5-羟色胺综合征诊疗步骤

分类
5-羟色胺中毒的严重程度
根据所需医疗干预，可将 5-羟色胺毒性反应划分为 3 种严重程度。 轻度毒性
• 5-羟色胺能特征可能与患者有关，也可能无关。 此类特征包括反射亢进 （在服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 [SSRI] 的患者中普遍存在）、 可诱发的阵挛、震颤、肌阵挛性抽搐和发汗，有时还会出现更多非特异 性症状，例如头痛或出汗。
单胺氧化酶抑制剂 • 苯乙肼，反苯环丙胺（不可逆） • 吗氯贝胺 • 利奈唑胺 • 亚甲基蓝（亚甲蓝）
5-羟色胺释放药物 • 芬氟拉明 • 苯丙胺，甲基苯丙胺，哌甲酯，苯丁胺 • 合成兴奋剂 - 摇头丸，“浴盐”（卡西酮，苯乙胺）
其他 •锂 • 色氨酸 • 丁螺环酮 • 拉莫三嗪
诊断步骤
5-羟色胺中毒的诊断主要基于临床表现，很少需要诊断检测。 中毒时常出现临 床三联征（神经肌肉兴奋、自主神经反应和精神状态改变），同时有 5-羟色胺 能药物暴露史。确定 5-羟色胺的中毒程度（轻度、中度或重度）非常重要，因 为这能指导治疗。5-羟色胺中毒已有若干临床诊断标准，但目前推荐使用的是 Hunter 5-羟色胺毒性标准 (HSTC)。
体格检查
应进行自主性症状和精神状态的一般性检查，以及神经系统专科检查。在初步 检查时，患者可能出现烦躁不安，焦虑或意识混乱。 自主症状包括心动过速、发汗、脸红、瞳孔放大和高热。 心动过速属于非特异 性症状，多见于中度 5-羟色胺中毒，是患者病情改善或恶化的合理监测指标。 血压不是 5-羟色胺中毒的诊断要素，多数情况下血压通常正常或有轻度升高。 发汗和脸红属于非特异性症状，但在所有程度的 5-羟色胺中毒中均可出现。 可能出现瞳孔放大，但此症状在其他中毒症候群（抗胆碱能综合征）的诊断 中，更具诊断意义。体温可能会轻度升高（即＞38°C [＞100.4°F]），但此 症状无诊断意义，本身也无临床意义。高热（体温＞38.5°C [＞101.3°F] 或 快速上升）是重度中毒的诊断特征，出现时必须进行紧急治疗。没有出现神经 肌肉特征时，应考虑高热的其他病因。 神经肌肉兴奋的症状包括阵挛、反射亢进、震颤、肌阵挛和张力过高/强直。 阵挛是 5-羟色胺中毒时唯一最常见的诊断性特征。 其严重程度的范围为从诱 发性阵挛（> 3 次）到自发性阵挛，足踝处最易诱发。 上肢和下肢其他肌群也 能发生阵挛，但通常不易诱发。 在更严重情况下，阵挛将持续发生或转为自发 性阵挛，可能难以与张力过高区分。 眼肌阵挛是一个诊断性特征，该症状在其 他临床疾病中很少见。 其临床表现为眼睛快速、均匀地移动，患者眼睛跟随手 指迅速移动到中线时，最易引发眼肌阵挛。 应与眼球震颤加以区分，后者包括 快速和慢速移动。 反射亢进几乎普遍存在于 5-羟色胺中毒和大多数服用 5-羟 色胺能药物进行治疗的患者中。 通常，下肢症状更明显。 重度中毒情况下， 持续自发阵挛最可能导致张力过高。 通常与高热同时发生，应视为需要立即治 疗的重度中毒的诊断性症状。 中度 5-羟色胺中毒时，患者容易受惊吓（例如突然出现声音或环境突然变 化），但检查时不应引发此症状。
病因学
任何增加中枢神经系统 (CNS) 突触内 5-羟色胺浓度的药物均可能导致发 生 5-羟色胺中毒。此类药物包括治疗目的是增加 CNS 5-羟色胺水平的药物 （例如抗抑郁药），以及意外发生中毒的药物（例如阿片类镇痛药）。与 5-羟 色胺中毒相关的药物如下。由于新药不断进入市场，所以此列表并不详尽。 5-羟色胺再于临床表现，很少需要诊断性检查，除非考虑其他 鉴别诊断（例如，如果不知用药史或用药类型，应进行尿毒物学筛查；行 FBC 检查以排除感染；检测出现阵挛患者的肌酸激酶水平）。对于疑似 5-羟色胺中 毒的患者，可进行心电图检查，以排除其他病因。心电图可能显示心动过速。
Hunter 5-羟色胺毒性标准 (HSTC)
• 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) ，例如氟西汀，氟伏沙明，帕罗 西汀，西酞普兰，舍曲林或艾司西酞普兰
• 5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI)，例如文拉法辛，去甲 文拉法辛或度洛西汀
• 其他抗抑郁药（例如氯米帕明，丙咪嗪） • 阿片类镇痛药（例如哌替啶，曲马多，芬太尼和右美沙芬） • 圣约翰草 单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) • 苯乙肼，反苯环丙胺（不可逆） • 吗氯贝胺 • 利奈唑胺 • 亚甲基蓝（亚甲蓝） 5-羟色胺释放药物 • 芬氟拉明 • 苯丙胺，甲基苯丙胺，哌甲酯，苯丁胺 • 合成兴奋剂 - 摇头丸，“浴盐”（卡西酮，苯乙胺） 其他
• 这些患者不符合 Hunter 5-羟色胺毒性标准 (HSTC)。 中度毒性
• 患者出现明显的烦躁不安，需要治疗，但没有生命危险。 • 临床表现为焦虑和激越。 心动过速也很常见。 • 患者符合 HSTC，但未出现高热（体温 ＞ 38.5℃ [＞ 101.3°F] 或快
速上升）和张力过高。 重度毒性
5-羟色胺毒性分类
根据所需医疗干预，可将 5-羟色胺毒性反应划分为 3 种严重程度。 轻度毒性
• 5-羟色胺能特征可能与患者有关，也可能无关。 此类特征包括反射亢进 （在服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂的患者中普遍存在）、可诱发的 阵挛、震颤、肌阵挛性抽搐和发汗，有时还会出现更多非特异性症状， 例如头痛或出汗。
其他诊断因素
常见
焦虑
• 中度 5-羟色胺中毒症状。 虽然为非特异性症状，但在其他症状同时存在时， 常是最困扰患者的症状之一。
激越
• 中度 5-羟色胺中毒症状。 虽然为非特异性症状，但在其他症状同时存在时， 常是最困扰患者的症状之一。
意识模糊
• 重度 5-羟色胺中毒症状。 虽然为非特异性症状，但在其他症状同时存在时， 常是最困扰患者的症状之一。
病理生理学
目前尚不了解人体中 5-羟色胺毒性的病理生理学，许多早期文献混淆了人 体临床表现和动物独立行为综合征。但是，毫无疑问的是其病理生理与 CNS 突 触内 5-羟色胺增加和脑部特异性 5-羟色胺 (5-HT) 受体亚型中高浓度的 5-羟 色胺作用有关。动物研究支持这一结论，至少在危及生命的 5-羟色胺中毒（包 括高热）中，以上 5-HT2A 受体亚型是最重要的。 在动物中，5-HT2A 受体拮 抗剂能防止以上不良反应。 尚不明确神经肌肉反应（包括语调增高、阵挛和反射亢进）的病理生理学，并 且可能涉及多种受体类型，包括 5-HT2A 和 5-HT1A 受体。
阵挛
• 5-羟色胺中毒最常见的诊断性特征。其严重程度的范围为从诱发性阵挛 （＞ 3 次）到自发性阵挛，足踝处最易诱发。
• 在更严重情况下，阵挛将持续发生或转为自发性阵挛，可能难以与张力 过高区分。
• 眼肌阵挛表现为眼睛快速、均匀地移动，患者眼睛跟随手指迅速移动到 中线时，最易引发眼肌阵挛。
反射亢进
• 几乎普遍存在于所有 5-羟色胺中毒病例。 通常，下肢症状更明显。
存在 5-羟色胺能药物时，如果出现以下症状，说明可能存在 5-羟色胺中毒： • 自发性阵挛，或者 • 诱发性阵挛和激越或发汗，或者 • 眼肌阵挛和激越或发汗，或者 • 震颤和反射亢进，或者 • 张力过高、发热（体温 ＞ 38℃ [＞ 100.4°F]）、眼肌阵挛或诱发性 阵挛。
病史和体格检查
关键诊断因素
•锂 • 色氨酸 • 丁螺环酮 • 拉莫三嗪 还有大量其他药物可能导致 5-羟色胺中毒，包括某些抗精神病药物（即那些含 5-HT2A 受体拮抗剂活性的药物）、曲普坦类药物（5-HT1 激动剂），和其他抗 抑郁药（例如米氮平）。但没有足够证据表明这些药物是致中毒药物。 可以通过许多机制增加突触内的 5-羟色胺，包括 5-羟色胺的生成增加、5-羟 色胺释放和 5-羟色胺再摄取抑制，以及 5-羟色胺代谢的降低（例如单胺氧化 酶抑制）。 重度 5-羟色胺中毒几乎始终与使用两种通过不同机制起效的 5-羟色胺能药物 相关。最常见和最经典的药物联用方案是 SSRI + MAOI。
常见
存在的危险因素
主要的危险因素是暴露于 5-羟色胺能药物。 查明患者是否已暴露于 5-羟 色胺能药物或毒素是诊断必不可少的一部分。 药物包括 5-羟色胺再摄取抑 制剂（例如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂，其他抗抑郁药，阿片类镇痛 剂），单胺氧化酶抑制剂， 5-羟色胺释放药物（例如安非他命），锂和色 氨酸。 如果不存在药物暴露，应排除 5-羟色胺中毒的可能性。
5-羟色胺综合征诊疗步骤
流行病学
5-羟色胺毒性的最温和形式可能比较常见，但往往没有报道。此外，由于 Sternbach 标准（一套多年来用于定义 5-羟色胺中毒程度的标准）本身具有模 糊性，可能会导致许多其他疾病被误诊为 5-羟色胺中毒，尽管该标准的第二部 分要求排除其他病因。 目前，关于 5-羟色胺中毒发生率的数据非常有限。2002 年毒物暴露监控系统 （Toxic Exposure Surveillance System，TESS）的数据显示，有 46,244 例 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin-reuptake inhibitor， SSRI）暴露，其中 30,027 例是在医疗卫生机构接受治疗的患者，93 例死亡 （致死率为 0.3%）。2017 年数据显示毒性暴露人数有所减少，据报道， 24,819 例暴露于 SSRI，4703 例暴露于 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor，SNRI）。在 SSRI 组中， 15,207 例暴露为在医疗机构接受治疗的患者，共 5 例死亡（致死率为 0.03%）。在 SNRI 组中，2691 例为在医疗卫生机构接受治疗的患者，共 4 例 死亡（致死率为 0.14%）。 澳大利亚对故意服毒的研究发现，SSRI 过量不良反应发生频率约为 15%，重度 5-羟色胺中毒的发生数量在减少。
• 可视为医疗急症，如不及时治疗，会发展为多器官衰竭。 几乎始终与通 过不同药理学作用机制发挥药效的 5-羟色胺能药物联用有关。
• 患者符合 HSTC，并存在高热和张力过高症状。