手术的抗生素预防用药

观点综述：
手术的抗生素预防用药
首先，我们必须肯定：创口是细菌感染的来源，清洁手术的术后感染源来自于我们的操作，包括切口与其生理、治疗环境的处理不当，属于技术失误范畴。

1、创口分类：
1960年——1964年美国国家科学季员会在进行关于外科手术创口阶段性研究与感染风险评估后，制定了一个广泛应用的外科创口分类标准：

清洁
标准：
⑴无急性炎症、或者炎症未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；
⑵未违反无菌操作；
⑶创口一期愈合
感染率：＜5

清洁——污染
标准：
⑴选择性的、可控制的消化道、呼吸道、泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；
⑵清洁伤口，且为无菌操作
感染率：＜10

污染
标准：
⑴贯通伤（＜4小时）
⑵发生过较大技术失误
⑶较多液体从消化道溢出
⑷急性、非感染性炎症
感染率：15—20

脏的
标准：
⑴贯通伤（＞4小时）
⑵化脓或者脓肿
⑶内臟手术前穿孔
感染率：30—40

2、使用抗生素的决定
选择预防性使用抗生素的目的，是让药物直接作用于可能产生感染的微生物，减少细菌数量至引起感染的水平。一般主张不应用二、三代头孢类特别是新药作为预防用药，而选用有效并能潜在改变微生物、可增加其耐药性的一代头孢类药品和老药（因为不是长期用药和治疗性用药）；

3、抗生素应用时间
⑴细菌会随着外科手术的开始进入组织，一直持续到创口被封闭。在细菌污染的3个小时后使用抗生素对降低创口污染是无效的。动物伤口在2—3个小时内，抗生素的预防作用是决定性的、有效的。所以，预防性抗生素应当在手术操作、在麻醉诱导之前应用。统计数据表明，术前2小时之前和术后任何时间给药，则感染率显著增加。

⑵手术时间越长，术后发生感染的可能性越大。预防用药往往选择的是一些半衰期比较短的药物（因为很快能够达到抑菌峰值。如头孢唑啉：1．8个小时，头孢西丁钠：0．8个小时）当手术超过3个小时时，应当在3~8小时之间的术中再给一次药，或者选用半衰期比较长的药物。
心胸外科手术预防用药，经常是术后持续48小时；超过48小时的抗生素预防用药是无益的而不被鼓励。

⑶围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。

4、用药常规
⑴通常，外科预防性用药不推荐口服用药，因为在麻痹的肠道口服

制剂吸收很差。但是，作为胃肠道清洁剂（例如，结肠内细菌浓度为每立方毫米达十的十三次方个之多，有相对高的感染风险），口服可以造成肠内药物的高浓度，对于结肠直肠及胃手术会起到事倍功半效果。可以在术前一天用药。

肠道细菌分布很广泛，有厌氧菌、需氧菌。选择用药标准：
第一不容易吸收；
第二对厌氧菌、需氧菌有杀灭作用。结肠直肠推荐口服难吸收的硫酸新霉素（针对革兰氏阴性需氧菌）与红霉素（针对革兰氏阳性菌），这是种基础良好的组合；可以替代这两种药的配伍口服的，有甲硝唑（针对厌氧菌）+红霉素、卡那霉素（同新霉素）+红霉素。

值得注意的是，如果用聚乙烯乙二醇-电解质灌洗肠道，目的是净化肠道，尽可能减少肠道细菌数量。

⑵在阴道子宫切除、胃十二指肠、胆道和清洁手术包括心臟、血管手术预防感染文献统计中，第二代、第三代头孢菌素并不比第一代更好。但在结肠直肠手术中，用第一代头孢菌素是失败的，因为它抗厌氧菌能力比较弱（但通常手术中，容易引起感染的病原体是金黄色葡萄球菌，头孢唑啉和万古霉素有良好的杀菌活性）。

头孢唑啉抗菌谱较为广泛，是适合大多数手术预防用药的第一线药物。但必须注意：它与氨基糖甙类和其它许多药物不能配伍，同时，在PH8．5 以上容易水解，PH4．5以下时容易沉淀；Faro和他的同事证明，单次的2克用药，效果优于3次1克给药。其他人也注意到相似结果，单次剂量足以预防一般伤口感染，不再用额外的第三次。

头孢西丁钠具抗厌氧菌作用，同样也具有抗厌氧菌作用的头孢替坦因其可增加出血倾向在预防选用中，请引起大家注意。

⑶在一个早期研究中发现，外科预防用药后可以把术后抗生素的应用从4．9天降到2．9天。

5、预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，是感染控制的关键。

细菌（内源性，外源性）污染，早期容易清除

在监护室里，由于难治疗的院内获得性感染，例如万古霉素耐药的肠球菌和不动杆菌的感染，使得包括洗手在内保持高水平的感染控制措施尤其重要。

查到只有多粘菌素B和舒巴坦敏感的鲍曼不动杆菌感染的临床和分子流行病学资料显示，在一处鲍曼不动杆菌爆发的监护室，采取的措施就是加强感染控制，并使用多粘菌素B溶液对所有开放伤口进行冲洗以用来消院感染与定植（定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除）。

（以上内容来自于由首都医科大学组织的专家

翻译委员会翻译的加州大学和华盛顿大学临床药学教材）

6、据第二届全国药物性损害与安全用药学术会议报道：2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，曾对全国6个行政区118所三级综合医院围手术期预防用药情况进行了调研，结果发现了许多问题。

问题之一：适应症掌握不严，预防性药物使用率过高。在调研的3557例手术中，有3485例预防性使用了抗生素，占98%。手术切口分为四类：Ⅰ类（清洁）切口，Ⅱ类（清洁-污染）切口，Ⅲ类（污染）切口，Ⅳ类（污秽-感染）切口。专家认为，并非所有手术都需要抗生素预防，属“清洁手术”的，手术野无污染，通常不需预防用抗生素。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。

问题之二：抗菌药物选择不合理。选择头孢一代做为围手术期预防用药的病例仅占15.9%，大多使用了第二、三代头孢菌素，喹诺酮类，头孢菌素-酶抑制剂，硝基咪唑类等。一般情况下，一代头孢菌素应是预防用药的首选，在某些易感染或危险的手术中才考虑使用第二代头孢菌素，比如泌尿外科手术，胃十二指肠手术，神经外科手术等。

问题之三：联合用药过多。有56.6%的手术选择了联合用药，主要是与抗厌氧菌的甲硝唑联用，其中许多是无指证联合用药。《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定了抗菌药物联合应用的五大指证，而在单一药物能有效治疗的感染，不需联合用药。抗厌氧菌的药物只有在涉及口腔、下消化道、阴道等的手术时才需要使用。但实际临床中，许多医生采用的却是多用药多保险、大包围、立体式“狂轰滥炸”的用药方针，笔者在近期还见到不但将联合用药用到了3种以上，甚至使用了头孢三代抗菌药物和三代硝基咪唑类抗菌药物的病例。

问题之四：用药时机不恰当。调查表明：只有30.4%的病例在术前2小时以内开始给药；52.2%的病例术前不用药，术后才开始使用；17.4%的病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天。正确的预防用药时机一般应在手术开始前30分钟～2小时开始给药，过早给药无益。笔者也在近日了解的外科手术病例中，发现手术日前一天给药的现象很普遍。

问题之五：用药时间过长。在调查的3557例手术中，预防用药平均总天数为：Ⅰ类切口手术为7.4天；Ⅱ类切口手术为7.6天；Ⅲ类切口手术为10.5天；术后平均用药天数分别为2.7天、5.8天、8.1天。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过

程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况才可延长至48小时。用药天数过多并不能提高预防效果。