Ｓ 多与轻微头部外伤有关。 本文就其发生与发展作一综
慢性硬膜下血肿的发病机制及他汀类药物在其应用的研究进展
△通信作者。E － mail： wzgforrest@ 163． com
可通过扩大血管 内 皮 细 胞 间 隙 增 加 血 管 通 透 性 ，促 进 血液渗出，同时诱导内皮细胞核心蛋白聚糖分泌进而 加速新生血管形成［5］。在 CSDH 形成过程中，IL － 6 可 能是炎性反应的关键，同时还促进了 CSDH 包膜血管反 复渗血或漏血。另外，在复发性 CSDH 血肿液中 IL － 8 与 IL － 6 一样呈增高趋势。同样，IL － 8 既是炎性反应 的重要因子，同时可增强血管内皮细胞等多种细胞的 迁移能力，它 与 血 管 生 成 过 程 关 系 密 切。 现 在 认 为， CSDH 不断扩大、持续的炎症反应，是由于包膜分泌的 IL － 6 与 IL － 8 与 血 小 板 激 活 因 子 （ platelet － activating，PAF） 、缓激肽（ bradykinin） 和血栓素（ thrombin） 等 共同作用的结果，上述物质共同诱导炎症反应并促进 新生血管形成［6］。
CSDH 中还有抗炎因子 IL － 10 与 IL － 13。IL － 10 是 IL 家族中强有力的多效性免疫抑制因子之一，作为 主要的活性 抑 制 因 子 降 低 细 胞 活 性，减 少 γ 干 扰 素 （ interferon，IFN） 、IL － 2、IL － 6、IL － 8、肿瘤坏死因子 （ tumor necrosis factor，TNF） － α 等 炎 症 因 子 的 分 泌。 而在体内多个组织中分布的 IL － 13，则是通过抑制单 核 － 巨噬细胞炎症因子的分泌，发挥其抗炎作用的［7］。 尽管 CSDH 中促炎、抗炎因素共同作用，但两者的力量 却有所不同： 血肿局部的促炎因子与抗炎因子的浓度 比例明显高于 外 周 血，即 血 肿 原 位“炎 症 稳 态 ”的“天 平”向炎症反应方向“倾斜”。 1． 2 CSDH 与血管生成 血管生成是 CSDH 形成与进 展的另一 关 键 环 节［4］。血 管 内 皮 生 长 因 子 （ vascular endothelia growth factor，VEGF） 是 血 管 生 成 的 始 动 因 素，其表达增加可诱导新生血管中的血管内皮端细胞 向 VEGF 高浓度区迁移并“芽”生，进而启动血管生成 过程。同时，保 持 原 有 细 胞 表 型 的 内 皮 茎 细 胞 控 制 VEGF 及其受体的表达量，调节血管生成效率和血管 功能［8］。Suzuki 等［9］首次报道了 CSDH 患者血肿液中 VEGF 浓度明显高于血清，继而研究者们［4］发现 VEGF 可在 CSDH 外层包膜持续高水平表达，且与其复发密 切相 关。 最 新 研 究 显 示，胎 盘 生 长 因 子 （ placental growth factor receptor，PIGF） 可在 CSDH 患者的局部血 肿 液 中 呈 现 与 VEGF 类 似 的 持 续 高 浓 度 表 达［10］。 PIGF 是 VEGF 细 胞 因 子 家 族 成 员 之 一，生 理 情 况 下 PIGF 只局限在胎盘部位表达，且只有在胎盘滋养层生
慢性硬膜下血肿手术治疗的方法与效果研究
慢性硬膜下血肿手术治疗的方法与效果研究目的研究并分析不同手术方法治疗慢性硬膜下血肿患者的效果。
方法回顾我院2012年1月～2015年5月收治的85例慢性硬膜下血肿患者的临床资料，根据患者接受的手术方式分为40例对照组和45例观察组，对照组患者接受颅骨钻孔引流术，观察组接受扩大颅骨钻孔引流术，将两组患者的住院时间、生活质量评分以及复发率进行观察和对比。
结果观察组患者的住院时间明显短于对照组，观察组患者的生活质量评分显著优于对照组患者，观察组患者的复发率显著低于对照组，P均0.05），有可比性。
所有患者及其家属均签署了研究知情同意书。
1.2方法对照组患者接受颅骨钻孔引流术：患者取平卧位，行气管插管麻醉，将血肿的最厚处作为钻孔点，行4cm左右的切口，将头皮使用乳突牵开器撑开后使用颅钻钻孔，将硬脑膜十字切开，可见大量酱油色的血性液体流出，使用生理盐水反复冲洗，干净后将10号硅胶引流管置于硬膜下。
术后经硅胶管注入尿激酶和生理盐水，夹闭2～6 h后开放。
复查头颅CT，大约术后2 d将引流管拔除。
观察组接受扩大颅骨钻孔引流术，根据MRI或CT诊断扫描对钻孔点进行定位，患者取仰卧位，行气管内全麻或者局部麻醉，将血肿最厚处作为钻孔点，钻孔完成后将骨孔直径扩大为2 cm左右，将硬脑膜呈十字型切开后把血肿缓慢放出，在血肿腔内置入硅胶引流管，使用生理盐水对血肿腔进行多方向冲洗，将微量降解物和积血尽量冲洗干净，直到引出液澄清为止。
使用凝胶海绵对硬脑膜口进行封填，固定引流管并夹闭后将切口逐层缝合。
1.3评价指标将对照组和观察组患者的住院时间、生活质量评分以及复发率进行统计和对比。
生活质量评分采用SF-36生活质量量表进行评估，包括躯体疼痛、生理职能、生理功能、活力、情感职能、精神健康、社会功能、总体健康等8个维度，每个维度的满分均为100分，分数越高提示患者的生活质量越高[4]。
1.4统计学分析通过统计学软件spss 20.0进行数据处理，将计量资料和计数资料分别用t值和χ2进行检验，差异性用P值进行判定，P＜0.05提示本次研究数据存在统计学研究意义，而P>0.05则提示数据无统计学意义。
慢性硬膜下血肿扩大的研究进展
引起。有学者报道慢性酒精中毒 、 癫痫 、 心脑血管疾病 及抗凝 治疗 、 凝血障碍性疾病 以及易 于跌倒等 是 Ｃ Ｄ Ｓ Ｈ发生 的重 要 危险因素； 并且脑膜瘤 、 网膜囊肿 、 蛛 血管畸形 等颅 内病损 及 导致持续低颅内压的情况如脑 脊液分 流 、 腰椎穿刺术 、 脑脊液
漏 等 也 被认 为 与 Ｃ Ｄ Ｓ Ｈ形 成 有 关 。小 儿 Ｃ Ｄ 的发 生 ， 学 者 ＳＨ 有 认 为 婴幼 儿 柔 软 的 颈 项 部 肌 肉支 撑 着 相 对 较 大 的 头 颅 ； ，Ｌ ４ Ｊ
ｂＧ Ｆ Ｆ与 Ｆ Ｆ Ｇ Ｒ结 合 ， 强 ｂ Ｇ 加 Ｆ Ｆ的 稳 定 性 、 节 ｂ Ｇ 调 Ｆ Ｆ活 性 等
氨基酸序列 ， 了 Ｎ端有一段长短不一 的延伸之外 ， 除 其余 部分
均 与 １ｋ ８ ｕ的蛋 白相 同 。 相 对 分 子 质量 为 １ｋ ８ ｕ的 ｂ Ｇ Ｆ Ｆ是 其
生物学作用。但 ｂ Ｇ Ｆ Ｆ缺少引导其 向细胞外分泌 的信号序列 ，
肿液 中 ｂ Ｇ 、 Ｅ Ｆ含量 明显 高于血清 中 ｂＧ 、 Ｅ Ｆ含量。 Ｆ ＦＶ Ｇ ＦＦＶ Ｇ
有 学 者 进 一 步 通过 免 疫 组 化 分 析 Ｃ Ｄ 患 者 血 肿 液 及 血 肿 外 ＳＨ 膜 中 ｂ Ｇ 、 Ｅ Ｆ蛋 白表 达 ， 现 ｂ Ｇ 、 Ｅ Ｆ蛋 白 在 血 肿 液 Ｆ ＦＶ Ｇ 发 Ｆ ＦＶ Ｇ 及 血 肿 外 膜 中均 呈 强 阳性 表 达 ， 且 复 发 患 者 较 初 发 者 阳性 并 表 达 更 明 显 。这 些 研 究 充分 表 明 ｂ Ｇ Ｆ Ｆ在 Ｃ Ｄ 中 的强 表 达 ， ＳＨ 也提示 了 ｂＧ Ｆ Ｆ等 血 管 生 成 因子 在 Ｃ Ｄ 扩 大 发 展 中的 重 要 ＳＨ 作用 。
阿托伐他汀在慢性硬膜下血肿治疗中的研究进展
慢性硬膜下血肿发病机制及治疗研究的进展
慢性硬膜下血肿发病机制及治疗研究的进展姚鹏飞;石鹏飞;荔志云【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2017(014)006【总页数】3页(P478-480)【作者】姚鹏飞;石鹏飞;荔志云【作者单位】730070 兰州,解放军兰州总医院安宁分院;730070 兰州,解放军兰州总医院安宁分院;730070 兰州,解放军兰州总医院安宁分院【正文语种】中文【中图分类】R651.1慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematom，CSDH)是一种常见的神经外科疾病，好发于老年人，易复发，难治愈，疗效尚不满意。
人群发病率为1.7/100 000～18/100 000， 65岁以上老年人群的发病率达58/100 000[1]；美国退伍军人的发病率达79.4/100 000；随着人口持续老龄化，预计2030年将达到121.4/100 000[2]。
随着影像技术的普及及CT扫描的广泛应用，CSDH诊断不断增加。
钻孔引流或锥颅引流是目前首选的治疗措施，但术后复发率仍较高，有报道称复发率高达25.1%，再手术率高达29%[3]。
对于老年人还存在围手术期感染及其他脏器功能障碍的风险，术后第1年的死亡率高达30%[4]。
现就CSDH发病机制及其治疗研究进展综述如下。
绝大部分CSDH发生于老年人。
颅脑外伤是CSDH主要的发病危险因素。
随着年龄增长、脑实质萎缩，使硬脑膜和蛛网膜易于分离；同时脑萎缩后增加了桥静脉张力，头颅外伤(甚至轻微伤)、跌落伤容易使紧张的桥静脉撕裂出血于硬膜下腔。
另外随着人口持续老龄化，抗凝及抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)的使用越来越多，而抗凝药物相关的脑出血占所有脑出血的25.8%[5]，其中30%的出血位于硬膜下腔，因此抗凝及抗血小板药物成为CSDH的危险因素。
乙醇能导致脑萎缩，也是CSDH的独立危险因素[6]。
长期大量酗酒导致乙醇性肝功能障碍、凝血因子缺乏、凝血功能紊乱，轻微外伤后易于形成CSDH；另外，肝功能障碍后雌激素水平增加，导致内层硬脑膜上的血管扩张、通透性增加，易于出血并扩大。
慢性硬膜下血肿发病机制和治疗进展
慢性硬膜下血肿发病机制和治疗进展摘要:随着全球人口老龄化的发展趋势，慢性硬膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma，CSDH)的发病率正逐年增加，一直以来手术为其首选治疗方式，但术后仍存在一定的复发率。
近年来随着对其发病机制研究的不断深入，血肿外膜的理化分子生物特性成为CSDH发生发展的重要因素。
在此研究基础上，他汀类，皮质醇类，以及ACEI类等药物逐渐用于CSDH的治疗，其在改善预后，降低复发率等方面具有明显优势。
【关键词】慢性硬膜下血肿；发病机制;手术；药物慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅内出血,血液积聚于硬脑膜下腔隙,于受伤后三周或三周以上出现症状者。
其发生率约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，是神经外科的常见病。
1 发病机制Virchow早在1857年便提出“出血性脑膜炎”的观点。
Putnam和Cushing于1925年又提出“血肿外膜缓慢持续出血”理论。
Gardner于1932年提出“渗透学说”，后被Ito的研究否定。
随着医学影像学，分子生物学，以及神经病理学的发展，现对CSDH发病机制的研究逐步深入。
1.1 CSDH始动因素多数学者认为硬膜下缓慢出血和积液是CSDH发生发展的始动因素。
大部分老年患者存在脑萎缩，脑皮层表面血管张力增高，轻微的头部震动便可使血管，蛛网膜颗粒或囊肿损伤，导致缓慢出血。
临床上有部分病人（20%-40%）无外伤史，但该类患者既往的影像学检查却提示存在TSE。
1.2 CSDH的扩大1.2.1 炎症反应越来越多的研究结果指向CSDH属于炎症性疾病。
Stanisic等[1]发现CSDH血肿腔内IL-6、IL-8、TNF、CXC趋化因子2浓度显著升高。
这些炎性因子可以增大毛细血管通透性，促进不成熟毛细血管的生长，提高纤溶活性。
1.2.2 血肿外膜的形成和新生血管的出血 Shim等[2]对CSDH血肿外膜进行了光镜后发现：外膜分两层，外层主要由胶原纤维及少量的血管成分组成。
慢性硬膜下血肿的治疗研究进展
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收稿日期: 2 0 1 7 - 1 1 - 2 0
( 本 文 编 辑 :张荣梅）
作者简介：剡夕荣（1993— ），女 ，山西省运城市人，在 读 硕 士 ，主要从事临床麻醉技能与研究工作。
慢性硬膜下血肿的治疗研究进展
白金鑫1，王跃彬2* ，陈宁1，许国安1
( 1 . 山西医科大学，山 西 太 原 0 3 0 0 0 1 ; . 山西医科大学第二医院，山 西 太 原 030001)
慢 性 硬 膜 下 血 肿 （CSDH) 是 神 经 外 科 常 见 的 疾 病 ，有较高的发病率。随着人口老龄化的逐渐加剧， 慢性硬膜下血肿的发病率也随之增加[1]。年 龄 65 岁以下的患者发病率近3. 4 / 1 0 万 ，而 6 5 岁以上者 为 8/10万〜58/10万 。此 外 ，长期使用抗凝药的患 者 ，例如缺血性心脏病患者，其慢性硬膜下血肿发生 率高于未服用抗凝药的患者[2]。一个来自日本的研 究 [3]显 示 ，慢 性 硬 膜 下 血 肿 的 发 病 高 峰 年 龄 为 80 岁 。近几年，慢性硬膜下血肿的性别比例也逐年发 生变化，老 年 女 性 患 者 数 量 逐 渐 增 多 。2 0 世 纪 70 年 代 ，女性慢性硬膜下血肿的比例只有9 % ，2 0 世纪 8 0 年 代 为 22. 4 % ，2 0 1 0 年 为 31.6 % 。男性慢性硬 膜下血肿患者随着年龄的增长而减少。 1 慢性硬膜下血肿的发病机制
浅谈基层医院慢性硬膜下血肿诊疗、挑战及最新进展
我院诊疗常规
CSDH在我院系临床路径管理，我院目前没有单独成立神经外科病区，目 前神经外科与普外科共用病区，患者由门诊或急诊收住我院后，均会送到 我床位管理。 1.患者入院后按常规完善术前血液、心电图等检查排除手术禁忌； 2.评估患者情况后决定行急诊或限期手术； 3.无论患者头颅CT/MR是否为本院，术前均会再次复查头颅CT(一般备头 皮测量最佳钻孔点贴上心电电极片作为标记)
中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组. 慢性硬膜
. 下血肿药物治疗专家共识[J]. 中华医学杂志,2020,100(8):566-572
钻孔外引流术
钻孔外引流术由于其效果佳、非必要全麻、费用 少、创伤小及并发症少等优势，作为治疗的首选。
神经内镜
软性神经内镜治疗慢性硬膜下血肿（血肿钙化分层）
浅谈基层医院慢性硬膜下血 肿诊疗、挑战及最新进展
神经外科 毛文保
目录
01. 疾病相关知识 03. 挑战、最新进展
02. 我院诊疗常规 04. 病历分享
疾病相关知识
❖ 慢性硬膜下血肿(Chronic sub-dural hematoma，CSDH)多见于老年人。以前，病理生理学概念认 为CSDH是继发于硬脑膜下血液的降解，其产物仅对大脑产生 占位效应，强调年龄作为关键因素的作用。创伤被认为是触 发事件，释放年龄依赖性的免疫和血管生成的级联反应。这 些与血肿外膜血管化、再出血和渗出有关，这些是CSHD进一 步发展和传播的关键决定因素。长期以来，神经外科手术血 肿清除术一直被认为是唯一可行的治疗方法，在大多数病例 中仍然是首选的方法。
定义
❖创伤性 慢性硬膜下血肿是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛 网膜之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状者 ，CSDH是神经外科常见病，约占颅内血肿的10 ％，占硬膜下血肿的25％，好发于60岁以上老年 人，绝大多数病人需手术才能治愈。
慢性硬膜下血肿的发病机制及治疗措施研究进展
慢性硬膜下血肿的发病机制及治疗措施研究进展摘要：慢性硬膜下血肿主要是指硬脑膜内膜边缘发生的慢性出血症状，慢性硬膜下血肿的出血时间较长，通常超过3周以上。
现阶段临床中尚未明确慢性硬膜下血肿的发病机制，如何准确的估计患者的血肿量以及为患者制定合理的手术方案是近年来临床神经外科医师所面临的难点问题。
随着近年来相关研究的进行，临床对于慢性硬膜下血肿的认识也不断深入，目前主要通过手术方式对慢性硬膜下血肿进行治疗，同时辅以药物治疗以巩固疗效，取得了确切的治疗效果，也收获了满意的预后。
本文现对近年来慢性硬膜下血肿的发病机制及治疗措施研究进展进行综述，旨在为临床疾病的诊治提供可靠的参考依据。
关键词：慢性硬膜下血肿；发病机制；治疗1.慢性硬膜下血肿的发病高危因素老年人是慢性硬膜下血肿的好发群体，颅脑外伤是其发病的主要危险因素之一。
随着人们年龄不断增长，加速了脑实质的萎缩，使得硬脑膜和蛛网膜之间更易出现分离[1]。
脑实质的萎缩同时也使桥静脉的张力增加，当发生跌落伤或颅脑损伤时，极易导致张力较高的桥静脉发生破裂出血，并使血液淤积于硬膜下腔内形成血肿[2]。
此外，随着近年来氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板和抗凝药物使用的增加，也极易导致硬膜下腔脑出血的发生，因此抗血小板和抗凝药物的应用也是慢性硬膜下血肿发生的危险因素[3]。
根据大量相关研究显示，长期大量饮酒也可使肝功能出现障碍，肝脏受损后可导致机体中凝血因子的缺乏，进而影响了正常凝血功能，一旦颅脑受到轻微外伤，则极易导致硬膜下血肿的发生[4]。
同时，肝功能出现异常后造成雌激素灭活减少，大量的雌激素可扩张硬膜上血管，增加血管的通透性，极大的增加了血管出血的风险[5]。
2.慢性硬膜下血肿的发病机制2.1炎症机制临床中的多项相关研究指出局部无菌性的炎症反应可能是导致慢性硬膜下血肿发生的重要机制之一[6]。
炎症反应主要由淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞等多类型炎性细胞所介导，同时还有促炎因子和抗炎因子在其中发挥着重要的作用。
炎症调控及血管新生促进慢性硬膜下血肿吸收的研究现状
炎症调控及血管新生促进慢性硬膜下血肿吸收的研究现状王东;江荣才;岳树源
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2018(013)011
【摘要】慢性硬膜下血肿(CSDH)是老年人常见病,常规需手术治疗,但老年人术后并发症多、复发率高是长期困扰临床的主要问题.血肿的形成机制研究经历了渗透压、局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说,但各种理论仍存在争议,目前国内外关于CSDH疾病病因及药物治疗相关研究仍处于推测阶段.本文就近年来关于CSDH在炎症调控及血管新生方面相关研究做总结与分析.
【总页数】4页(P190-193)
【作者】王东;江荣才;岳树源
【作者单位】300052 天津医科大学总医院;300052 天津医科大学总医院;300052 天津医科大学总医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.黄芪甲苷通过调控PKD1-HDAC5-VEGF通路促进心肌梗死大鼠血管新生 [J], 付卫云;刘暖;王延柯;赵威;李星;杨雷;毛秉豫
2.骨髓干细胞动员治疗脑缺血损伤促进血管新生的研究现状 [J], 张新峰;李建生;刘敬霞
3.O-N-乙酰葡萄糖胺糖基化水平正调控促血管生成素-2表达从而促进小鼠肝癌中肿瘤新生血管形成 [J], 王爱红; 王明全; 杜娟
4.炎症调控因子在糖尿病视网膜病变新生血管形成中的作用 [J], 陈加玉;滕岩;杨明明
5.CD137信号调控内皮细胞间质转化促进小鼠心脑血管新生 [J], 翁嘉懿;马雪兴;李渊;孙康云
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炎症调控及血管新生促进慢性硬膜下血肿吸收的研究现状摘要慢性硬膜下血肿（CSDH）是老年人常见病，常规需手术治疗，但老年人术后并发症多、复发率高是长期困扰临床的主要问题。
血肿的形成机制研究经历了渗透压、局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说，但各种理论仍存在争议，目前国内外关于CSDH疾病病因及药物治疗相关研究仍处于推测阶段。
本文就近年来关于CSDH在炎症调控及血管新生方面相关研究做总结与分析。
关键词慢性硬膜下血肿；炎症调控；血管新生【Abstract】Chronic subdural hematoma （CSDH）is a common disease in the elderly，and it usually requires surgery. However，many complications and high recurrence rate are the main problems in the elderly. The formation mechanism of hematoma has experienced osmotic pressure，local fibrinolysis and hematoma envelope rebleeding. However，various theories are still controversial. At present，research on the etiology of CSDH disease and drug therapy at home and abroad is still in the presumed stage. This paper summarizes and analyzes recent studies on CSDH in inflammation regulation and angiogenesis.【Key words】Chronic subdural hematoma；Inflammation regulation；Angiogenesis慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）常发生于老年人群，据国内外报道其每年10万人口发病率为1～13.1人左右，但70岁以上老年人发病率较平均值高5倍以上，可达到58/100000[1]。
随着世界老龄化节奏加速，高龄患者以及因心脑血管疾病接受支架治疗、搭桥手术患者日益增多，抗血小板、抗凝药物随之广泛应用，使得临床上复发性、难治性慢性硬膜下血肿日益多见，为神经外科临床治疗提出新挑战。
CSDH的发生、形成、演变机制至今尚无统一定论，多种学说仍属推测阶段。
因此阐明CSDH发病机制、改进治疗方案、探索药物治疗新策略、提高该疾病疗效仍然任重而道远。
1 CSDH防治策略的研究现状及趋势手术治疗CSDH是目前被公认有效的治疗方法。
除少数血肿成块难以引流的患者需开颅手术外，“钻孔引流术”是主要手术疗法，但仍存在不少患者术后预后不良的问题，尤其在高龄老年患者，手术相关并发症更为突出[2]。
现已知导致老年人CSDH预后差的因素常见包括入院时神经症状严重、脑萎缩、巨大血肿、血肿内形成分隔、慢性酗酒以及恶性肿瘤在脑膜上播散等，此外，老年人常见的术后感染、术后卧床导致的坠积性肺炎等，也是增加预后不良发生率的重要因素[3]。
并且伴随着日益普遍的血管活性药物使用，使得复发性、难治性慢性硬膜下血肿日益增多[4]，因此各国学者努力尝试开发除手术治疗外的新疗法，以期改善疗效。
回顾文献，建议用非手术治疗方法保守治疗CSDH的文献十分罕见。
国内、外关于CSDH的研究主要集中在临床治疗领域，而绝大多数着重于手术方式及预后等方面的研究。
有文献记录的非手术治疗主要包括：动态观察、甘露醇脱水、药物控制癫痫、血管紧张素转化酶抑制剂，甚至进行放疗等[5-8]。
近年来国外有数篇关于甾体类免疫抑制剂，如应用地塞米松（大剂量）治疗CSDH的报道，包括外引流手术后辅助用药、复发血肿的治疗及单纯应用激素保守治疗等[9-11]。
但文献中涉及激素用量尚无统一结论，且不同研究中心激素治疗结果差异明显，疗效存在争议；大剂量激素治疗易导致消化道黏膜损伤、体重增加及其他类固醇相关并发症。
并且激素治疗血肿的机理依据仍需深入研究；且这些治疗方法的疗效评价缺乏系统的临床随机对照试验（RCT）证实，因此并未在临床得到广泛应用，多数应用限于部分CSDH患者术后辅助用药。
2 CSDH形成的细胞、组织学机制探讨CSDH的形成机制研究经历了渗透压、局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说[12]。
其中，局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说强调两个环节：①血肿腔局部凝血功能异常。
外伤使患者硬膜下腔桥血管破裂，缓慢外溢的血液会自发启动凝血机制，患者血管损伤轻微，局部出血少而缓慢，随着凝血不断加强，纤维蛋白酶原被激活转化为纤维蛋白溶酶，从而引发纤维蛋白溶解，并抑制了血小板的局部聚集。
随着纤溶蛋白降解产物增多，血肿腔局部纤溶亢进从而耗竭血肿腔内凝血因子，从而导致局部血肿不凝，血肿体积逐步扩大，并不断放大上述循环过程。
临床实践中发现，绝大多数CSDH患者自身并没有凝血功能障碍，且大部分患者手术前外周血各项凝血指标检查多为正常，更从侧面说明凝血异常仅出现在局部血肿腔内。
文献报道患者行钻孔血肿引流术后，术腔内应用凝血酶原可大幅度降低术后血肿复发率也是该学说的有力佐证[13]。
②血肿新生包膜漏血学说。
病理结果显示患者陈旧性血肿液中混有大量新鲜红细胞；硬膜下血肿新生包膜的内层为胶原组织膜，外膜则由大量结缔组织构成，除炎性细胞外，还混有大量毛细血管网，并且形成毛细血管的血管内皮细胞形态异常，内皮基膜结构不清、间隙增大，可见血浆蛋白、红细胞碎片、血小板存在于间隙处。
以上描述了漏血形成的机理，提示血肿腔局部存在新鲜出血过[14]。
血肿包膜血管持续损伤导致血液不断渗漏，并继发局部纤溶亢进、凝血机制障碍，导致血肿持续增大是该理论的理论依据。
但局部纤溶亢进、新生包膜出血学说仍存在问题，例如：新生血肿包膜本应积极参与血肿腔血肿液的吸收，为何胞膜新生血管变成了病理性血管，其病理血管形成之初的启动机制及诱因是何等问题，迄今无合理解释。
因为缺少标准化的CSDH动物模型，使得针对该疾病发病机理研究的相关基础实验研究进展缓慢，目前国内外关于CSDH疾病病因及药物治疗相关研究仍处于推测阶段。
3 炎性反应和血管生成异常在CSDH发病机制中发挥关键作用纵览CSDH的研究历程，从人类首先描述CSDH开始，就注意到炎性反应在CSDH中发挥了核心作用。
早在1856年Rudolf Virchow就发现CSDH中富含炎性反应成分，因此他将该病命名为硬脑膜炎性内出血（pachymeningitis haemorrhagica interna）[15]。
2004年Frati等[16]确认CSDH 是一种“涉及硬脑膜的慢性、自我延续的炎性疾病”。
2006年Wada等[17]在前人研究基础上，进一步分析了CSDH囊液中“抑炎因子”白细胞介素（IL）-10，认为高浓度的IL-6、IL-8与高浓度的IL-10相关；2012年Stanisic等[18]发现，CSDH血肿液中促炎因子浓度/抗炎因子比例明显高于外周血中该比值的6倍，并推测血肿腔局部持续活跃的炎症刺激导致血肿腔形成纤维分层或分隔，并且与患者术后血肿复发密切相关。
而后Stanisic及Pripp等[19，20]进行的血肿腔局部促炎症、趋化因子[干扰素-（IFN）-γ、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-1、IL-2、IL-6、IL-7、IL-12、IL-15、IL-17、CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10、CXCL12等]及抑炎症因子（IL-1RA、IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等）定量分析显示，其显著高于外周血浆中含量的数倍，并推测促炎因子刺激了血肿包膜血管过度活跃增殖，而抑炎因子在此过程中起到代偿性修复作用，并提出血肿腔局部炎症免疫反应失衡导致CSDH的发生，且认为老年人免疫应答调节功能减弱亦可用该理论来解释为何老年患者中CSDH多发。
除了局部炎症异常外，相应的CSDH患者血肿腔血管生成障碍研究显示[21-23]，异常增高的碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、低氧诱导因子-1（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1）、金属基质蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）、血管内皮钙粘蛋白（vascular endothelial-cadherin，VE-cadherin）等，以及促血管生成素1/2（Angiopoietin-1/2，Ang1/2）比例失衡，环氧合酶2-前列腺素E2通路（COX-2-PGE2 pathway）、PI3-kinase/Akt通路、丝裂原活化蛋白激酶MAPK通路、Ras/MEK/ERK信号通路激活等，导致血肿囊壁上新生血管发育紊乱，形成大量通透性高、脆性大的窦隙样血管。
多项研究表明，VEGF可以較为敏感地反映机体血管生成与修复功能，CSDH患者VEGF在血肿腔明显高表达，并参与了血肿转归的全过程。
另有学者证实[23]，CSDH血肿壁中检测到高VEGF 和转化生长因子-β（TGF-β）者，在钻孔引流术后相比表达不高的患者更容易复发，提示VEGF异常升高可能致血肿壁的血管增生且功能紊乱，导致“漏血”。
作者团队通过临床研究发现，CSDH患者凝血功能与健康人群相比均未见明显差异，但外周血中内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）水平（43.43±11.87/2×105单核细胞）显著低于健康对照人群（64.62±15.32/2×105单核细胞），并且患者持续偏低的EPCs数量与术后血肿较高复发率密切相关，高度提示CSDH患者普遍存在血管修复功能异常[24]。
进一步动物硬膜下血肿模型研究显示：硬膜下血肿包膜内可见大量窦隙样新生毛细血管，伴有血肿腔大量炎症细胞浸润[25]；CSDH的吸收率与血肿周围包膜新生血管成熟度密切相关，通过血管内皮抑素等抑制包膜血管生成相关因子后，血肿吸收明显延迟；而通过口服他汀类药物，可以促进大鼠血肿腔局部新生血管成熟，改善异常炎症反应，促进血肿吸收[22，26，27]。
以上研究结果提示，血肿腔局部异常的炎性反应与包膜血管生成、修复障碍可能导致CSDH的发生。
4 人工调控局部炎症反应及相关血管生成因子可望影响CSDH的形成与吸收作者研究团队组通过回顾性研究发现，部分未经治疗而自发性吸收的CSDH患者，大部分服用了他汀类药物（因高脂血症或心脑血管意外后的处方治疗）。